肖德俊，葉萍，劉玉蘭，辛小琴，肖作淼，陳先春，陳昌坤

（江西贛州市人民醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.血液科，贛州 341000）

慢性髓系白血?。–ML）屬于骨髓增殖性疾病，伴有BCR/ABL融合基因，根據(jù)其自然病程可以分為慢性期，加速器和急變期。CML發(fā)病率約為十萬(wàn)分之一，酪氨酸酶抑制劑（TKI）時(shí)代，約70%的患者在五年內(nèi)會(huì)發(fā)生急性變，預(yù)后較差。我院診斷的慢性髓系白血病急性變的類型有急性髓系白血病，急性淋巴細(xì)胞白血病以及急性混合細(xì)胞白血病?，F(xiàn)將不同急性變類型的構(gòu)成比，實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)（形態(tài)學(xué)，免疫學(xué)，分子生物學(xué)及遺傳學(xué)）和預(yù)后總結(jié)如下，為臨床治療提供相關(guān)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年7月至2017年5月我院確診的慢性髓系白血病急性變患者28例，見(jiàn)表1。

表1 慢性髓系白血病急性變病例資料

1.2 參考標(biāo)準(zhǔn) 《2016版WHO造血及淋巴組織腫瘤分類》，第4版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和Kaplan-Meier生存分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CML不同類型急性變構(gòu)成比 見(jiàn)圖1。

圖1 CML急性變類型構(gòu)成情況

2.2 CML急性變實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn) 慢性髓系白血病急性變AML急性變組中的嗜堿性粒細(xì)胞高于NAML急性變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2；CD34在兩組中的表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3；AML急性變組中的BCR/ABL的類型主要是P210，NAML主要為P190，兩組基因類型的構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表4，NAML中有一例出現(xiàn)了新的F358I/V/C突變；在基因的拷貝數(shù)方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5；一例MPAL染色體核型出現(xiàn)了新的-7異常。一例AML-M7出現(xiàn)新的del(12)(p11.2)異常。

表2 嗜堿性粒細(xì)胞在AML與NAML中的表達(dá)

表3 CD34在AML和NAML中的表達(dá)

表4 BCR/ABL類型在AML和NAML中的表達(dá)

表5 BCR/ABL拷貝數(shù)在AML和NAML中的表達(dá)

2.3 CML急性變不同類型的預(yù)后分析 慢性髓系白血病AML急性變患者3年生存率低于NAML，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。AML急性變中AMLM7生存時(shí)間最短，為0.5年，在NAML急性變中兩例MPAL生存時(shí)間分別為1.3年和1.2年。見(jiàn)表6，圖2。

表6 慢性髓系白血病急性變AML與NAML預(yù)后分析結(jié)果

圖2 慢性髓系白血病急性變AML與NAML生存曲線

3 討論

慢性髓系白血病(CML)屬于骨髓增殖性疾病的一種，根據(jù)其病程分為慢性期（CP），加速期（AP）和急變期(BP)。文獻(xiàn)報(bào)道CML急變以AML最為常見(jiàn)[1]。本組急變病例中AML-M2占比71%，AMLM7占比4%，ALL占比為18%，MPAL占比為7%，以AML最常見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

CML的一個(gè)形態(tài)學(xué)特征是骨髓及外周血中嗜堿性粒細(xì)胞易見(jiàn)[2-3]，外周血嗜堿性粒細(xì)胞比例＞20%為急性變的一條標(biāo)準(zhǔn)[3]，骨髓中嗜堿性粒細(xì)胞的比例與CML急性變存在聯(lián)系[4]，本組急變病例AML急性變組嗜堿性粒細(xì)胞比例均值為6.29%，高于NAML急性變組2.71%的比例，與文獻(xiàn)報(bào)道的慢粒急淋變嗜堿比例低一致[5]，可能的原因?yàn)槭葔A性粒細(xì)胞作為髓系來(lái)源細(xì)胞，CML急變?yōu)镹AML，由于腫瘤細(xì)胞系別發(fā)生了轉(zhuǎn)換，嗜堿性粒細(xì)胞比例會(huì)下降。CD34是干細(xì)胞早期的表面標(biāo)志，與急性白血病的預(yù)后相關(guān)[6-7]，在本組急性變病例中，AML急性變組與NAML急性變組的CD34表達(dá)無(wú)差異，兩組病人的預(yù)后也未發(fā)現(xiàn)差異。

慢性髓系白血病(CML)伴有典型的BCR/ABL融合基因[8]，其中以BCR/ABLP210型為主，P190型少見(jiàn)[9]，P230型罕見(jiàn)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)NAML急變組與AML急性變組BCR/ABL融合基因類型存在差異，AML急 性 變 組 以BCR/ABLP210為 主，NAML急性變組以BCR/ABLP190為主，推測(cè)BCR/ABL融合基因類型與急性變的系別轉(zhuǎn)換可能存在一定的聯(lián)系，因本研究樣本量偏少，后期需積累更多樣本分析其相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)BCR/ABL融合基因定量檢測(cè)與疾病預(yù)后存在相關(guān)聯(lián)系[11]。本組病例中AML急性變組與NAML急性變組的BCR/ABL融合基因拷貝數(shù)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組病人的預(yù)后也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。CML常伴有Ph染色體陽(yáng)性，在急變患者會(huì)發(fā)生染色體演變，文獻(xiàn)報(bào)道演變率為66.7%[13-14]，本組急性變病例染色體演變率為7.1%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，其中有一例出現(xiàn)新的F358I/V/C突變。

髓系腫瘤和淋系腫瘤治療方案不同，本研究將CML急性變分為AML急性變組和NAML急性變組。分析兩組的預(yù)后和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)CML急變后的預(yù)后很差，生存期僅3~6個(gè)月，本組急變病例中位生存時(shí)間為2.1年，生存時(shí)間最長(zhǎng)的為AML急性變組，但其中的AML-M7急變患者生存期時(shí)間最短為6個(gè)月。慢粒急性變會(huì)發(fā)生腫瘤細(xì)胞系別轉(zhuǎn)換，出現(xiàn)新的核型和突變，對(duì)酪氨酸酶抑制劑治療不敏感，總結(jié)CML急性變類型及其相關(guān)實(shí)驗(yàn)室特征對(duì)臨床治療具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。