申利敏 馬用江 常衛(wèi)華 王自啟 李建軍 李靜宇 王雪帆

河南省鶴壁市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，鶴壁市 458030

消化性潰瘍是在各種致病原因作用下，黏膜發(fā)生炎癥和壞死性病變深至黏膜肌層所造成的潰瘍，常發(fā)生于胃、十二指腸部位。消化性潰瘍出血是消化系統(tǒng)疾病急癥之一，是消化性潰瘍最為常見的并發(fā)癥之一[1]。消化性潰瘍出血是潰瘍邊緣和基底部血管破損造成的，主要發(fā)病原因是消化道自身炎癥、血管病變、機(jī)械性損傷、腫瘤，也可為相鄰器官病變和全身疾病累及消化道所導(dǎo)致[2]。目前臨床上治療消化性潰瘍出血常用方式為藥物治療：艾司奧美拉唑鈉在胃酸性環(huán)境下轉(zhuǎn)變成次黃酰胺，使質(zhì)子泵失去活性，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)胃黏膜作用，但單獨(dú)使用起效較慢；奧曲肽是一種天然生長抑素的衍生物，可通過減少胃酸和胃泌素分泌，保護(hù)胃黏膜，收縮血管，減少內(nèi)臟血流量，促進(jìn)止血[3]。本研究觀察艾司奧美拉唑鈉聯(lián)合奧曲肽治療消化性潰瘍出血患者的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2020年9月我科收治的103例消化性潰瘍出血患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合消化性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并伴有出血癥狀，上消化道出血量<100 mL，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能障礙者，伴有幽門梗阻、穿孔、大出血等并發(fā)癥者，近期接受過潰瘍治療者，對本研究使用藥物過敏者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組(51例)和觀察組(52例)。對照組患者中男性 30例、女性21例，年齡45～71(58.02±6.17)歲，平均消化性潰瘍出血時間(2.10±0.69)d。觀察組患者中男性29例、女性23例，年齡46～72(59.01±6.23)歲，平均消化性潰瘍出血時間(2.03±0.54)d。兩組患者的性別、年齡、消化性潰瘍出血時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予艾司奧美拉唑鈉(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號：180714122，國藥準(zhǔn)字H20163103)治療，艾司奧美拉唑鈉40 mg+0.9%氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，2次/d。

1.2.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上給予奧曲肽注射液(國藥一心制藥有限公司，生產(chǎn)批號：171001，國藥準(zhǔn)字H20041559)治療，奧曲肽0.1 mg與0.9%氯化鈉溶液50 mL混勻，以25 μg/h的速度持續(xù)靜脈滴注。兩組患者均持續(xù)治療5 d。治療5 d后對兩組患者隨訪1周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 根據(jù)臨床癥狀、體征改善程度評估兩組療效[5]。顯效為治療1～3 d時患者臨床癥狀和生命體征均恢復(fù)正常，胃鏡檢查消化道出血停止，糞便隱血試驗(yàn)陰性；有效為治療3～5 d時患者臨床癥狀和生命體征均有顯著改善，胃鏡檢查消化道出血停止，糞便隱血試驗(yàn)呈陰性；無效為治療5 d后患者臨床癥狀和生命體征均無改善，胃鏡檢查消化道仍有出血現(xiàn)象。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 臨床指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者消化性潰瘍出血止血時間(胃鏡檢查消化道出血停止，糞便隱血試驗(yàn)陰性)、血壓穩(wěn)定時間(血壓穩(wěn)定范圍：收縮壓90～130 mmHg，舒張壓60～85 mmHg)和腹痛緩解時間[采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]評估，記錄患者VAS分?jǐn)?shù)≤3分所需時間]。

1.3.3 凝血功能指標(biāo) 分別于治療前、治療5 d后，抽取兩組患者空腹靜脈血2 mL置于凝血管內(nèi)，3 500 r/min離心10 min，取上層血清。應(yīng)用貝克曼ACL7000全自動凝血分析儀檢測血清凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原水平，應(yīng)用膠乳免疫比濁法檢測血清D-二聚體水平。分別于治療前、治療5 d后，抽取兩組患者空腹靜脈血2mL應(yīng)用邁瑞Mindray BC-1600型全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行外周血血小板計(jì)數(shù)。

1.3.4 生長因子水平 分別于治療前、治療5 d后，抽取兩組患者靜脈血5 mL置于促凝管內(nèi)，3 500 r/min離心10 min，取上層血清。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清表皮生長因子、前列腺素水平。

1.3.5 不良反應(yīng)與再出血情況 觀察并記錄兩組患者治療期間發(fā)生頭暈、腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)和隨訪1周期間再出血[5]的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 觀察組患者的治療總有效率(94.23%)高于對照組(72.55%)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較 [n(%)]

2.2 兩組患者臨床癥狀、體征改善情況的比較 排除治療5 d后兩組患者中治療無效的患者，觀察組患者(49例)消化性潰瘍出血止血時間為(1.79±0.58)d，對照組患者(37例)消化性潰瘍出血止血時間為(3.05±1.14)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t′=6.149，P<0.05)。

入組時觀察組患者血壓不穩(wěn)定者48例，對照組49例。治療 5 d時，觀察組患者(48例)血壓穩(wěn)定時間為(8.12±1.03)h，對照組患者(49例)血壓穩(wěn)定時間為(15.44±2.29)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t′=20.371，P<0.05)。

觀察組患者(52例)腹痛緩解時間為(1.82±0.52)h，對照組患者(51例)腹痛緩解時間為(3.15±0.59)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.143，P<0.001)。

2.3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)的比較 治療5 d后，觀察組患者的血清凝血酶原時間、APTT均短于對照組，血清纖維蛋白原、D-二聚體水平均低于對照組，外周血血小板計(jì)數(shù)高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)的比較 (x±s)

續(xù)表2

續(xù)表2

2.4 兩組患者治療前后血清表皮生長因子、前列腺素水平的比較 治療5 d后，觀察組患者的血清表皮生長因子、前列腺素水平均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清表皮生長因子、前列腺素水平的比較 (x±s，μg/L)

2.5 兩組患者不良反應(yīng)和再出血發(fā)生率的比較 治療期間，觀察組患者發(fā)生頭暈3例、腹脹2例、嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.46%；對照組患者發(fā)生頭暈2例、腹脹1例、嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.80%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.335，P=0.563)。

隨訪1周中(排除治療無效的患者)，觀察組患者(49例)再出血2例，發(fā)生率為4.08%；對照組患者(37例)再出血9例，發(fā)生率為24.32%。兩組患者再出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.036，P=0.014)。

3 討 論

消化性潰瘍是目前臨床上最為常見的疾病之一，其主要是胃蛋白酶或胃酸對自身黏膜消化而造成的黏膜損傷，為機(jī)體防御因素和損傷因素失衡所導(dǎo)致，其中損傷因素包含幽門螺桿菌感染、胃蛋白酶作用、應(yīng)激等，防御因素包含黏膜屏障、胃黏液、表皮生長因子、前列腺素等，如防御因素作用降低，損傷因素作用則會增強(qiáng)，使?jié)兂潭燃又亍⒒籽芷屏?，進(jìn)而造成出血[7]。消化性潰瘍出血是由消化性潰瘍發(fā)展而來，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、發(fā)熱，如出血量較大會造成急性周圍循環(huán)系統(tǒng)衰竭，出現(xiàn)視力模糊、心悸、尿少、精神萎靡，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、昏迷等癥狀，甚至危及生命[8]。因此，治療消化性潰瘍出血的主要目標(biāo)為止血，為消化道營造無酸環(huán)境，降低胃蛋白酶活性，提高血小板凝血功能[9]。

艾司奧美拉唑鈉是一種質(zhì)子泵抑制劑，是奧美拉唑鈉的S旋光異構(gòu)體，其可在高胃酸環(huán)境下轉(zhuǎn)換成為具有活性的次磺酰胺，與質(zhì)子泵發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)合，使其失去活性[10]；艾司奧美拉唑鈉通過抑制胃黏膜壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶，可阻斷胃酸分泌，調(diào)節(jié)胃內(nèi)H+濃度，使pH值升高，降低胃蛋白酶活性，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊生成，防止血液凝塊溶解和消化，進(jìn)而起到止血作用[11]。奧曲肽是一種人工合成的生長抑素衍生物，可抑制血管活性腸肽、胰高血糖素等血管擴(kuò)張物質(zhì)的合成和分泌，收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流量，促進(jìn)止血；同時可抑制胃蛋白酶和胃酸分泌，促進(jìn)血小板凝聚，改善患者凝血功能，加快潰瘍創(chuàng)口愈合[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率、消化性潰瘍出血止血時間、血壓穩(wěn)定時間、腹痛緩解時間，治療5 d后血清凝血酶原時間、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體水平，外周血血小板計(jì)數(shù)，血清表皮生長因子、前列腺素水平等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，隨訪1周中再出血發(fā)生率低于對照組。這提示艾司奧美拉唑鈉聯(lián)合奧曲肽治療消化性潰瘍出血，可有效地改善患者臨床癥狀、體征，恢復(fù)凝血功能，提高血清表皮生長因子、前列腺素水平，降低再出血風(fēng)險。這與盤車蓮等[13]的研究結(jié)果相似。消化性潰瘍出血患者常表現(xiàn)為胃黏膜厚度薄，腺體擴(kuò)張較為顯著，纖維組織增多，胃黏膜對損傷因素的防御能力因此降低。奧曲肽和艾司奧美拉唑鈉共同作用，可有效地抑制胃酸分泌和胃蛋白酶活性，緩解胃酸對潰瘍創(chuàng)面的刺激，促進(jìn)胃底黏膜組織修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。奧曲肽可發(fā)揮類似內(nèi)源性生長抑素的作用，通過收縮血管減少內(nèi)臟血流量，降低門靜脈壓力；同時可以增強(qiáng)血管對血管因子的反應(yīng)性，促進(jìn)血小板凝集，改善凝血功能，進(jìn)而降低再出血風(fēng)險[14]。表皮生長因子在胃潰瘍愈合的過程中，其含量會明顯升高，促使?jié)儾课坏谋砥ぜ?xì)胞分化、增殖，促進(jìn)胃腸黏膜修復(fù)，加速潰瘍的愈合[15]。前列腺素為胃黏膜保護(hù)因子，可提高胃黏膜細(xì)胞再生能力，促進(jìn)基底細(xì)胞移向表面，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，在潰瘍愈合過程中發(fā)揮重要作用[16]。艾司奧美拉唑鈉聯(lián)合奧曲肽治療可提高消化性潰瘍出血患者血清表皮生長因子、前列腺素水平，促進(jìn)其胃潰瘍愈合。本研究結(jié)果顯示，治療期間兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示艾司奧美拉唑鈉聯(lián)合奧曲肽治療消化性潰瘍出血患者的安全性較好。

本研究還存在不足，例如樣本量較少，研究時間相對較短，沒有觀察聯(lián)合治療的長期效果等，因此該方案治療消化性潰瘍出血的安全性和有效性仍需要開展更大樣本量的多中心臨床研究加以證實(shí)。

綜上所述，艾司奧美拉唑鈉聯(lián)合奧曲肽治療消化性潰瘍出血患者的效果顯著，可增強(qiáng)患者凝血功能，降低再出血風(fēng)險，改善血清表皮生長因子、前列腺素水平，安全性較高。