吳雪芹 王玉慧 周俊霞

河南省洛陽市中心醫(yī)院(1 神經(jīng)內(nèi)科，2 手術(shù)室，3 感染科)，洛陽市 471000

阿爾茨海默病是以記憶障礙、失語、失用、失認、執(zhí)行功能障礙、視覺空間技能損傷、人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為臨床特征的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其發(fā)病率隨年齡增長而升高。進食困難是老年阿爾茨海默病患者的常見癥狀，可發(fā)生在疾病不同進展階段[1]。阿爾茨海默病吞咽困難患者無法正常進食，飲食規(guī)律突然變化易導(dǎo)致腸道菌群平衡被破壞；同時，長期無法正常進食可嚴重影響患者的營養(yǎng)物質(zhì)攝入，而患者營養(yǎng)狀態(tài)低下可造成腸道免疫功能下降，患者易發(fā)生病原菌侵襲導(dǎo)致的腸道菌群紊亂。目前臨床上大多應(yīng)用鼻飼法對老年阿爾茨海默病進食困難患者進行營養(yǎng)支持，此法可在短時間內(nèi)改善患者的營養(yǎng)狀況，但長時間留置鼻飼管極易引起反流、機械損傷等，影響患者治療依從性。間歇經(jīng)口至食管管飼(intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE)，是根據(jù)需要間歇地經(jīng)口途徑放置導(dǎo)管至食管，流質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)通過該導(dǎo)管注入食管內(nèi)，通過自身胃腸消化吸收獲取機體營養(yǎng)。IOE管經(jīng)口插入至食管，進食完成，IOE管即可拔除，從而消除長期留置鼻飼管對患者造成的各種不利影響，提高患者的治療依從性，進而提高患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入量，改善其營養(yǎng)狀態(tài)[2]。IOE在腦卒中后吞咽障礙患者中取得了良好效果。本文探討IOE對老年阿爾茨海默病進食困難患者營養(yǎng)狀況和腸道菌群的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年3月洛陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的123例老年阿爾茨海默病進食困難患者作為研究對象，并用隨機數(shù)字表法將其分為對照組(n=61)和觀察組(n=62)。對照組中男性42例、女性19例，年齡60～78(71.02±5.28)歲，病程1～3(1.98±0.15)年；觀察組中男性40例、女性22例，年齡60～79(72.53±5.12)歲，病程1～3(2.00±0.12)年。納入標準：患者符合阿爾茨海默病診斷標準[3]，洼田飲水實驗結(jié)果顯示具有進食困難癥狀，年齡≥60歲，患者及其家屬對本研究知情并簽訂知情同意書。排除標準：伴有食管癌、食管狹窄、食管梗阻，合并肝腎功能障礙、其他器官器質(zhì)性病變者，具有鼻飼、IOE禁忌證的患者，血管性癡呆、帕金森等疾病造成的進食困難者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均行常規(guī)口服鹽酸多奈哌齊片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050978，規(guī)格：5 mg*7片*1板]治療，并接受經(jīng)顱磁刺激、普通針刺治療和吞咽功能訓(xùn)練等。根據(jù)患者體質(zhì)量計算其每日所需水分和營養(yǎng)熱量。

對照組行鼻飼管營養(yǎng)支持，置管前充分告知患者植入鼻飼管的重要性和必要性，取得患者信任和理解，便于患者配合置管操作。囑患者取半臥位，頭偏向一側(cè)，將鼻飼管的頭端均勻涂抹石蠟油后，順患者的一側(cè)鼻孔緩慢插入?；颊咂鸪鯐霈F(xiàn)不適癥狀，囑患者放松、深呼吸，待鼻飼管到達會厭時，囑患者做吞咽動作，或給患者喝少量溫水，協(xié)助鼻飼管順利進入食管內(nèi)。一旦鼻飼管進入食管后，可適當?shù)卣{(diào)快進入速度，囑患者不停息地做吞咽動作，鼻飼管的刻度到60～65 cm后停止操作，固定鼻飼管防止脫落。鼻飼后使用20 mL溫水對胃管進行沖洗，防止食物殘留于胃管內(nèi)變質(zhì)或發(fā)酵。將胃管末端蓋帽加以固定，采用無菌紗布將其包好，將胃管末端使用安全別針固定在患者枕旁?；颊咴诰S持半臥位60 min后再恢復(fù)至平臥位。指導(dǎo)患者每天進水10～12次，每次間隔2 h左右，每次進水200～300 mL，總量達到2 500 mL左右。

觀察組行IOE，指導(dǎo)患者取坐位，頭部稍后仰，取出口腔內(nèi)容物和義齒。醫(yī)護人員雙手帶上無菌手套，一手托住營養(yǎng)管(營養(yǎng)管為鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所專利產(chǎn)品)，另一手握住營養(yǎng)管前部，囑咐患者張口，從咽部反射較弱的一側(cè)進入，營養(yǎng)管經(jīng)過咽喉部時，告知患者做吞咽動作，吞咽時將營養(yǎng)管插入至食管，插管成功后將營養(yǎng)管固定在患者口角處。流質(zhì)食物通過灌食器注入患者食管，注入完成后采用溫開水沖洗營養(yǎng)管，并反折營養(yǎng)管，拔出營養(yǎng)管。囑患者保持坐位30～60 min后恢復(fù)平臥位，每天進水4～5次，600 mL/次，總量控制在2 500 mL。兩組患者均干預(yù)2個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài) 分別于干預(yù)前和干預(yù)2個月后，抽取兩組患者晨間空腹靜脈血5 mL，采用枸櫞酸鈉抗凝，離心半徑3 cm，3 000 r/min離心10 min，分離血清后，采用全自動血細胞分析儀(廠家：愛來寶醫(yī)療科技有限公司，型號：英諾華HB-7021)檢測血清血紅蛋白水平，采用膠乳免疫比濁法檢測血清白蛋白、總蛋白水平。

1.3.2 人體測量學(xué)指標 分別于干預(yù)前和干預(yù)2個月后，采用體重秤(廠家：鄭州上禾電子科技有限公司，型號：SH-200)測量兩組患者體質(zhì)量后計算其體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，使用測量尺測量肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)、上臂中部肌肉周徑 (arm muscle circumference，AMC)。

1.3.3 腸道菌群指標 分別于干預(yù)前和干預(yù)2個月后，留取患者2 g糞便，將糞便稀釋10倍，分別接種在雙歧桿菌、乳酸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、腸桿菌和腸球菌培養(yǎng)基上，培養(yǎng)基均由青島高科技工業(yè)園海博生物技術(shù)有限公司提供(產(chǎn)品貨號分別為HB8527、HB0385-1、HB8311、HB7001、HB7014-1)，培養(yǎng)48 h，檢測上述細菌數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用例數(shù)和百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組干預(yù)前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)的比較 干預(yù)前，兩組血清血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)2個月后，兩組血清血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平均升高，且觀察組血清血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)的比較 (x±s，g/L)

2.2 兩組干預(yù)前后人體測量學(xué)指標的比較 干預(yù)前，兩組BMI、TSF、AMC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)2個月后，兩組BMI、TSF、AMC均增加，且觀察組BMI、TSF、AMC均大于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后人體測量學(xué)指標的比較 (x±s)

2.3 兩組干預(yù)前后腸道菌群指標的比較 干預(yù)前，兩組雙歧桿菌、乳酸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、腸桿菌、腸球菌數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)2個月后，兩組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量均增加，產(chǎn)氣莢膜梭菌、腸桿菌、腸球菌數(shù)量均減少，且觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量均多于對照組，產(chǎn)氣莢膜梭菌、腸桿菌、腸球菌數(shù)量均少于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后腸道菌群指標的比較 [x±s，lg(CFU/g)]

續(xù)表3

3 討 論

隨著人口老齡化程度的不斷加重，我國阿爾茨海默病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。由于阿爾茨海默病患者本身年齡較大，機體各個器官功能逐漸衰退，生活自理能力減退甚至喪失。有研究指出，71%的阿爾茨海默病患者存在進食困難癥狀[4]。進食困難是多種因素造成的食物從口腔攝入至胃部過程中出現(xiàn)的障礙，使患者難以安全、有效地進食，會造成患者營養(yǎng)不良；營養(yǎng)不良可造成患者機體免疫力下降，增加脫水、誤吸性肺炎、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，嚴重影響阿爾茨海默病患者預(yù)后效果[5]。因此，積極尋求有效、合理的營養(yǎng)支持方案對阿爾茨海默病進食困難患者改善營養(yǎng)狀態(tài)和降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

對阿爾茨海默病進食困難患者實施鼻飼管方案，是一種臨床使用較為廣泛的營養(yǎng)支持方法，具有操作簡單、價格低廉的優(yōu)點：無須進行手術(shù)，在短時間內(nèi)即可給患者飼喂食物，持續(xù)性滴注營養(yǎng)物質(zhì)的鼻飼方案的使用可使營養(yǎng)物質(zhì)直接從腸道內(nèi)吸收，可確保機體內(nèi)正常蛋白物質(zhì)的需求，維持機體正常免疫應(yīng)答，有助于控制感染等不良事件的發(fā)生；同時其無須反復(fù)插管，利于維護胃腸黏膜細胞功能和結(jié)構(gòu)的完整性，加強胃腸道機械和免疫屏障，避免腸道內(nèi)毒素和細菌移位，繼而有助于改善阿爾茨海默病進食困難患者營養(yǎng)狀態(tài)[6]。但有研究指出[7]，持續(xù)性留置鼻飼管會不斷刺激鼻腔，有鼻炎或者鼻中隔彎曲的患者尤為敏感，長期放置會導(dǎo)致鼻和食管狹窄處潰瘍、食管氣管瘺等并發(fā)癥，同時持續(xù)性留置鼻飼管進行營養(yǎng)支持不符合人體生理飲食節(jié)律，長期發(fā)展有可能導(dǎo)致患者腸道內(nèi)菌群平衡紊亂，繼而延緩患者病情恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個月后觀察組血清血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平和BMI、TSF、AMC均高于/大于對照組，提示與鼻飼法相比，IOE可更有效地改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。IOE屬于腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，相較于鼻飼法，其更加符合人體生理節(jié)律，可使患者在短時間內(nèi)攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，減少胃腸功能紊亂現(xiàn)象，提高患者舒適度和日后生活質(zhì)量；采用IOE方案的患者除了進食時間外其他時間均不需插管，而在插管間期患者需進行吞咽動作鍛煉，相關(guān)肌群得以訓(xùn)練，這有助于促進患者咽喉部運動功能恢復(fù)。IOE可滿足患者對營養(yǎng)物質(zhì)代謝和水分的需求，進食后立即將營養(yǎng)管拔除可以減少對患者胃腸黏膜的刺激，有助于患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，繼而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)[8]。

腸道菌群能夠參與糖類和蛋白質(zhì)的代謝，同時還能促進鐵、鎂、鋅等礦物元素的吸收，這些營養(yǎng)物質(zhì)對人類的健康有著重要影響。傳統(tǒng)鼻飼管營養(yǎng)支持雖能夠幫助患者及時攝入營養(yǎng)物質(zhì)，維持患者營養(yǎng)狀態(tài)，避免營養(yǎng)不良導(dǎo)致機體免疫功能下降，但其不符合人體進食的生理特點，易加重腸道菌群紊亂狀態(tài)，而正常進食是影響腸道菌群狀態(tài)的重要因素，導(dǎo)致該方案難以達到預(yù)期干預(yù)效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個月后觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量均多于對照組，產(chǎn)氣莢膜梭菌、腸桿菌、腸球菌數(shù)量均少于對照組，提示IOE可有效地改善患者腸道菌群失調(diào)癥狀。IOE根據(jù)患者病情程度和腸道耐受情況動態(tài)調(diào)整插管時間和長度，該方案更符合人體進食生理特點，能夠?qū)崿F(xiàn)營養(yǎng)物質(zhì)與空腸黏膜的盡早接觸，有助于胃腸細胞的增殖和胃腸蠕動功能的逐漸恢復(fù)，可有效地改善腸道菌群失調(diào)現(xiàn)象。

綜上所述，相較于鼻飼營養(yǎng)法，IOE通過間歇性插管和吞咽動作訓(xùn)練對老年阿爾茨海默病進食困難患者干預(yù)，可有效地改善營養(yǎng)狀態(tài)和腸道菌群狀態(tài)。