徐銘澤，熊 李，邱文俊，匡垓下，張向陽，季云瀚

拇外翻是前足較常見的畸形疾病，涉及韌帶結(jié)構(gòu)以及內(nèi)、外側(cè)足部肌肉的不平衡，對于持續(xù)有癥狀且難以通過分趾墊或矯形器進(jìn)行非手術(shù)治療的患者往往需要手術(shù)治療[1]。跖骨遠(yuǎn)端楔形截骨(Chevron截骨術(shù))具有截骨端穩(wěn)定、術(shù)后患者可立即完全負(fù)重活動、骨性愈合快、可雙側(cè)同期進(jìn)行手術(shù)的優(yōu)點常被用于治療拇外翻[2]。但老年拇外翻患者多合并骨質(zhì)疏松，術(shù)后易發(fā)生固定失敗、骨延遲愈合、拇外翻復(fù)發(fā)和拇內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，故Chevron截骨術(shù)被認(rèn)為不適用于老年患者。Chevron截骨聯(lián)合趾骨近端基底部截骨(Akin截骨術(shù))能彌補(bǔ)單獨(dú)Chevron截骨無法糾正跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)傾斜角(DMAA)的缺陷[3]，臨床治療老年中、重度拇外翻臨床效果良好。本研究回顧性分析我科2015年6月～2018年6月采用Chevron+Akin截骨術(shù)治療的50例老年中、重度拇外翻患者資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組50例(53足)，男6例，女44例，年齡60～82(65.1±4.3)歲。中度32例，重度18例。臨床主要表現(xiàn)為前足拇外翻畸形、拇囊炎。其中42足伴有第2、3跖骨頭下痛性胼胝，因癥狀不顯著，故術(shù)中不對其作特殊處理。雙側(cè)拇外翻患者行雙側(cè)同期手術(shù)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；颊咂脚P位，下肢上充氣止血帶。行拇囊內(nèi)側(cè)梭形L形切口，切開關(guān)節(jié)囊，切除部分增生拇囊，進(jìn)行內(nèi)側(cè)軟組織松解。于第1～2趾蹼間行直切口，切斷內(nèi)收肌腱和部分跖趾關(guān)節(jié)囊，然后進(jìn)行松解。顯露第1跖骨增生骨贅，使用擺鋸去除增生骨贅，再以第1跖骨近端5～8 mm為頂點，行60°左右的倒V形截骨，將跖骨頭向外側(cè)推移5～8 mm，在截骨點近端2 cm處向遠(yuǎn)端打入? 0.4 mm的克氏針臨時固定，擰入1枚? 2.0 mm雙頭空心加壓螺釘固定，并去除多余的骨質(zhì)。為了進(jìn)一步矯正DMAA，可以在推移時對跖骨頭加以旋轉(zhuǎn)。在近節(jié)趾骨基底部5 mm處以遠(yuǎn)行1～3 mm的楔形截骨，形成近節(jié)趾骨外側(cè)青枝骨折并以1枚? 2.0 mm空心加壓螺釘固定骨折端。沖洗術(shù)野，重疊縫合關(guān)節(jié)囊，充分止血后分層關(guān)閉切口。在第1～2趾蹼間放置隔離物并加壓包扎，前足減壓鞋固定。

1.3 術(shù)后處理觀察末梢循環(huán)情況和感覺情況，了解術(shù)中有無損傷鄰近血管或者神經(jīng)。麻醉復(fù)蘇6 h后即開始穿前足減壓鞋下地負(fù)重行走，術(shù)后2周進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)運(yùn)動鍛煉，術(shù)后4周左右允許穿普通鞋拄拐部分負(fù)重行走，6周開始完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。② 術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后8周和末次隨訪分別攝足負(fù)重位X線片，測量拇外翻角(HVA)，第1、2跖間角(IMA)，DMAA。③ 采用疼痛 VAS評分評價足部疼痛情況，采用AOFAS拇趾跖趾-趾間關(guān)節(jié)量表評價功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～40個月。未出現(xiàn)明顯畸形愈合、骨不連、延遲愈合、骨痂形成、內(nèi)固定失效和再骨折等并發(fā)癥。2例發(fā)生術(shù)后切口淺表感染，加強(qiáng)換藥后分別于術(shù)后4、6周愈合。10足第1跖趾關(guān)節(jié)輕度活動受限。術(shù)前42足第2～3跖骨頭下的痛性胼胝，除2足無明顯改善外，其余40足在隨訪中消失，無新的轉(zhuǎn)移病灶或癥狀性胼胝。術(shù)后8周X線片顯示截骨端骨折線模糊不清。術(shù)后即刻、術(shù)后8周、末次隨訪時用Morton法測得術(shù)后第1跖骨縮短分別為2～4(3.0±0.3)、2～4(3.1±0.5)、2～5(3.2±0.4)mm，各時間段比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HVA、IMA、DMAA、AOFAS評分及疼痛VAS評分術(shù)后各時段均較術(shù)前改善明顯(P<0.05)；術(shù)后各時段比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表1。

表1 手術(shù)前后指標(biāo)比較情況

典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，72歲，右足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右足重度拇外翻;B.術(shù)后X線片，顯示拇外翻角得到有效糾正;C.術(shù)后2個月X線片，顯示截骨端愈合好，拇外翻無復(fù)發(fā) 圖2 患者，女，71歲，左足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左足重度拇外翻;B.術(shù)中X線片，顯示拇外翻角得到有效糾正;C.術(shù)后半年X線片，顯示截骨端愈合情況好，拇外翻無復(fù)發(fā) 圖3 患者，女，72歲，左足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左足重度拇外翻;B.術(shù)后X線片，顯示拇外翻角得到有效糾正;C.術(shù)后2個月X線片，顯示截骨端愈合好，拇外翻無復(fù)發(fā) 圖4 患者，女，71歲，左足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左足重度拇外翻;B.術(shù)后X線片，顯示拇外翻角得到有效糾正;C.術(shù)后2個月X線片，顯示截骨端愈合好，拇外翻無復(fù)發(fā) 圖5 患者，女，72歲，左足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左足重度拇外翻;B.術(shù)后X線片，顯示拇外翻角得到有效糾正;C.術(shù)后2個月X線片，顯示截骨端愈合好，拇外翻無復(fù)發(fā) 圖6 患者，女，62歲，右足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右足重度拇外翻;B.術(shù)中X線片，顯示拇外翻角得到有效糾正;C.術(shù)后2個月X線片，顯示截骨端愈合好，拇外翻無復(fù)發(fā)

3 討論

3.1 Chevron+Akin截骨術(shù)治療中、重度拇外翻的可行性拇外翻手術(shù)的主要目的是解除疼痛、糾正畸形。Chevron截骨作為常見的拇外翻矯形術(shù)式，能夠通過調(diào)整截骨臂的位置和長度及調(diào)整外推截骨端的程度來調(diào)節(jié)和矯正增大的HVA及IMA。另外，在進(jìn)行跖骨截骨的過程中，常常存在術(shù)后第1跖骨短縮的問題，第1跖骨的過分短縮會導(dǎo)致負(fù)重及行走狀態(tài)下，足底應(yīng)力區(qū)的改變，繼而造成轉(zhuǎn)移性跖痛，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。力學(xué)研究[7]表明，第1跖骨截骨縮短的最大安全距離為6 mm，>6 mm則出現(xiàn)足底負(fù)荷改變及增大轉(zhuǎn)移性跖痛的風(fēng)險。本研究末次隨訪時，跖骨短縮距離為2～5(3.2±0.4)mm，表明Chevron截骨對于第1跖骨短縮的影響處于可以接受的范圍。Akin截骨在短縮趾骨長度、平衡局部軟組織張力的同時，還能通過改變趾骨軸線的方式，間接糾正DMAA[3]，彌補(bǔ)單獨(dú)Chevron截骨無法糾正DMAA角的缺陷。Chevron+Akin截骨術(shù)常應(yīng)用于輕中度拇外翻的治療，具有良好的畸形矯正效果，且并發(fā)癥較少，術(shù)后疼痛緩解明顯[4]。研究[5-6]顯示，近年來通過對Chevron+Akin截骨術(shù)的改良，如雙平面截骨技術(shù)等，矯形力度加大，對于中、重度拇外翻的治療同樣具有良好的效果。

3.2 Chevron+Akin截骨術(shù)治療中、重度拇外翻的優(yōu)點① Chevron截骨術(shù)中倒V形截骨所形成的楔形結(jié)構(gòu)，為截骨端的穩(wěn)定提供了理論上的支持。同時將Chevron截骨的頂點向近端略偏移，使掌側(cè)截骨線長于背側(cè)，這樣可以增加截骨端的有效接觸面積[8]，進(jìn)一步增加截骨端穩(wěn)定性。且由于Chevron+Akin截骨處位于松質(zhì)骨部位，骨愈合能力強(qiáng)，運(yùn)用拉力螺釘可牢固固定，截骨端穩(wěn)定性好，患者術(shù)后早期即可下地行走。② 老年患者的足部皮膚條件、血液循環(huán)均較差，易發(fā)生術(shù)后感染、切口延遲愈合等問題。本術(shù)式切口小，且兩處截骨均在同一切口內(nèi)完成，對于局部皮瓣血運(yùn)的破壞及軟組織的激惹較小，可降低術(shù)后局部切口問題發(fā)生的概率。本組術(shù)后未出現(xiàn)明顯畸形愈合、骨不連、延遲愈合、骨痂形成、內(nèi)固定失效和再骨折等并發(fā)癥，僅2例發(fā)生術(shù)后切口淺表感染，加強(qiáng)換藥后分別于術(shù)后4、6周愈合。③ 行Chevron+Akin截骨術(shù)時使用的雙頭空心加壓螺釘把持力好，不易滑出；雙頭空心加壓螺釘?shù)那昂舐菁y寬度并不一致，有很好的加壓作用，利于截骨端的愈合；如需行旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，螺釘對截骨平面的旋轉(zhuǎn)控制更好。本研究結(jié)果顯示，HVA、IMA、DMAA、AOFAS評分及疼痛VAS評分術(shù)后各時段均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；術(shù)后各時段比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，采用Chevron+Akin截骨術(shù)治療老年中、重度拇外翻具有截骨端穩(wěn)定、骨性愈合快、矯形效果和功能恢復(fù)較好等優(yōu)點。