洪海南，潘文俊，郭宇華

腰椎后路融合術(shù)后手術(shù)切口感染是脊柱外科常見的術(shù)后并發(fā)癥，它增加了患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，并可能造成內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié)形成、永久性神經(jīng)功能障礙甚至死亡等后果[1]。研究[2-4]表明，老齡、肥胖、糖尿病、吸煙、手術(shù)時(shí)間、輸血、內(nèi)置物是手術(shù)切口感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究回顧性分析我科2015年1月～2019年2月收治的177例行腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)患者資料，采用logistic回歸分析法探討腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 腰椎退行性病變，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥；② 行開放腰椎后路經(jīng)椎間孔減壓、椎間融合器植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床資料不完整；② 術(shù)前存在其他臟器感染；③ 術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率以及C-反應(yīng)蛋白異常；④ 既往有腰椎手術(shù)史、腰椎感染病史。

1.2 病例資料本研究納入177例，男91例，女86例，年齡30～78(58.23±11.66)歲。腰椎間盤突出癥96例，腰椎管狹窄癥43例，腰椎滑脫癥38例。均由同一主刀醫(yī)師行腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)是否發(fā)生手術(shù)切口感染將患者分為感染組(11例)和非感染組(166例)。收集資料：性別，年齡，體重指數(shù)，皮下脂肪厚度，合并癥，是否吸煙，術(shù)前ASA分級(jí)，術(shù)前白蛋白，術(shù)后白蛋白，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后是否發(fā)生腦脊液漏，是否輸血，手術(shù)節(jié)段，引流管放置時(shí)間，術(shù)中出血量。手術(shù)切口感染參照2018年版《中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)切口管理指南》定義[5]，淺表切口感染：術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的僅局限于皮膚、皮下組織的感染；深部切口感染：有置入物者手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織(如筋膜、肌層、腔隙)的感染。背部皮下脂肪厚度的測(cè)量方法：采用Surgimap 軟件測(cè)量患者M(jìn)RI T2加權(quán)相L1～5棘突到背部皮膚的水平距離，再取平均數(shù)，見圖1。

圖1 背部皮下脂肪厚度測(cè)量方法

2 結(jié)果

2.1 單因素分析見表1。兩組皮下脂肪厚度、合并糖尿病、吸煙、術(shù)前白蛋白、術(shù)后白蛋白、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后發(fā)生腦脊液漏比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組單因素分析

2.2 二元logistic回歸分析見表2。將單因素提示有顯著性差異的因素進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果表明，患者皮下脂肪厚度≥3 cm、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)后腦脊液漏為腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 二元logistic回歸分析

2.3 典型病例見圖2、3。

圖2 感染組患者，男，46歲，L4椎體滑脫，采用腰椎后路經(jīng)椎間孔減壓L4～5椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療,術(shù)后10 d出現(xiàn)切口感染 A.術(shù)前X線片、MRI，顯示L4椎體輕度向前滑移、椎弓峽部斷裂；B.術(shù)后X線片、CT，顯示減壓、內(nèi)固定物位置滿意，椎間植骨充分；C.術(shù)后2個(gè)月MRI，顯示滲出基本吸收 圖3 非感染組患者，男，42歲，L5椎體滑脫，采用腰椎后路經(jīng)椎間孔減壓L5～S1椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療 A.術(shù)前X線片、MRI，顯示L5椎體向前滑移、椎弓峽部斷裂；B.術(shù)后X線片、CT，顯示減壓、內(nèi)固定物位置滿意，椎間植骨充分；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定無松動(dòng)；E.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，無松動(dòng)

3 討論

腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎退行性病變的主要方法，手術(shù)切口感染是其常見的并發(fā)癥。手術(shù)切口感染的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致死亡[6]。為了更加明確腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，本研究采用二元logistic回歸分析177例患者手術(shù)資料，結(jié)果表明皮下脂肪厚度≥3 cm、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)后腦脊液漏是手術(shù)切口感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

Radcliff et al[7]和Lee et al[8]研究表明，手術(shù)部位的脂肪組織是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。皮下脂肪組織的增加可以使炎癥因子的活化水平升高，保護(hù)因子的分泌減少，導(dǎo)致脂肪組織血供較差，創(chuàng)傷后局部缺血水腫，促進(jìn)組織的壞死液化[9]。此外，脂肪組織回縮能力較差，其壞死液化后切口內(nèi)會(huì)出現(xiàn)空腔，這可能會(huì)增加患者手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于腰背部皮下脂肪較厚的患者，術(shù)中應(yīng)盡量清除脂肪壞死組織，并嚴(yán)密縫合以避免死腔的形成。

Olsen et al(2008年)提出，合并糖尿病的患者術(shù)前血糖高于6.9 mmol/L、術(shù)后血糖高于11.1 mmol/L時(shí)，手術(shù)切口感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。由于高血糖會(huì)導(dǎo)致微血管系統(tǒng)受損害，從而影響周圍組織的營(yíng)養(yǎng)和氧氣輸送，同時(shí)還會(huì)嚴(yán)重影響白細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬等功能，使免疫功能受抑制而易發(fā)生感染[10]。另外，高血糖還會(huì)導(dǎo)致膠原的合成和成纖維細(xì)胞增殖受損，從而延緩手術(shù)切口的愈合。因此，圍手術(shù)期有效安全地控制血糖水平對(duì)于減少手術(shù)切口感染的發(fā)生具有重要作用。

Lewkonia et al[11]研究認(rèn)為，手術(shù)節(jié)段和手術(shù)時(shí)間是術(shù)后發(fā)生手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素。但本研究表明，手術(shù)節(jié)段不是影響手術(shù)切口感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們分析認(rèn)為，本研究的研究對(duì)象是腰椎后路椎間融合術(shù)的患者，術(shù)中需要融合的節(jié)段越多且手術(shù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，但是每位患者術(shù)中操作的復(fù)雜性和難易程度不一樣，手術(shù)時(shí)間與手術(shù)節(jié)段呈正相關(guān)的關(guān)系，但不一定成正比。潘丹 等[12]研究認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間是切口脂肪液化的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，縮短手術(shù)時(shí)間可減少術(shù)后脂肪液化的發(fā)生，進(jìn)而降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率。

術(shù)中硬脊膜的損傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后引流量增加甚至手術(shù)切口滲液，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏還會(huì)引起體位性頭痛、頭暈、惡心以及低顱壓的表現(xiàn)，并發(fā)脊膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、假性脊膜瘤及頑固性根性疼痛[13]。然而術(shù)后發(fā)生腦脊液漏是否會(huì)增加手術(shù)切口感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)目前仍無相關(guān)研究。本研究表明，術(shù)后腦脊液漏是手術(shù)切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們分析認(rèn)為，術(shù)后腦脊液漏導(dǎo)致的手術(shù)切口滲液會(huì)延遲手術(shù)切口的愈合以及增加手術(shù)部位細(xì)菌進(jìn)入切口的風(fēng)險(xiǎn)。為了減少術(shù)后手術(shù)切口感染的發(fā)生，對(duì)于術(shù)中發(fā)生硬脊膜損傷的患者，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密地修補(bǔ)硬脊膜的破口，防止腦脊液在組織腔隙中淤積形成囊腫或竇道，術(shù)后應(yīng)采取去枕平臥位或頭低腳高位，避免咳嗽以及屏氣，防止低顱壓的表現(xiàn)。

綜上所述，患者皮下脂肪厚度≥3 cm、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)后腦脊液漏是腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。