劉興坤，袁榮霞，賈 敏，樂勁濤

尺橈骨遠(yuǎn)段骨折約占兒童全身骨折的40%[1]，多由直接或間接暴力所致，由于前臂肌群的牽拉作用，此類骨折容易發(fā)生移位，造成患兒前臂的嚴(yán)重畸形。由于兒童的生理特性，尺橈骨骨膜較厚，骨折愈合快，塑形能力強(qiáng)，若骨折斷端能達(dá)到滿意的復(fù)位效果，則非手術(shù)治療為臨床首選。2020年7月～2021年7月，我科采用手法復(fù)位聯(lián)合外固定治療40例尺橈骨遠(yuǎn)段骨折患兒，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組40例，男27例，女13例，年齡3～12(7.68±2.67)歲。右側(cè)24例，左側(cè)16例。致傷原因：摔傷35例，交通事故傷5例。查體：有明確外傷史，傷后出現(xiàn)前臂及腕部腫脹、畸形、疼痛，觸診局部有明顯壓痛及骨擦感，患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能障礙。X線片顯示骨折斷端移位、成角，30例合并側(cè)方移位。傷后至治療時(shí)間0.5～18 h。

1.2 治療方法① 術(shù)者以兩手拇指指腹于骨折斷端順骨折方向牽引，推骨折遠(yuǎn)端向近端滑過，先糾正短縮，同時(shí)在持續(xù)牽引下下壓骨折遠(yuǎn)端，牽引骨折近端并助手適當(dāng)上提，術(shù)者兩拇指感到斷端骨皮質(zhì)對(duì)頂后，適當(dāng)掌屈或背伸腕關(guān)節(jié)以恢復(fù)掌傾角，觸摸骨折端平整無明顯臺(tái)階即復(fù)位成功。② 復(fù)位成功后用普通木質(zhì)夾板進(jìn)行固定：掌背側(cè)2塊及橈尺側(cè)各1塊，襯墊包繞前臂后，置壓墊、小夾板、中立板固定(若穩(wěn)定性不足可加用鋼絲托板固定)，繃帶纏繞，屈肘關(guān)節(jié)90°位用三角巾懸掛于胸前。

1.3 治療后處理① 功能鍛煉方法：整復(fù)后即可開始手指的屈伸、對(duì)掌活動(dòng)，兼顧肩和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，每天鍛煉3～4次(每次30次握拳練習(xí)，握拳時(shí)盡力握拳5 s，手指各小關(guān)節(jié)再做伸直5 s，肩肘屈伸5次，外展活動(dòng)5次)；3周后去除中立板，開始在醫(yī)師指導(dǎo)下做輕度腕關(guān)節(jié)的掌屈和背伸練習(xí)；治療4～6周后去除小夾板并在醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開始恢復(fù)握力、前臂旋轉(zhuǎn)功能、手指靈活性功能訓(xùn)練。② 隨訪：定期攝X線片觀察骨痂生長(zhǎng)情況及骨折是否發(fā)生移位。每次復(fù)診時(shí)觀察患兒患肢遠(yuǎn)端腫脹及血液循環(huán)情況，若觀察皮膚出現(xiàn)張力性水皰或壓瘡，可適當(dāng)調(diào)整夾板固定松緊度。根據(jù)骨折愈合情況，治療 4～6周拆除小夾板固定后觀察患兒腕部外觀畸形情況,詢問患兒日?；顒?dòng)和疼痛情況。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 骨折復(fù)位情況，骨折愈合情況，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，前臂旋轉(zhuǎn)度。② 采用Gartland-Werley評(píng)分評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)——0～2分，良——3～8分，中——9～20分，差——21分及以上。

2 結(jié)果

患兒均獲得3個(gè)月隨訪。復(fù)位后28例采用夾板合并中立板固定，12例采用夾板合并鋼絲托板固定。骨折均復(fù)位成功，其中35例一次性復(fù)位成功，5例復(fù)位后進(jìn)行了再次輕柔復(fù)位調(diào)整。治療后2周均可見骨痂生長(zhǎng)，治療后10～12周骨折均愈合。末次隨訪時(shí),腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度: 背伸 65°～70°(68.23°±1.25°),掌屈77°～80°(78.18°±1.45°)；前臂旋前81°～90°(82．86°±3.82°),旋后 78°～90°(82.14°±3.27°)；采用Gartland-Werley評(píng)分評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)34例，良6例，優(yōu)良率100%。

典型病例見圖1～4。

圖1 患兒，男，11歲，左側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)段骨折，采用手法復(fù)位后夾板合并鋼絲托板外固定治療 A.治療前X線片,顯示左側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)段骨折；B.治療后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.治療后1周X線片，顯示外固定固定有效，骨折斷端無移位；D.治療后4周X線片，顯示骨痂生長(zhǎng)良好；E.治療后2個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好

圖2 患兒，男，12歲，左側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)段骨折，采用手法復(fù)位后夾板合并鋼絲托板外固定治療 A.治療前X線片，顯示左側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)段骨折；B.治療后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.治療后1周X線片，顯示外固定固定有效，骨折斷端無移位；D.治療后2周X線片,顯示有骨痂生長(zhǎng)；E.治療后2個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患兒，男，6歲，左側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)段骨折，采用手法復(fù)位后夾板合并中立板外固定治療 A.治療前X線片,顯示左側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)段骨折；B.治療后X線片，顯示骨折對(duì)線良好；C.治療后1周X線片,顯示外固定固定有效，骨折斷端無移位；D.治療后4周X線片，顯示骨痂生長(zhǎng)良好；E.治療后2個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患兒，男，7歲，左側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)段骨折，采用手法復(fù)位后夾板合并中立板外固定治療 A.治療前X線片，顯示左側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)段骨折；B.治療后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.治療后2周X線片，顯示外固定固定有效，骨折斷端無移位；D.治療后2個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好

3 討論

兒童尺橈骨遠(yuǎn)段骨折是一種臨床常見的損傷類型，多由外傷摔倒后手部著地所致，由于前臂肌群的作用和骨間膜的牽拉，骨折容易發(fā)生短縮、成角、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方移位[2]，若處理不當(dāng)，易造成前臂畸形以及前臂旋轉(zhuǎn)功能、腕關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。目前臨床上多采用手術(shù)方式治療尺橈骨遠(yuǎn)段骨折，主要有閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定、經(jīng)皮克氏針固定、經(jīng)皮外固定支架固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等[3-5]。但術(shù)后均易發(fā)生感染、手術(shù)瘢痕及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，而且由于患兒依從性差、認(rèn)知能力不足，往往只能采取全身麻醉，患兒家長(zhǎng)也會(huì)因麻醉知識(shí)缺乏而產(chǎn)生焦慮情緒。另外，骨折愈合后一般需二次手術(shù)去除內(nèi)固定物，這不僅增加了手術(shù)創(chuàng)傷，而且治療周期較長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用昂貴。其實(shí)，由于兒童骨骼的生理特性，前臂骨膜較厚、骨折塑形能力強(qiáng)，只要處理得當(dāng)，骨折不會(huì)影響骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育及前臂的功能活動(dòng)。對(duì)于≤9歲的患兒前臂骨折成角<150°或旋轉(zhuǎn)<45°，以及>9歲患兒前臂骨折成角<100°或旋轉(zhuǎn)<30°的情況，在臨床上均是可以被接受的，隨著年齡增長(zhǎng)，前臂畸形均能得到自然矯正[6]。這些生理特點(diǎn)為非手術(shù)治療提供了依據(jù)，只要手法得當(dāng)，將骨折理想復(fù)位，非手術(shù)治療是絕大多數(shù)患兒家長(zhǎng)的首選。

本研究采用手法復(fù)位聯(lián)合外固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)段骨折，骨折均復(fù)位成功，治療后2周均可見骨痂生長(zhǎng)，治療后10～12周骨折均愈合。末次隨訪時(shí),腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度: 背伸 65°～70°(68.23°±1.25°),掌屈 77°～80°( 78.18°±1.45°)；前臂旋前81°～90°(82．86°± 3.82°),旋后 78°～90° (82.14°±3．27°)；采用Gartland-Werley評(píng)分評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)34例，良6例，優(yōu)良率100%。需要注意的是，順勢(shì)牽引糾正骨折短縮時(shí)切不可暴力折頂，折頂復(fù)位可能會(huì)加重?fù)p傷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)損傷腕部神經(jīng)、血管。另外，暴力復(fù)位或多次反復(fù)復(fù)位也會(huì)加重軟組織損傷，造成筋膜間隔綜合征。良好的預(yù)后不僅需要滿意復(fù)位，還需要治療后穩(wěn)定的外固定，有效的外固定可以防止骨折的再次移位。研究[7]顯示，兒童橈骨遠(yuǎn)段骨折術(shù)后2周石膏固定移位率為25%～39%。本研究采用夾板合并中立板或鋼絲托板的外固定方式，復(fù)位完成后，在維持骨位的情況下先放置襯墊，預(yù)防前臂壓傷，再根據(jù)骨折移位情況適當(dāng)放置壓墊，給骨折端一個(gè)反向作用力，最后放置前臂夾板、中立板將前臂固定于中立位。禁止前臂旋轉(zhuǎn)可有效地避免旋轉(zhuǎn)、移位，使用小夾板合并中立板或小夾板聯(lián)合鋼絲托板的雙重固定方法，可防止再次出現(xiàn)骨折短縮和旋轉(zhuǎn)。

綜上所述，手法復(fù)位聯(lián)合外固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)段骨折療效確切、并發(fā)癥少，更容易被患兒及家長(zhǎng)接受。