范時洋，曾忠友，宋永興，俞 偉，吳宏飛

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種全身性免疫性疾病,主要侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，膝關(guān)節(jié)是常見受累關(guān)節(jié)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)已成為治療晚期膝RA的常規(guī)方法，可極大改善患者膝關(guān)節(jié)功能。但對于部分晚期膝RA伴嚴(yán)重膝內(nèi)外翻畸形者，即使手術(shù)很成功、術(shù)后效果滿意，長時間隨訪時仍然發(fā)現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的問題。髁限制性膝關(guān)節(jié)假體(LCCK)是一種后方穩(wěn)定型假體，能有效解決骨缺損、畸形、內(nèi)外側(cè)張力失衡等問題，滿足膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的需求。2015年10月～2021年10月，我科采用LCCK置換治療28例晚期膝RA患者,療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男9例，女19例，年齡42～73歲。左側(cè)12例，右側(cè)16例。20例2年內(nèi)有非甾體抗感染藥、激素、免疫抑制劑的服藥史。查體：膝關(guān)節(jié)屈曲活動度10°～60°；膝內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻角均>20°；活動嚴(yán)重受限。影像學(xué)檢查顯示：膝關(guān)節(jié)軟骨破壞，間隙變窄甚至消失，關(guān)節(jié)間隙骨質(zhì)增生。入院后常規(guī)檢查紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)，其中7例RF正常，21例RF明顯升高，ESR 及CRP均為正常值的3倍以上，排除活動期RA、膝關(guān)節(jié)感染。術(shù)前口服來氟米特10 mg、甲氨蝶呤10 mg、醋酸潑尼松5 mg 維持治療RA?；颊卟〕?～45年。LCCK由捷邁公司(Zimmer)生產(chǎn)。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，下肢上止血帶。膝前正中做長約15 cm的切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，深層于股內(nèi)側(cè)肌偏內(nèi)側(cè)腱性部分縱向切開。打開關(guān)節(jié)腔后外翻髕骨并屈膝，切除髕下脂肪墊及病變的滑膜組織，去除前、后交叉韌帶，切除半月板時盡可能保留內(nèi)、外側(cè)副韌帶，咬除增生的骨贅。先采用髓外定位行脛骨截骨，再采用髓內(nèi)定位行股骨截骨，即股骨開髓導(dǎo)向器垂直于Whiteside線。完成前方截骨后按股骨外翻6°選擇大小合適的截骨板行前、后髁截骨。根據(jù)脛骨缺損程度選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)定位，一般截骨長度限制在10 mm內(nèi)，截骨后根據(jù)缺損大小決定是否需要金屬墊塊。截骨后去除后方骨贅并松解后方關(guān)節(jié)囊達屈伸間隙平衡，試模試行復(fù)位膝關(guān)節(jié)達屈曲120°、伸直0°。安裝股骨及脛骨延長桿，脈沖槍生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，髕骨行周緣去神經(jīng)化(不置換髕骨)。安裝骨水泥假體，待骨水泥固化后再次用生理鹽水反復(fù)沖洗并充分止血。放置1根引流管，縫合切口后加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理繼續(xù)按術(shù)前方案口服藥物治療RA。切口輔料處予以冰袋壓迫，術(shù)畢即刻夾閉引流管，每2 h開放引流管10 min，6 h后完全開放引流管行正壓引流，48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后立即使用雙下肢空氣泵預(yù)防血栓，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后24 h開始口服利伐沙班或者皮下注射依諾肝素鈉行抗凝治療。麻醉蘇醒后患者開始足背伸功能鍛煉，術(shù)后2～3 d可在助行器保護下下地行走，行走距離與時間逐漸延長。拔除引流管后開始在CPM機輔助下進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，從屈曲 30°開始并逐漸加大活動度。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間2～74個月。手術(shù)時間 80～120(95.20±3.85) min。術(shù)中+術(shù)后出血量 110～400(260.50±45.35) ml。術(shù)后內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗均陰性。7例因病程長、體質(zhì)虛弱、術(shù)前檢查有貧血，術(shù)后予以輸血治療。術(shù)后X線片顯示膝關(guān)節(jié)力線明顯改善，畸形完全矯正。切口均一期愈合。未發(fā)生血栓等相關(guān)并發(fā)癥。26例膝關(guān)節(jié)活動軌跡良好；2例髕股軌跡不佳，有半脫位表現(xiàn)，拇指試驗陽性。末次隨訪時，患者均可獨立正常步態(tài)行走；膝關(guān)節(jié)活動度：26例屈曲120°、伸直0°，2例屈曲90°、伸直0°；HSS評分77～90(86.3±1.5)分，明顯高于術(shù)前的26～48(43.3±2.4) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=37.68,P<0.05)，其中優(yōu)22例，良4例，可2例，優(yōu)良率26/28。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者，女，50歲，右膝RA,疼痛10余年，行LCCK置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝RA，軟骨磨損嚴(yán)重;B.術(shù)后3個月X線片，顯示假體位置佳

圖2 患者，女，54歲，右膝RA,疼痛20余年，行LCCK置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示軟骨磨損嚴(yán)重；B.術(shù)后4 d X線片，顯示假體位置佳;C.術(shù)后1個月X線片，顯示假體位置佳；D.術(shù)后1年X線片,顯示假體位置佳 圖3 患者，女，58歲，右膝RA,疼痛10余年，行LCCK置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)軟骨磨損；B.術(shù)后3 d X線片，顯示假體位置佳 圖4 患者，女，51歲，右膝RA,疼痛20余年，行LCCK置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)軟骨磨損；B.術(shù)后3 d X線片，顯示假體位置佳；C.術(shù)后3個月X線片，顯示假體位置佳 圖5 患者，男，61歲，右膝RA,疼痛10余年，行LCCK置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)軟骨磨損，內(nèi)側(cè)局部骨缺損;B.術(shù)后3 d X線片，顯示假體位置佳；C.術(shù)后1個月X線片，顯示假體位置佳 圖6 患者，女，60歲，左膝RA，疼痛10余年，行LCCK置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)軟骨磨損;B.術(shù)后3 d X線片，顯示假體位置佳；C.術(shù)后1個月X線片，顯示假體位置佳；D.術(shù)后1年X線片，顯示假體位置佳

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)假體置換治療膝RA中的問題1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會制訂RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，RA病情進展分期中的3、4期和功能活動分級中Ⅲ、Ⅳ級均屬于晚期RA,且患者大多有3年及以上癥狀，部分有長期口服激素、來氟米特、甲氨蝶呤等免疫抑制劑藥物史，甚至有肝腎功能損害及高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病病史，這給治療帶來不少困難。研究[1]證明，膝RA患者的滑膜和關(guān)節(jié)囊纖維變性、增厚，后關(guān)節(jié)囊攣縮、粘連，甚至出現(xiàn)纖維性融合或骨性融合，而且膝RA患者的膝關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，甚至僵直。采用普通膝關(guān)節(jié)假體置換治療膝RA容易出現(xiàn)脛股關(guān)節(jié)的冠狀面不穩(wěn)，影響假體使用壽命[2]。骨溶解、假體不穩(wěn)是早期初次膝關(guān)節(jié)翻修最主要的原因。膝關(guān)節(jié)置換假體選擇的原則之一是使用最小限制的假體可達到最大的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。對于髕骨脫位的膝關(guān)節(jié)炎采用TKA聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移取得滿意的效果[3]。但對于病程長、后關(guān)節(jié)囊攣縮嚴(yán)重、纖維或骨性強直的膝RA患者，LCCK置換術(shù)后容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲受限的問題，需要長時間的功能鍛煉。本研究中，2例病程分別為10、14年的瘦弱女性患者，入院查體時膝關(guān)節(jié)僵硬、活動嚴(yán)重受限，術(shù)前檢查有貧血，術(shù)中見滑膜增生，內(nèi)側(cè)副韌帶被侵蝕，部分缺損，骨破壞嚴(yán)重，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動不滿意，指導(dǎo)其功能鍛煉無明顯改善，術(shù)后1年隨訪時膝關(guān)節(jié)活動度屈曲90°、伸直0°。說明軟組織尤其是側(cè)副韌帶在膝關(guān)節(jié)功能中起到至關(guān)重要的作用。

3.2 LCCK置換治療膝RA的優(yōu)勢LCCK最大的優(yōu)勢是能通過假體的設(shè)計結(jié)構(gòu)很好維持膝關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定。通過Whiteside線行股骨側(cè)截骨來確定股骨假體的旋轉(zhuǎn)力線非常關(guān)鍵，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中最多允許1°～2°旋轉(zhuǎn)，大部分都是不旋轉(zhuǎn)的。對于合并嚴(yán)重內(nèi)翻松弛的膝RA患者，必須選用LCCK以防止繼發(fā)冠狀面上的不穩(wěn)[4]。LCCK還可以通過延長桿和螺釘雙重鎖定機制促使假體最大范圍的覆蓋呈橢圓形的骨表面，同時更好地分散應(yīng)力，使膝關(guān)節(jié)達穩(wěn)定狀態(tài)。不同類型的股骨和脛骨墊塊、可選擇的偏心延長桿均為LCCK在膝RA患者的初次置換中提供穩(wěn)定的保障，增加了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而且在術(shù)后相當(dāng)長的一段時間內(nèi)可以維持這種穩(wěn)定。本研究中，末次隨訪時，患者均可獨立正常步態(tài)行走；HSS評分77～90(86.3±1.5)分，其中優(yōu)22例，良4例，可2例，優(yōu)良率26/28。說明采用LCCK置換治療晚期膝RA,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。