王宗南,李業(yè)成,張 巍

橈骨遠(yuǎn)端骨折多見于成年人，尤其是老年骨質(zhì)疏松者[1]。近年來掌側(cè)鎖定鋼板系統(tǒng)的應(yīng)用已成為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定會破壞旋前方肌、激惹正中神經(jīng)后容易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛綜合征及屈伸指肌腱損傷、斷裂等并發(fā)癥。髓內(nèi)釘固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、更符合生物力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究回顧性分析2016年1月～2018年1月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院骨科采用髓內(nèi)釘固定治療的40例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者資料，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)腕關(guān)節(jié)X線及CT檢查明確診斷為新鮮閉合橈骨遠(yuǎn)端骨折；② 骨折AO分型為A2、A3、B1、C1型；③ 行石膏外固定后不能有效維持復(fù)位者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床資料不完整；② 不能耐受手術(shù)；③ 不能通過閉合或經(jīng)皮途徑充分復(fù)位的關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外骨折；④ 骨折累及干骺端近端。本組40例，男28例，女12例，年齡35 ～ 75歲。致傷原因：摔傷25例，交通事故傷15例。骨折AO/ASIF分型：A2型20例，A3型15例，B1型3例，C1型2例。均在傷后1 d行手術(shù)治療。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。髓內(nèi)釘均由賴特醫(yī)療公司生產(chǎn)。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位，上臂外展，近端上氣壓止血帶。首先采用手法復(fù)位矯正骨折移位，若手法復(fù)位困難時可應(yīng)用牽引架協(xié)助牽引維持閉合復(fù)位，必要時小切口輔助撬撥復(fù)位后克氏針臨時固定。自橈骨莖突向近端做一長約3 cm切口，解剖保護(hù)橈神經(jīng)淺支，自第1、2伸肌間隙進(jìn)入，鈍性剝離開口處的骨膜，在C臂機(jī)引導(dǎo)下與橈骨縱軸呈30°～40°,置入1枚導(dǎo)針，沿導(dǎo)針進(jìn)行開口擴(kuò)髓至合適直徑后插入型號合適的髓內(nèi)釘，沿導(dǎo)向器近端置入鎖釘2枚，遠(yuǎn)端置入鎖釘3枚(第1枚鎖釘應(yīng)緊貼關(guān)節(jié)軟骨下)。C臂機(jī)透視顯示鎖釘及主釘位置良好后去除臨時固定的克氏針。沖洗切口并逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后1周進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后4周行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。骨質(zhì)疏松者進(jìn)行至少3年的抗骨質(zhì)疏松治療：口服碳酸鈣D3片1 200 mg，1次/d；α-骨化醇軟膠囊0.5 μg，1次/d；靜脈滴注唑來膦酸注射液5 mg，1次/年；每半年復(fù)查骨密度。術(shù)后1年取出內(nèi)固定裝置。

1.4 評價指標(biāo)手術(shù)時間，術(shù)中出血量，骨折愈合時間，并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后3個月疼痛VAS評分，末次隨訪時腕關(guān)節(jié)活動度及前臂旋轉(zhuǎn)度、DASH上肢功能評分。

2 結(jié)果

手術(shù)時間55～70(64.6±3.2)min，術(shù)中出血量25～40(34.7±5.3)ml?；颊呔@得隨訪，時間 12～18個月。切口均一期愈合。術(shù)后4例出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支損傷，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后皮膚支配區(qū)感覺恢復(fù)正常。無肌腱損傷、腕管綜合征、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合時間3～8(4.8±2.6)個月。術(shù)后3個月疼痛VAS評分0～2(0.5±0.3)分。末次隨訪時，腕關(guān)節(jié)掌屈25°～70°、背伸50°～90°、橈偏15°～30°、尺偏20°～35°，前臂旋前80°～90°、旋后50°～90°；DASH上肢功能評分0～9(6.5±2.4)分，其中優(yōu)38例，良2例。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，42歲，左橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型A2型，行髓內(nèi)釘固定術(shù) A.髓內(nèi)釘大體圖；B.術(shù)前X線片，顯示左橈骨遠(yuǎn)端骨折；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；E.內(nèi)固定取出術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好

圖2 患者，男，35歲，右橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型A2型，行髓內(nèi)釘固定術(shù) A.髓內(nèi)釘大體圖；B.術(shù)前X線片，顯示右橈骨遠(yuǎn)端骨折；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；E.內(nèi)固定取出術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，男，45歲，右橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型A2型，行髓內(nèi)釘固定術(shù) A.髓內(nèi)釘大體圖；B.術(shù)前X線片，顯示右橈骨遠(yuǎn)端骨折；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；E.內(nèi)固定取出術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，女，45歲，右橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型A3型，行髓內(nèi)釘固定術(shù) A. 髓內(nèi)釘大體圖；B.術(shù)前X線片，顯示右橈骨遠(yuǎn)端骨折；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；E.內(nèi)固定取出術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好

3 討論

3.1髓內(nèi)釘固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)① 因?yàn)樗鑳?nèi)釘?shù)奶厥庠O(shè)計(jì)，固定時僅從橈骨莖突處開口置入主釘，其遠(yuǎn)端鎖定釘固定也是從側(cè)方置入，所以髓內(nèi)釘固定可有效降低拇長屈肌、指伸肌腱激惹損傷以及螺釘誤入關(guān)節(jié)等風(fēng)險[4]。② 髓內(nèi)釘置入時無需顯露旋前方肌，有助于術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。③ 髓內(nèi)釘開口位于橈骨莖突，采用手法牽引閉合復(fù)位、克氏針臨時固定骨折斷端后置入髓內(nèi)釘，無需剝離旋前方肌及骨膜，減少了軟組織損傷和骨折端血運(yùn)的破壞，在堅(jiān)強(qiáng)固定的同時有助于骨折快速愈合及腕關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。本研究結(jié)果顯示，骨折均愈合，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3.2 髓內(nèi)釘固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)注意事項(xiàng)和適應(yīng)證手術(shù)注意事項(xiàng)：① 由于髓內(nèi)釘不像鋼板一樣對骨折復(fù)位起到直接作用，因此術(shù)中首先需將骨折進(jìn)行臨時復(fù)位、固定。② 擴(kuò)髓時應(yīng)避免開口位置偏移，否則將影響骨折的復(fù)位、固定。③ 從橈側(cè)向尺側(cè)固定遠(yuǎn)端鎖釘后髓內(nèi)釘在矢狀面上維持骨折復(fù)位的能力將受到限制[5],并且遠(yuǎn)端鎖釘主要固定橈骨遠(yuǎn)端冠狀面的骨折，不能固定橈骨邊緣骨塊。因此術(shù)中應(yīng)格外注意橈骨邊緣骨塊復(fù)位情況，用克氏針等工具臨時固定，做到精準(zhǔn)復(fù)位橈骨邊緣骨塊，避免在置入遠(yuǎn)端鎖釘時發(fā)生骨折移位。④ 術(shù)中注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支，在置入遠(yuǎn)端鎖釘與擴(kuò)髓時避免激惹、暴力牽拉，術(shù)后出現(xiàn)皮膚感覺障礙時應(yīng)及時處理。⑤ 旋前方肌提供橈骨遠(yuǎn)端的血運(yùn)，可穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)，術(shù)中保護(hù)旋前方肌有利于骨折的快速愈合，減少腱鞘炎發(fā)生，還可以避免拇長屈肌腱斷裂的發(fā)生。本研究術(shù)后無肌腱損傷、腕管綜合征、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。⑥ 對于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、橈骨莖突短縮明顯、莖突骨折嚴(yán)重的老年橈骨遠(yuǎn)端患者應(yīng)慎用。髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種新技術(shù)，需嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證：① 關(guān)節(jié)外骨折或者簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。② 橈骨遠(yuǎn)端骨折AO 分型A2、A3、B1、C1型。

綜上所述，髓內(nèi)釘固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可取得良好的手術(shù)效果，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。