葉秀春 何桂娟 雷聰云 葉璟 王麗琴

無創(chuàng)正壓通氣因無需建立人工氣道，是慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的一線治療方案［1-2］。NPPV相關(guān)性腹脹是指無創(chuàng)通氣過程中出現(xiàn)的胃腸道大量積氣，輕者僅表現(xiàn)為腹部飽脹不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心嘔吐、窒息、膈肌上抬影響肺通氣，出現(xiàn)呼吸困難等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響預(yù)后，同時(shí)增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)［3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，AECOPD患者無創(chuàng)正壓通氣發(fā)生胃腸功能障礙可達(dá)59%，尤其是老年患者［4］。中藥熱熨是緩解老年患者腹脹的首選外治法之一。作者應(yīng)用中藥熱熨治療老年AECOPD無創(chuàng)正壓通氣相關(guān)性腹脹痰濕中阻證患者，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年2月至2022年1月麗水市中醫(yī)院老年AECOPD患者無創(chuàng)正壓通氣相關(guān)性腹脹痰濕中阻證患者96例，通過隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照1組31例、對(duì)照2組32例和觀察組33例，本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②符合無創(chuàng)正壓通氣相關(guān)性腹脹診斷：無創(chuàng)正壓通氣使用24 h后，患者主訴存在腹部脹滿、膨隆不適感，由胃腸道積氣、積食、積糞等引起。輕度腹脹：腹部平坦，腹壁張力輕度增大，腹式呼吸存在，患者自述感到腹部輕度不適與脹滿。中度腹脹：腹部膨隆，腹壁張力明顯，腹式呼吸減弱，患者感到腹部脹滿、呼吸不暢。重度腹脹：腹部鼓脹明顯，腹壁張力大，腹式呼吸消失，患者自述腹脹難忍、呼吸困難。③符合中醫(yī)痞滿痰濕中阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：辨證分型為痰濕中阻證。主癥表現(xiàn)：脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦?，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，舌苔白厚膩，脈沉滑；患者依從性較好能完成治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重要臟器功能衰竭、惡性腫瘤、惡性心律失常、氣胸、精神疾病等；有潰瘍性結(jié)腸炎等胃腸疾病或胃腸術(shù)后等疾?。桓共烤植科つw破潰及過敏者。三組患者年齡、性別、COPD嚴(yán)重程度等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般資料表

1.2 方法 （1）對(duì)照1組：常規(guī)治療：予抗感染、化痰平喘、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、無創(chuàng)正壓通氣ST模式，IPAP 4 cmH2O，EPAP10 cmH2O輔助通氣，根據(jù)患者病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，記錄24 h無創(chuàng)呼吸機(jī)使用總時(shí)間。根據(jù)醫(yī)囑使用胃腸動(dòng)力藥。常規(guī)護(hù)理包括：①病情觀察：觀察患者腹部癥狀，腹脹的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀。②活動(dòng)與休息：避免腹內(nèi)壓增高的活動(dòng)，如用力咳嗽等，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持生活規(guī)律，保證充足睡眠。③腹部按摩：順時(shí)針按摩，15～20 min/次，2～3次/d，保持大便通暢。④飲食指導(dǎo)：少食多餐，宜進(jìn)高熱量、高優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易消化的飲食，忌肥甘厚味、煎炸之品。戒煙酒，避免進(jìn)食豆類、牛奶等產(chǎn)氣食物。⑤心理護(hù)理：保持心情舒暢，講解無創(chuàng)呼吸機(jī)的相關(guān)注意事項(xiàng)，消除緊張和恐懼心理，減輕患者焦慮。⑥注意保暖：及時(shí)增減衣服，避免腹部受涼。（2）對(duì)照2組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用鹽包熱敷。操作方法：鹽包放在恒溫箱，控制溫度60～65℃，在腹部區(qū)域行順時(shí)針環(huán)形熱熨10 min，然后每個(gè)重點(diǎn)穴位停留1～2 min，穴位包括神闕穴、中脘穴、氣海穴、雙側(cè)天樞穴、雙側(cè)大橫穴，2次/d，20 min/次，溫度控制由智能控溫儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，療程為7 d，治療2個(gè)療程。（3）觀察組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用中藥熱熨。中藥熱熨組方包括：半夏、陳皮、木香、厚樸、肉桂、畬藥食涼茶（柳葉臘梅）、艾葉、海鹽各30 g。由本院制劑室制作成藥包，備用。中藥包放入蒸鍋中隔水蒸熱，水開后繼續(xù)蒸5 min，待溫度降至60～65℃，在腹部區(qū)域行順時(shí)針環(huán)形熱熨10 min后每個(gè)重點(diǎn)穴位停留1～2 min，穴位包括神闕穴、中脘穴、氣海穴、雙側(cè)天樞穴、雙側(cè)大橫穴，2次/d，20 min/次。溫度控制由智能控溫儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，療程為7 d，治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) （1）腹圍：早上7點(diǎn)空腹測(cè)量患者腹圍；以肚臍為起點(diǎn)繞臍一周。（2）腹脹程度評(píng)分：根據(jù)腹脹程度無、輕、中、重等級(jí)分別賦予分值0分、2分、4分、6分。（3）血?dú)夥治觯篜aO2、PaCO2、SaO2，以上指標(biāo)均在干預(yù)前、干預(yù)后第7、14天記錄。（4）臨床療效：中醫(yī)療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》計(jì)算患者中醫(yī)癥候積分的下降指數(shù)（SSRI），SSRI=（干預(yù)前中醫(yī)癥候量化總積分-干預(yù)后中醫(yī)癥候量化總積分）/干預(yù)前中醫(yī)癥候量化總積分×100%，SSRI≥90%為痊愈；60%≤SSRI＜90%為顯效；30%≤SSRI＜60%為有效；SSRI＜30%為無效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 質(zhì)量控制 由主治及以上中醫(yī)師嚴(yán)格把握入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，并知情告知。對(duì)硏究方案實(shí)施者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并考核，操作實(shí)施由固定的中醫(yī)專科護(hù)士執(zhí)行，確保穴位定位的準(zhǔn)確性。中藥熱熨藥物由本院制劑室制作成藥包備用。小組成員熟悉并掌握試驗(yàn)研究方案、填表操作說明，研究小組2人對(duì)測(cè)得數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)錄入和統(tǒng)計(jì)，做到客觀準(zhǔn)確。

2 結(jié)果

2.1 三組患者腹圍比較 干預(yù)后第7天和第14天，三組腹圍均有降低，不同時(shí)間腹圍值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=228.388，P＜0.001）。組間比較顯示，不同時(shí)間點(diǎn)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.405，P＜0.001），時(shí)間和組別間存在交互效應(yīng)（F=37.944，P＜0.001）。見表2。

表2 三組患者腹圍比較［（±s），cm］

表2 三組患者腹圍比較［（±s），cm］

注：F交互=37.944，P＜0.001；F組間=10.405，P＜0.001；F時(shí)間=228.388，P＜0.001

組別 干預(yù)前 干預(yù)后第7天 干預(yù)后第14天對(duì)照1組（n=31） 99.87±5.78 97.81±5.13 95.13±6.67對(duì)照2組（n=32） 102.81±7.91 100.97±7.74 91.03±6.05觀察組（n=33） 103.84±7.81 96.55±4.99 77.45±4.59

2.2 三組患者腹脹程度評(píng)分比較 干預(yù)后第7、14天，三組腹脹程度均有降低，不同時(shí)間腹脹程度評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=178.342，P＜0.001）。組間比較顯示，任何時(shí)間點(diǎn)不同組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.282，P=0.001），且時(shí)間和組別間存在交互效應(yīng)（F=17.645，P＜0.001）。見表3。

表3 三組患者腹脹程度評(píng)分比較［（±s），分］

表3 三組患者腹脹程度評(píng)分比較［（±s），分］

注：F交互=17.645，P＜0.001；F組間=7.282，P=0.001；F時(shí)間=178.342，P＜0.001

組別 干預(yù)前 干預(yù)后第7天 干預(yù)后第14天對(duì)照1組（n=31） 3.94±1.21 3.42±1.26 2.71±1.22對(duì)照2組（n=32） 4.19±1.40 3.39±1.28 1.87±1.43觀察組（n=33） 4.26±1.34 2.23±1.09 0.68±0.87

2.3 三組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 干預(yù)后第7、14天，三組血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、PaCO2、SaO2均有降低，不同時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。組間比較結(jié)果顯示，任何時(shí)間點(diǎn)不同組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），且時(shí)間和組別間存在交互效應(yīng)（P＜0.001）。見表4～6。

表4 三組患者PaO2比較［（±s），mmHg］

表4 三組患者PaO2比較［（±s），mmHg］

注：F交互=140.4，P＜0.001；F組間=12.405，P＜0.001；F時(shí)間=802.141，P＜0.001

組別 干預(yù)前 干預(yù)后第7天 干預(yù)后第14天對(duì)照1組（n=31） 61.45±5.36 68.55±5.08 71.84±4.53對(duì)照2組（n=32） 60.77±6.78 71.22±7.12 77.12±6.38觀察組（n=33） 58.61±5.12 69.00±5.33 94.13±4.44

表5 三組患者PaCO2比較［（±s），mmHg］

表5 三組患者PaCO2比較［（±s），mmHg］

注：F交互=11.431，P＜0.001；F組間=8.216，P＜0.01；F時(shí)間=252.785，P＜0.001

組別 干預(yù)前 干預(yù)后第7天 干預(yù)后第14天對(duì)照1組（n=31） 68.65±5.38 60.54±5.34 52.34±5.82對(duì)照2組（n=32） 66.52±4.06 58.49±4.025 50.29±5.19觀察組（n=33） 68.37±4.40 60.30±4.35 43.21±3.61

表6 三組患者SaO2比較

2.4 三組患者療效比較 對(duì)照1組總有效率為54.8%，對(duì)照2組總有效率為81.2%，觀察組總有效率為93.9%，其P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中對(duì)照1組與對(duì)照2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照1組與觀察組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照2組與觀察組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 三組患者臨床療效統(tǒng)計(jì)比較（%）

2.5 安全性比較 三組患者在試驗(yàn)過程中均未發(fā)生相關(guān)的不良反應(yīng)，治療前后檢測(cè)兩組患者血常規(guī)、尿及肝腎功能等無異常改變。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，三組患者腹圍、腹脹程度評(píng)分隨時(shí)間推移評(píng)分均有下降，觀察組在減輕腹脹及伴隨癥狀如納呆、惡心嘔吐等的改善明顯優(yōu)于對(duì)照1組和對(duì)照2組，表明中藥通過熱熨可達(dá)到經(jīng)皮給藥的目的并發(fā)揮中藥的功效。中醫(yī)認(rèn)為，痰濕中阻證腹脹其病機(jī)為脾失健運(yùn)，胃失和降，致胸膈脹滿、咳喘痰多、胃納呆滯等。根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，以燥濕化痰，健脾和胃為治則。中藥熱熨方包括：半夏、陳皮、木香、厚樸、肉桂、畬藥食涼茶（柳葉蠟梅）、艾葉、海鹽。半夏具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的功效，主治濕痰冷飲、嘔吐、反胃、咳喘痰多、胸膈脹滿等癥狀。陳皮、木香辛香溫中散寒、降逆止嘔，增加胃液分泌，減輕惡心嘔吐、緩解腹部氣脹［6］；厚樸苦燥辛散、破氣除脹；肉桂溫經(jīng)脈、助陽氣，其所含揮發(fā)油能健胃、緩解胃腸道痙攣等作用［7］；畬藥食涼茶（柳葉蠟梅）具有理氣健脾、消導(dǎo)止瀉功效。主治脾虛食積、胃脘痛、腹脹腹瀉［8］；艾葉辛香散寒除濕、溫經(jīng)止痛，藥理研究結(jié)果顯示具有抗菌抗病毒、平喘鎮(zhèn)咳、祛痰等作用［9］。海鹽熱容量大，散熱慢，含有多種礦物質(zhì)和微量元素，且有很強(qiáng)的滲透力，有改善氣血循環(huán)，擴(kuò)張皮膚毛細(xì)血管等作用［10］。諸藥合用，加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)功能，加快排氣排便，加上中藥熱熨的熱力擴(kuò)張局部血管，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)藥物的吸收，能降低腹圍，達(dá)到消除腹脹的目的。

本研究結(jié)果顯示，中藥熱熨能降低腹圍，血?dú)夥治鲋笜?biāo)好轉(zhuǎn)，使呼吸肌做功能力增強(qiáng)，通氣能力提高，是中藥熱熨行氣消脹功效的體現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，AECOPD患者因感染引起全身炎癥反應(yīng)、呼吸性酸中毒、胃腸道瘀血等原因使胃腸功能下降，易出現(xiàn)腹脹、食欲減退、便秘等癥狀，肺、腸在生理、病理上有密切聯(lián)系。中藥熱熨能改善患者胃腸功能紊亂，痞滿消除，臟腑氣血調(diào)和，增加呼吸肌的收縮功能，氣機(jī)條暢則肺氣的宣發(fā)與肅降運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，可有效改善患者肺氣壅滯及胸悶喘咳等癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照1組和對(duì)照2組，可縮減老年AECOPD無創(chuàng)正壓通氣患者腹圍，減輕腹脹程度，改善通氣和胃腸功能，且中藥熱熨療法具有操作簡(jiǎn)單、無侵入性、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，是特別適合老年患者的一種治療方法。同時(shí)又避免口服給藥可能導(dǎo)致胃腸障礙引起各種不適癥狀或肝腎功能負(fù)擔(dān)過重等問題，患者更易接受［11］。