葉林斌 劉海婷 俞夢(mèng)盈 鄭貝貝 吳佳蕓 寧麗 章金娟

心力衰竭影響全球約2,600萬人，隨著人口老齡化，其患病率將不斷增加，在我國有約450萬心力衰竭患者，心力衰竭病情易反復(fù)，給社會(huì)和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］。心力衰竭急性發(fā)作是體液量積累量變到質(zhì)變的過程，當(dāng)軀體出現(xiàn)容量超負(fù)荷時(shí)未得到及時(shí)識(shí)別，就會(huì)延誤病情，最終使病死率增加［3］。因此需要選擇可靠的預(yù)警工具進(jìn)行容量狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)識(shí)別慢性心力衰竭患者容量超負(fù)荷的異常情況并采取有效的容量管理措施，幫助患者維持個(gè)體化的最佳液體平衡狀態(tài)［3-4］。然而現(xiàn)階段預(yù)警工具種類繁多，特性和適用范圍不同，故本文對(duì)現(xiàn)存慢性心力衰竭容量管理預(yù)警預(yù)控相關(guān)的工具以及在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行研究，以期為今后慢性心力衰竭防治相關(guān)研究提供借鑒意義。

1 無創(chuàng)容量狀態(tài)評(píng)估工具

1.1 慢性心力衰竭容量狀態(tài)評(píng)估工具 （1）臨床充血評(píng)分量表（clinical congestion score，CCS）：ROHDE等學(xué)者［5］于2004年在總結(jié)充血性心力衰竭臨床體征和癥狀的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了臨床充血評(píng)分量表，用于評(píng)估心力衰竭患者容量狀態(tài)。該量表共7個(gè)條目，包括肺部啰音、第三心音、頸靜脈怒張、周圍水腫、肝頸靜脈回流征、端坐呼吸以及NYHA分級(jí)，其中第三心音與肝頸靜脈回流征為二分類計(jì)分（有癥狀得1分，無癥狀得0分），其他項(xiàng)目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，分別為0～4分，總分為22分，分?jǐn)?shù)越高代表患者體液潴留越嚴(yán)重，原量表對(duì)巴西60名門診心力衰竭患者的調(diào)研結(jié)果顯示得分較高（至少為5分）的患者與無慢性心力衰竭體征或癥狀的患者相比，右心房壓和左心房壓顯著增高，但研究未報(bào)告量表信效度。該量表初期主要用于臨床醫(yī)師對(duì)心力衰竭患者容量狀態(tài)的檢查中，后JAQUELINI等［6］將該量表應(yīng)用于經(jīng)體格檢查培訓(xùn)的心內(nèi)科護(hù)士日常護(hù)理中，并將護(hù)士評(píng)估的結(jié)果與心臟病專家評(píng)估的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，顯示兩者評(píng)估結(jié)果一致，表明該量表在護(hù)理領(lǐng)域也具有較好的適用性。CCS對(duì)心力衰竭患者癥狀進(jìn)行梳理，并根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評(píng)分，但CCS依賴于醫(yī)護(hù)人員體格檢查的熟練度，不適合初學(xué)者，其次心力衰竭體液潴留的癥狀表現(xiàn)上存在個(gè)體間差異，因此還需結(jié)合其他檢查進(jìn)行綜合評(píng)估。CCS條目數(shù)較少，推薦用于護(hù)士初次接診的患者或日常對(duì)患者容量狀態(tài)的體格檢查中。（2）體液滯留嚴(yán)重度評(píng)估量表（fluid overload symptoms scale，F(xiàn)OSS）：LEE等［7］在回顧心力衰竭患者液體潴留相關(guān)癥狀的基礎(chǔ)上編制了FOSS。該量表包含了7個(gè)條目，分別為腿部水腫、體重增加、呼吸急促、呼吸困難、夜間醒來胸悶、平躺時(shí)呼吸困難、腹脹，每個(gè)條目采用Likert5級(jí)評(píng)分法，分別為0～5分，各條目分?jǐn)?shù)之和為總分，分?jǐn)?shù)越高表明患者體液潴留越嚴(yán)重，原量表已在臺(tái)灣56名慢性心力衰竭患者中進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果顯示總體Cronbach’s α系數(shù)為0.81。FOSS優(yōu)點(diǎn)在于患者可以通過自評(píng)最近24 h癥狀感受的變化來量化體液滯留的嚴(yán)重程度，不受地點(diǎn)人員的限制，但不同患者對(duì)癥狀的感知能力不同，該量表在評(píng)估結(jié)果客觀性上存在質(zhì)疑，因此不建議患者僅用該量表作為對(duì)容量狀態(tài)評(píng)估的依據(jù)，使用中需要與其他客觀指標(biāo)聯(lián)用，目前推薦用于患者居家自我照護(hù)過程中。

1.2 癥狀體征檢查 一項(xiàng)專家共識(shí)［8］對(duì)目前臨床上用于評(píng)估慢性心力衰竭患者容量狀態(tài)的癥狀或體征進(jìn)行總結(jié)，包括頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、肺部啰音、漿膜腔積液、肝臟腫大及水腫等。醫(yī)護(hù)人員對(duì)上述癥狀體征進(jìn)行檢查，就能評(píng)估心力衰竭患者容量狀態(tài)情況。其與CCS具有相同的優(yōu)缺點(diǎn)，但全面性、系統(tǒng)性不如CCS，檢查結(jié)果全憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。目前可用于護(hù)士初次接診患者或日常護(hù)理中，但在有CCS的情況下不推薦使用。

1.3 體重稱 體重稱是護(hù)理領(lǐng)域最常用的容量狀態(tài)監(jiān)測工具［9］，監(jiān)測方法為患者每天晨起在空腹和排空小便的情況下稱量體重，若3 d內(nèi)體重增加＞2 kg或1 d內(nèi)體重增加＞0.5 kg，提示有體液潴留的可能。張艷云等［10］對(duì)142名慢性心力衰竭患者制定為期兩年的體重管理，結(jié)果顯示兩年的體重管理降低慢性心力衰竭患者的再住院率，此外研究也指出多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)自己一段時(shí)間內(nèi)體重變化不大，就會(huì)產(chǎn)生倦怠情緒進(jìn)而導(dǎo)致依從性下降，因此需要護(hù)士或家屬定期的監(jiān)督。體重稱使用簡單可靠，但需注意的是體重不能直接反映血管內(nèi)容量的變化，因此在使用過程中建議與出入量、血指標(biāo)等聯(lián)用，目前在患者居家自我照護(hù)中體重稱是首選的監(jiān)測工具。

1.4 24 h出入量單 目前醫(yī)院常用自制的24 h出入量單記錄心力衰竭患者24 h的出入量情況，即24 h的液體攝入量與體液排泄量，準(zhǔn)確記錄對(duì)了解患者病情、幫助醫(yī)師診斷、指導(dǎo)治療方案的應(yīng)用都起著至關(guān)重要的作用。根據(jù)目前心力衰竭指南對(duì)出入量的要求，無明顯低血容量因素的心力衰竭患者每天攝入體液量＜1,500 mL并維持單日液體負(fù)平衡500 mL，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1,000～2,000 mL/d，甚至可達(dá)3,000～5,000 mL/d，通過治療3～5 d后肺淤血、水腫癥狀明顯消退，逐漸過渡到大體平衡［11］。24 h出入量單可以直觀地反映患者體液平衡量，但在使用過程中往往會(huì)存在漏記，回憶偏差等情況，此外體液蒸發(fā)量難以估計(jì)，因此對(duì)記錄結(jié)果的真實(shí)可靠性需要辯證看待。

1.5 無創(chuàng)生物電阻抗分析儀（body composition monitor，BCM） BCM目前已被用于淋巴液的外滲、心力衰竭或腎衰等患者容量狀態(tài)的評(píng)估［12-14］，BCM的原理是利用256個(gè)頻率范圍內(nèi)的交流電測量生物組織的電阻抗，并在此基礎(chǔ)上對(duì)人體成分分析計(jì)算得出OH值（overhydration）。OH值能直接反映容量負(fù)荷狀態(tài)的檢測指標(biāo)，目前慢性心力衰竭患者容量狀態(tài)分類的截?cái)嘀捣謩e為：容量超負(fù)荷（OH值＞+1.1 L）、容量正常（-1.1L≤OH值≤+1.1 L），容量不足（OH值＜-1.1L）［15］。BCM具有準(zhǔn)確、便捷和無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，患者和醫(yī)護(hù)人員較容易接受，但目前尚無居家用的BCM，因此目前主要用于住院患者或復(fù)診患者中。

1.6 影像學(xué)檢查 胸片是心力衰竭診斷的常用方法，據(jù)統(tǒng)計(jì)胸部X線鑒別心力衰竭的準(zhǔn)確率為79%，慢性心力衰竭容量負(fù)荷過重在胸片上會(huì)表現(xiàn)出胸腔積液、上腔靜脈增寬、肺間質(zhì)水腫（KerlyB線）、心臟肥大等特征［16-17］。目前除X線外，臨床還會(huì)對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查來評(píng)估患者當(dāng)前的容量狀態(tài)，如心臟超聲通過平均舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣确逯岛投獍臧戥h(huán)速度峰值的比值反映血流動(dòng)力學(xué)淤血情況（若比值＞14提示左房壓升高），下腔靜脈超聲通過測量下腔靜脈塌陷指數(shù)和下腔靜脈寬度來評(píng)估容量負(fù)荷等［18-19］，這些檢查靈敏度較高，但需專業(yè)的人員及儀器在場。

1.7 遠(yuǎn)程容量狀態(tài)評(píng)估工具 隨著遠(yuǎn)程生命體征監(jiān)測平臺(tái)的不斷發(fā)展，使得在院外臨床醫(yī)護(hù)人員也可參與患者疾病的決策與管理，而這種技術(shù)在慢性心力衰竭患者中也有較好的應(yīng)用。如AMIR等［20］將五名心力衰竭患者在血液透析前后的五個(gè)句子記錄到智能手機(jī)或平板電腦中，通過HearO?語音捕捉應(yīng)用程序分析錄音，比較透析前后語音測量數(shù)據(jù)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)透析后患者體重的變化與語音測量數(shù)據(jù)變化存在關(guān)聯(lián)。該研究理論依據(jù)為肺充血的情況下發(fā)聲模式會(huì)改變，進(jìn)而反應(yīng)患者容量的變化［20］，但推廣性還有待驗(yàn)證。LUCAS［21］通過蘋果手機(jī)上FaceTime軟件和患者進(jìn)行視頻，在視頻中醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行體格檢查，研究發(fā)現(xiàn)在指導(dǎo)患者血壓計(jì)的測量，氧飽儀使用等方面效果較好，但在涉及觸診方面檢查時(shí)，患者難以理解醫(yī)護(hù)人員所表達(dá)的觸感；癥狀檢查方面，由于視頻環(huán)境可能會(huì)存在色差使得觀察結(jié)果不準(zhǔn)確，此外患者的一些隱私部位不方便暴露，這些都是未來需要解決的問題，但總體效果較患者單獨(dú)自評(píng)好。遠(yuǎn)程容量狀態(tài)評(píng)估的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)患共同參與不受時(shí)間地點(diǎn)限制，在評(píng)估準(zhǔn)確性上高于自評(píng)工具，有較好的發(fā)展前景，但在使用中還存在較多問題（如何解決圖像清晰度問題；如何保護(hù)患者隱私等），未來還需進(jìn)一步探索。

2 有創(chuàng)容量狀態(tài)評(píng)估工具

2.1 利鈉肽指標(biāo) 臨床上會(huì)通過測量利鈉肽的含量來評(píng)估心力衰竭的類型和容量超負(fù)荷的嚴(yán)重情況，其中BNP和NTproBNP 是目前最常用的監(jiān)測指標(biāo)［22］。通常BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L時(shí)通?？膳懦毙孕牧λソ撸籅NP＜35 ng/L、NT-proBNP＜125 ng/L可排除慢性心力衰竭［23］。但在臨床現(xiàn)實(shí)中，利鈉肽受多種因素的影響，NT-proBNP受腎功能和年齡的影響，因此在評(píng)估過程中需要進(jìn)行年齡和腎功能分層，＜50歲的患者NT-proBNP水平＞450 ng/L，＞50歲＞900 ng/L，＞75歲應(yīng)＞1,800 ng/L，腎小球?yàn)V過率＜60 mL/min時(shí)應(yīng)＞1,200 ng/L才能確診為急性心力衰竭發(fā)作［23］。此外一些藥物如腦啡肽酶抑制劑會(huì)使BNP降解減少，因此用BNP作為評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)還需詢問患者用藥史［23］。利鈉肽獲取簡單，但總體的敏感度、特異度不強(qiáng)，因此利用利鈉肽作為患者容量狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)時(shí)還需結(jié)合患者自身情況，切勿用單一的閾值來作為容量超負(fù)荷的診斷標(biāo)志。

2.2 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP） CVP一般通過中心靜脈導(dǎo)管來監(jiān)測右心前負(fù)荷，CVP的正常值為5～12 cmH2O，若CVP＞20 cmH2O則提示可能存在充血性心力衰竭［24］。CVP具有簡便準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，但在現(xiàn)實(shí)中護(hù)理人員操作不當(dāng)、患者體位等原因會(huì)影響監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此護(hù)理人員在判斷容量狀態(tài)時(shí)要?jiǎng)討B(tài)觀察CVP變化趨勢(shì)，不能僅從一次測量值判定容量負(fù)荷，此外每次CVP測量需經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管，有潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)，并不適合所有心力衰竭患者，CVP在應(yīng)用過程中還需考慮護(hù)士工作負(fù)荷等客觀要求，故推薦用于危重心力衰竭患者非實(shí)時(shí)的容量狀態(tài)監(jiān)測中。

2.3 脈搏指示持續(xù)心排出量監(jiān)測（Pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO） PiCCO通過中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管就能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地評(píng)估心輸出量情況，同時(shí)還可監(jiān)測胸腔內(nèi)血容積指數(shù)、肺水指數(shù)、體循環(huán)阻力指數(shù)等多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［25］。該工具在ICU中應(yīng)用較多，如吳偉等［26］將福建省立醫(yī)院ICU收治的重癥心力衰竭患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。治療組采用床邊PiCCO進(jìn)行微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行容量管理，而對(duì)照組僅用心電圖監(jiān)測、肺部聽診和尿量進(jìn)行容量負(fù)荷評(píng)估，研究結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，治療組ICU停留時(shí)間縮短，28 d死亡率降低（P＜0.05）。PiCCO是一種微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測工具，具有實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，但PiCCO在使用中易被干擾，且有發(fā)生并發(fā)癥的可能，因此在日常護(hù)理中若發(fā)現(xiàn)異常的動(dòng)脈壓力波形時(shí)，要及時(shí)回抽血液，觀察其通暢性，若發(fā)現(xiàn)患者穿刺肢體脈搏搏動(dòng)減弱或消失、溫度較健側(cè)明顯降低應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。PiCCO目前主要推薦用于需要實(shí)時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測容量狀態(tài)的危重患者中，但一般不作為首選。

3 小結(jié)與展望

目前慢性心力衰竭容量管理預(yù)警相關(guān)工具可分為上述兩類，每種工具各具特色和優(yōu)缺點(diǎn)，需要評(píng)估者在了解其特性和應(yīng)用場景的基礎(chǔ)上做出最優(yōu)選擇，據(jù)此作者認(rèn)為：（1）學(xué)會(huì)搭配評(píng)估工具：將兩種或多種不同評(píng)估工具進(jìn)行搭配，各自取長補(bǔ)短，最終更全面監(jiān)測患者容量狀態(tài)，如體重不能很好反映血管內(nèi)容量可以和出入量搭配，體格檢查、體重等客觀指標(biāo)缺乏患者的主觀感受可以和FOSS搭配等。（2）根據(jù)場景和病情選擇評(píng)估工具：危重患者需選精確的評(píng)估方法如PiCCO、CVP等；延續(xù)性護(hù)理可選擇自評(píng)型工具如體重稱、出入量記錄單等，在客觀條件許可的情況下也可選擇遠(yuǎn)程評(píng)估工具；在院內(nèi)護(hù)理患者時(shí)，可選簡便易實(shí)施的評(píng)估，如CCS等。（3）多角度評(píng)估容量狀態(tài)：多數(shù)評(píng)估工具單獨(dú)使用的準(zhǔn)確性不高，需要測評(píng)者綜合多種評(píng)估結(jié)果進(jìn)行權(quán)衡。