胡 芳，韋彥名

(廣西大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，廣西 南寧 530004)

第七次全國(guó)人口普查結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上人口占18.7%，比第六次人口普查上升5.44個(gè)百分點(diǎn)，人口老齡化程度進(jìn)一步加深[1]。全國(guó)老齡工作委員會(huì)數(shù)據(jù)表明，2020年我國(guó)60歲以上的失能人員超4200萬(wàn)，約占60歲以上人口的16%，老年失能風(fēng)險(xiǎn)給我國(guó)護(hù)理事業(yè)帶來(lái)新的挑戰(zhàn)[2]。人口老齡化加劇、臨終老人生存質(zhì)量低帶來(lái)的護(hù)理挑戰(zhàn)使以提供照護(hù)服務(wù)為核心內(nèi)容的安寧療護(hù)受到越來(lái)越多的關(guān)注[3，4]。為應(yīng)對(duì)護(hù)理挑戰(zhàn)，提高失能人員的生活質(zhì)量，自2016年起，國(guó)內(nèi)通過(guò)49個(gè)試點(diǎn)地區(qū)相繼探索適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。為促進(jìn)健康老齡化，提高臨終老人生存質(zhì)量，2017年起，我國(guó)通過(guò)試點(diǎn)積極探索符合我國(guó)醫(yī)療體制及文化背景的安寧療護(hù)模式。安寧療護(hù)的發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”)密切相關(guān)[5]。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《關(guān)于開展第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦老齡函〔2019〕483號(hào))提出“探索將安寧療護(hù)服務(wù)費(fèi)用逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范疇”。安寧療護(hù)應(yīng)屬于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的范疇，基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！?保障安寧療護(hù)存在醫(yī)保服務(wù)時(shí)間及項(xiàng)目界定難等問(wèn)題，套取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、占用床位等現(xiàn)象，可通過(guò)有機(jī)聯(lián)動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)解決[6]，其發(fā)展應(yīng)得到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支持，其問(wèn)題也應(yīng)借助長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)來(lái)解決。本文在分析我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度參與安寧療護(hù)的現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，剖析其參與過(guò)程中面臨的挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)的對(duì)策，為完善安寧療護(hù)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度參與方式提供參考和借鑒。

1 我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度參與安寧療護(hù)的現(xiàn)狀

本文運(yùn)用文本分析法，以49個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度及76個(gè)安寧療護(hù)試點(diǎn)地區(qū)人民政府、衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)搜集的政策文本為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)安寧療護(hù)給付主體及將安寧療護(hù)納入保障項(xiàng)目的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)的準(zhǔn)入體系、給付項(xiàng)目、服務(wù)形式、給付形式及給付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，剖析我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度參與安寧療護(hù)的現(xiàn)狀。

1.1 安寧療護(hù)及其給付主體概況

WHO將安寧療護(hù)定義為幫助病患緩解癥狀、提升生活質(zhì)量，扶持病患家屬、給予慰藉的過(guò)程。2017年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在對(duì)十二屆全國(guó)人大五次會(huì)議第1356號(hào)建議的回復(fù)中將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)[7]。目前我國(guó)共有76個(gè)安寧療護(hù)試點(diǎn)地區(qū)，有18個(gè)試點(diǎn)地區(qū)明確了其給付主體。其中，16個(gè)試點(diǎn)地區(qū)(昆明、上海、長(zhǎng)沙、深圳、德陽(yáng)、撫州、自貢、淄博、邢臺(tái)、杭州、蚌埠、珠海、大連、淮北、攀枝花、嘉興)的給付主體為醫(yī)保；福州和成都分別提出“將安寧療護(hù)服務(wù)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有效銜接”“安寧療護(hù)服務(wù)費(fèi)用中符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍的應(yīng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付”等觀點(diǎn)，但均未給出具體的支付標(biāo)準(zhǔn)。

目前我國(guó)安寧療護(hù)費(fèi)用主要由醫(yī)?；鸾o付。由醫(yī)保保障安寧療護(hù)存在保障項(xiàng)目少、給付水平低的問(wèn)題可通過(guò)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)解決。一方面，醫(yī)保給付缺少的生活照護(hù)、失能護(hù)理等養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目可由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)彌補(bǔ)。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委、民政部等12部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》(國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號(hào))指出“醫(yī)?；鹬荒苡糜谥Ц斗匣踞t(yī)療保障范圍的疾病診治、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，不得用于支付生活照護(hù)等養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用……實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的地區(qū)，失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)按規(guī)定支付”。國(guó)家衛(wèi)生健康委、民政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2020年

制定的《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理指南(試行)》(國(guó)衛(wèi)辦老齡發(fā)〔2020〕15號(hào))將安寧療護(hù)列為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目之一。醫(yī)保主要保障在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受安寧療護(hù)所產(chǎn)生的符合規(guī)定的藥品、住院及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，護(hù)理費(fèi)用不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)或報(bào)銷比例低，且部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不可使用醫(yī)保，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受安寧療護(hù)報(bào)銷難[8]。醫(yī)保給付的護(hù)理服務(wù)不足亟需長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)補(bǔ)充。另一方面，醫(yī)保基金不足導(dǎo)致給付水平低可借助長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提高。目前安寧療護(hù)的經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要是慈善募捐及醫(yī)保，而我國(guó)慈善捐贈(zèng)少、醫(yī)?；鸩蛔?，且安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目成本高[9]，資金來(lái)源不足導(dǎo)致安寧療護(hù)保障水平低亟待長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提高。

1.2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度參與安寧療護(hù)情況

49個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)中有22個(gè)地區(qū)將安寧療護(hù)服務(wù)列入保障項(xiàng)目。其中，僅有青島、天津、福州、泰安4個(gè)試點(diǎn)地區(qū)使用“安寧療護(hù)”新名稱，余下試點(diǎn)地區(qū)仍使用“臨終關(guān)懷”及“舒緩治療”舊提法。本文主要對(duì)將安寧療護(hù)納入保障項(xiàng)目的22個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)的準(zhǔn)入體系、給付項(xiàng)目、服務(wù)形式、給付形式及給付標(biāo)準(zhǔn)劃分依據(jù)、異地結(jié)算管理進(jìn)行研究，并結(jié)合6個(gè)保障心理及精神慰藉的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)，分析我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度參與安寧療護(hù)的情況。

1.2.1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)準(zhǔn)入體系

2021年國(guó)家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳印發(fā)的《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào))為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供了準(zhǔn)入評(píng)定依據(jù)。目前22個(gè)試點(diǎn)中僅通化使用這一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其余試點(diǎn)大多采用自定失能等級(jí)評(píng)估體系或《日常生活能力評(píng)定量表》，見表1。其中，《日常生活能力評(píng)定量表》僅考察申請(qǐng)人的日常生活活動(dòng)能力；國(guó)家級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)還考察認(rèn)知能力及感知覺與溝通能力；在使用自定失能評(píng)估體系的試點(diǎn)中，青島、淄博、煙臺(tái)增加考察智力、精神狀態(tài)指標(biāo)，僅淄博對(duì)抑郁癥進(jìn)行考察。

表1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)準(zhǔn)入體系

此外，22個(gè)將安寧療護(hù)納入保障項(xiàng)目的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)在準(zhǔn)入條件上主要呈現(xiàn)2個(gè)特點(diǎn)。(1)保障重度失能人員為主。僅有青島、淄博、煙臺(tái)將失智人員納入保障范圍；青島、呼和浩特、淄博、煙臺(tái)、長(zhǎng)春、菏澤、濟(jì)南、濰坊、濟(jì)寧、泰安、日照、臨沂、德州將中度失能人員納入保障范圍；無(wú)試點(diǎn)地區(qū)明確指出輕度失能人員可享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。(2)準(zhǔn)入要求高。多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)將喪失生活自理能力、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月或預(yù)計(jì)達(dá)6個(gè)月作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的準(zhǔn)入條件之一；濟(jì)寧、泰安、日照將條件放寬至連續(xù)臥床已達(dá)30天以上，且預(yù)期持續(xù)臥床3個(gè)月以上；青島、天津、濰坊及長(zhǎng)春的準(zhǔn)入要求較低，申請(qǐng)人僅需通過(guò)失能評(píng)估并達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即可享受保險(xiǎn)待遇。

1.2.2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付項(xiàng)目

我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的給付項(xiàng)目主要呈現(xiàn)2個(gè)特點(diǎn)。(1)輔助性給付少。基本醫(yī)療、日常護(hù)理所需的輔助設(shè)備、器械以及房屋適失能性改造對(duì)居家安寧療護(hù)者不可缺少。而在22個(gè)試點(diǎn)地區(qū)中，成都、青島、吉林、通化、荊門、長(zhǎng)春、濰坊將輔助器具租賃費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付范圍；長(zhǎng)春對(duì)家庭養(yǎng)老床位進(jìn)行信息化、適老化改造補(bǔ)貼。(2)心理慰藉服務(wù)少。安寧療護(hù)需要心理、精神支持等人文關(guān)懷，但未將安寧療護(hù)納入保障項(xiàng)目的27個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)僅開封、松原、南通、重慶、廣州、石河子將心理、精神慰藉納入保障范圍，其余21個(gè)試點(diǎn)地區(qū)并不具備保障安寧療護(hù)的基本條件。

1.2.3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)形式、給付形式及給付標(biāo)準(zhǔn)劃分依據(jù)

第一，從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)形式來(lái)看，將安寧療護(hù)納入保障項(xiàng)目的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)多以機(jī)構(gòu)護(hù)理及居家上門護(hù)理為主，僅青島、淄博、日照提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)，呼和浩特、東營(yíng)、臨沂、北京石景山區(qū)的安寧療護(hù)服務(wù)可由親屬提供，見表2。

表2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)服務(wù)形式

第二，目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)主要采用由社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦服務(wù)或由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查的實(shí)物給付形式[10]。將安寧療護(hù)納入保障項(xiàng)目的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)僅呼和浩特、東營(yíng)、臨沂、北京市石景山區(qū)還對(duì)家庭護(hù)理者提供現(xiàn)金補(bǔ)貼。

第三，將安寧療護(hù)納入保障項(xiàng)目的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)劃分依據(jù)主要呈現(xiàn)2個(gè)特點(diǎn)。(1)主要保障城鎮(zhèn)職工。在14個(gè)將繳費(fèi)主體作為給付標(biāo)準(zhǔn)劃分依據(jù)之一的試點(diǎn)地區(qū)中，吉林、青島、長(zhǎng)春、濰坊、呼和浩特還保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)者。(2)按失能等級(jí)劃分給付標(biāo)準(zhǔn)的試點(diǎn)少。22個(gè)試點(diǎn)地區(qū)中，僅呼和浩特、淄博、荊門、煙臺(tái)4個(gè)試點(diǎn)地區(qū)按申請(qǐng)人的失能等級(jí)劃分給付標(biāo)準(zhǔn)，還有2個(gè)試點(diǎn)對(duì)所有申請(qǐng)人實(shí)行統(tǒng)一的給付標(biāo)準(zhǔn)，見表3。

表3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)給付標(biāo)準(zhǔn)劃分依據(jù)

1.2.4 異地結(jié)算管理辦法

49個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)中僅有南寧和上海制定了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度異地結(jié)算管理辦法。其中，南寧規(guī)定參保人因?qū)嶋H需要長(zhǎng)期居住在自治區(qū)內(nèi)南寧市外，且符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受待遇條件的，在返回參保地接受失能評(píng)定后，異地居住的重度失能人員可選擇在居住地接受機(jī)構(gòu)上門護(hù)理或入住機(jī)構(gòu)護(hù)理；上海規(guī)定年滿60周歲以上、在本市已申請(qǐng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估、評(píng)估失能等級(jí)為二至六級(jí)的參保老年人，可以在選擇入住異地連鎖養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前先至本市定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(含長(zhǎng)者照護(hù)之家)提出相關(guān)申請(qǐng)，經(jīng)登記備案后，老人可在異地連鎖養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)費(fèi)用的延伸結(jié)算。但這2個(gè)試點(diǎn)均未將安寧療護(hù)納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障項(xiàng)目，且異地結(jié)算存在范圍限制。

2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度參與安寧療護(hù)的挑戰(zhàn)

2.1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)準(zhǔn)入體系保障安寧療護(hù)存在不公平

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)準(zhǔn)入體系存在評(píng)定依據(jù)不統(tǒng)一、考察指標(biāo)不全面及準(zhǔn)入條件較高的問(wèn)題，導(dǎo)致安寧療護(hù)接受者不能享受公平待遇。(1)目前多數(shù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)仍采用《日常生活能力評(píng)定量表》或自定失能等級(jí)評(píng)估體系，準(zhǔn)入評(píng)定依據(jù)未實(shí)現(xiàn)全國(guó)層面統(tǒng)一。評(píng)定依據(jù)缺乏統(tǒng)一性不僅阻礙了跨地區(qū)互聯(lián)互通的實(shí)現(xiàn)以及后期統(tǒng)籌層次的提高，而且會(huì)出現(xiàn)地區(qū)間制度不公平[11]，導(dǎo)致不同地區(qū)安寧療護(hù)待遇存在差異。(2)目前多數(shù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)僅考察申請(qǐng)人的日常生活活動(dòng)能力，而加入認(rèn)知能力評(píng)定指標(biāo)會(huì)使更多失智但不失能的人納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障范圍[12]。準(zhǔn)入考察指標(biāo)不全面會(huì)導(dǎo)致安寧療護(hù)接受者因評(píng)定時(shí)的“自立”行為而得分偏高，失能等級(jí)偏低，不能享受或享受較低的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。(3)目前多數(shù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)將失能狀態(tài)持續(xù)或預(yù)計(jì)持續(xù)6個(gè)月以上作為準(zhǔn)入條件，與接受安寧療護(hù)服務(wù)時(shí)間不匹配。國(guó)際上對(duì)安寧療護(hù)接受者預(yù)期壽命的要求為4周到12個(gè)月[13]；我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的安寧療護(hù)收治標(biāo)準(zhǔn)，各安寧療護(hù)試點(diǎn)根據(jù)自身情況制定收治標(biāo)準(zhǔn)，一般將患者的預(yù)期壽命限于6個(gè)月以內(nèi)。如上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師明確診斷的疾病終末期或老年患者，經(jīng)評(píng)估患者預(yù)期生存期在6個(gè)月以內(nèi)，且患者或家屬同意接受服務(wù)約定或協(xié)議才可成為安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)較高的準(zhǔn)入條件會(huì)導(dǎo)致部分符合安寧療護(hù)收治標(biāo)準(zhǔn)的患者不能享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

2.2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)未銜接醫(yī)保全面保障安寧療護(hù)

目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)未有效銜接醫(yī)保對(duì)安寧療護(hù)進(jìn)行全面保障，主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面。(1)醫(yī)保僅對(duì)安寧療護(hù)的部分機(jī)構(gòu)護(hù)理及居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行給付，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的給付形式也以機(jī)構(gòu)護(hù)理及居家上門護(hù)理為主?，F(xiàn)有的給付形式導(dǎo)致機(jī)構(gòu)護(hù)理床位少、費(fèi)用高，居家護(hù)理專業(yè)性不強(qiáng)、質(zhì)量低等問(wèn)題，且不能滿足老年人在熟悉的環(huán)境中接受專業(yè)護(hù)理服務(wù)的需求，需進(jìn)一步豐富長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付解決。(2)醫(yī)保作為安寧療護(hù)給付主體的試點(diǎn)大多按繳費(fèi)主體、醫(yī)院等級(jí)劃分給付標(biāo)準(zhǔn)，劃分依據(jù)較為片面，且按失能等級(jí)劃分給付標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)較少，不能對(duì)申請(qǐng)人實(shí)際護(hù)理需求作出準(zhǔn)確判斷。安寧療護(hù)通過(guò)照護(hù)讓患者舒適度過(guò)余年，對(duì)醫(yī)療水平的要求并不高，年齡、性別等個(gè)人特征，同住人員及人均收入等家庭特征都會(huì)導(dǎo)致患者所需護(hù)理時(shí)間發(fā)生變化[12]。因此，僅按繳費(fèi)主體及醫(yī)院等級(jí)劃分給付標(biāo)準(zhǔn)并不能反映患者的實(shí)際護(hù)理需求，容易出現(xiàn)醫(yī)療資源及保險(xiǎn)給付浪費(fèi)的情況，需進(jìn)一步完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)劃分依據(jù)。(3)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)僅保障部分人群、少數(shù)項(xiàng)目的安寧療護(hù)服務(wù)，給付范圍較小。給付對(duì)象：目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)主要保障城鎮(zhèn)職工的失能風(fēng)險(xiǎn)，仍有較多城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)者未能享受由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付的安寧療護(hù)待遇。給付項(xiàng)目：醫(yī)保將患者自用的保健、按摩、檢查和治療器械，氣功療法、音樂療法等輔助性治療項(xiàng)目及心理、精神服務(wù)排除在給付范圍外，需長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)補(bǔ)充保障。但目前將安寧療護(hù)納入保障項(xiàng)目的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)僅有少數(shù)將護(hù)理輔助設(shè)備租賃費(fèi)、使用費(fèi)及環(huán)境改造補(bǔ)貼納入給付范圍，未將安寧療護(hù)納入保障項(xiàng)目的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)也少有涉及心理疏導(dǎo)、精神慰藉服務(wù)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)有效銜接醫(yī)保全面保障安寧療護(hù)接受者的身心健康仍需繼續(xù)擴(kuò)大給付范圍、增加給付對(duì)象及項(xiàng)目。

2.3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)跨地區(qū)保障安寧療護(hù)難

目前僅有2個(gè)試點(diǎn)出臺(tái)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)異地結(jié)算管理辦法，且長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的政策各不相同，跨地區(qū)保障安寧療護(hù)存在困難。(1)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)異地結(jié)算不普及。目前僅南寧和上海制定了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)異地結(jié)算管理規(guī)則，且跨地區(qū)享受保險(xiǎn)待遇有范圍上的限制，安寧療護(hù)接受者未能在全國(guó)范圍內(nèi)跨地區(qū)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。(2)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)政策不統(tǒng)一。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金在地市級(jí)層面統(tǒng)籌，各地市基金來(lái)源及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，地市間沒有共同的結(jié)算平臺(tái)，基金管理碎片化；且各試點(diǎn)在失能評(píng)定依據(jù)、保障范圍、服務(wù)形式、服務(wù)質(zhì)量、給付標(biāo)準(zhǔn)等方面都存在差異，安寧療護(hù)接受者難以在異地享受公平的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

3 對(duì)策

3.1 政府層面

3.1.1 加快立法進(jìn)程，推動(dòng)安寧療護(hù)納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)范疇

針對(duì)目前由醫(yī)保作為主要給付主體導(dǎo)致給付標(biāo)準(zhǔn)劃分不合理、給付對(duì)象及項(xiàng)目不全，難以確保安寧療護(hù)待遇公平性的問(wèn)題，可以通過(guò)完善頂層設(shè)計(jì)，加快政策法制化進(jìn)程，推動(dòng)安寧療護(hù)納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)范疇來(lái)解決。

第一，增加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象及項(xiàng)目。德國(guó)有法律規(guī)定安寧療護(hù)由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障[14]，其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，且對(duì)護(hù)理所需的技術(shù)設(shè)備、器械及房屋改造進(jìn)行補(bǔ)貼[15]。我國(guó)可以通過(guò)立法規(guī)定由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障安寧療護(hù)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)政府應(yīng)進(jìn)一步增加保障對(duì)象及項(xiàng)目。保障對(duì)象上，應(yīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)者納入保障范圍。保障項(xiàng)目上，已保障安寧療護(hù)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)可以通過(guò)政府購(gòu)買醫(yī)療、養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)增加與患者身心健康有關(guān)的保障項(xiàng)目，如可為患者提供免費(fèi)的輪椅、拐杖、防褥瘡用具等專業(yè)護(hù)理設(shè)備使用服務(wù)，部分給付的升降床、坐便器、浴缸等大型輔助器械租賃與購(gòu)買服務(wù)以及居住環(huán)境改造服務(wù)，且應(yīng)在核實(shí)情況后增加對(duì)親屬護(hù)理者及因客觀原因未能接受機(jī)構(gòu)護(hù)理者的現(xiàn)金補(bǔ)貼；未將安寧療護(hù)納入保障范圍的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)也應(yīng)增加心理疏導(dǎo)、精神慰藉服務(wù)，打下保障安寧療護(hù)的基礎(chǔ)。

第二，完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)準(zhǔn)入體系及給付標(biāo)準(zhǔn)劃分依據(jù)。德國(guó)和日本長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)較為全面的護(hù)理等級(jí)評(píng)定項(xiàng)目、按護(hù)理等級(jí)劃分給付標(biāo)準(zhǔn)的形式保障了對(duì)申請(qǐng)人實(shí)際護(hù)理需求判定的準(zhǔn)確性，確保了保險(xiǎn)給付的科學(xué)性與公平性[16]。我國(guó)可以通過(guò)立法降低長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)準(zhǔn)入條件、補(bǔ)充長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)考察指標(biāo)與給付標(biāo)準(zhǔn)劃分依據(jù)解決安寧療護(hù)接受者因長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)準(zhǔn)入體系及給付標(biāo)準(zhǔn)劃分依據(jù)不合理未能享受公平待遇的問(wèn)題。準(zhǔn)入體系上，一方面，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)應(yīng)充分考慮安寧療護(hù)接受者的特殊性，適當(dāng)放寬準(zhǔn)入條件，尤其是失能時(shí)間上的限制。另一方面，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定可增加對(duì)申請(qǐng)人行為障礙及抑郁癥等精神疾病指標(biāo)的考察，形成日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力、行為表現(xiàn)、精神疾病全覆蓋的指標(biāo)體系。給付標(biāo)準(zhǔn)劃分依據(jù)上，給付等級(jí)的劃分應(yīng)充分考慮被保險(xiǎn)人的實(shí)際護(hù)理需求，按評(píng)定的失能等級(jí)劃分給付標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)一步將被保險(xiǎn)人的年齡、性別、婚姻狀況、學(xué)歷、家庭人均收入、有無(wú)家庭護(hù)理者、家庭護(hù)理者身體狀況等社會(huì)條件納入劃分依據(jù)中。

3.1.2 完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)異地結(jié)算系統(tǒng)，跨地區(qū)保障安寧療護(hù)

日本鄰近的市町村之間聯(lián)合組成事務(wù)辦理機(jī)構(gòu)，共同成為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保險(xiǎn)者，且有全國(guó)層面的異地給付規(guī)定，為參保人在異地接受護(hù)理服務(wù)提供了便利。我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)異地保障安寧療護(hù)難的問(wèn)題可以通過(guò)構(gòu)建“國(guó)家-省-試點(diǎn)-市或縣”長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)異地給付模式來(lái)解決，見圖1。各長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)一方面應(yīng)完善跨地區(qū)給付的政策，規(guī)定申請(qǐng)人在接受全國(guó)統(tǒng)一失能等級(jí)評(píng)定并達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后可跨地區(qū)享受保險(xiǎn)待遇；另一方面可通過(guò)前期鄰近試點(diǎn)合作構(gòu)建定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，后期“試點(diǎn)-試點(diǎn)”的“輻射”作用及試點(diǎn)的帶動(dòng)作用實(shí)現(xiàn)每一市、縣至少有1個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)能夠進(jìn)行跨地區(qū)保險(xiǎn)給付。各省一方面應(yīng)當(dāng)對(duì)省內(nèi)試點(diǎn)的繳費(fèi)及給付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金全省統(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支，便于各統(tǒng)籌區(qū)之間更有效地協(xié)調(diào)合作；另一方面可參照醫(yī)保異地結(jié)算的方式，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”搜集并及時(shí)更新定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息及參保人電子健康檔案，并運(yùn)用信息技術(shù)改造異地結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接端口，及時(shí)更新參保人接受異地護(hù)理記錄及費(fèi)用結(jié)算情況，實(shí)現(xiàn)異地給付線上化。國(guó)家可建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息管理平臺(tái)，收錄各省搜集的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息及個(gè)人電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)信息公開透明。

圖1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)異地給付模式

3.2 保險(xiǎn)公司層面

我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度采用政商合作模式，保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)際經(jīng)營(yíng)管理工作，壽險(xiǎn)公司開發(fā)創(chuàng)新涵蓋康復(fù)服務(wù)、日托服務(wù)以及精神服務(wù)等的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)品能推動(dòng)安寧療護(hù)等養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展[17]。因此，保險(xiǎn)公司能在一定程度上促進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度參與安寧療護(hù)。

3.2.1 構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系，提供高效護(hù)理服務(wù)

住院醫(yī)療資源短缺、費(fèi)用較高，居家護(hù)理是合理利用衛(wèi)生服務(wù)資源、控制護(hù)理費(fèi)用增長(zhǎng)的關(guān)鍵[18]。機(jī)構(gòu)上門護(hù)理存在的不便捷以及居家親屬護(hù)理存在的不專業(yè)、照顧壓力大等問(wèn)題可以通過(guò)構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系來(lái)解決。日本構(gòu)建了在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基礎(chǔ)上衍生的社區(qū)綜合護(hù)理體系，將機(jī)構(gòu)及居家護(hù)理有機(jī)融合，提供醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、老年照料一體化服務(wù)，滿足老年群體物質(zhì)精神需要，提升其生活質(zhì)量[19]，使老年人能在熟悉的環(huán)境中接受由專業(yè)機(jī)構(gòu)及親屬共同照料的安寧療護(hù)服務(wù)。我國(guó)保險(xiǎn)公司可以與非營(yíng)利組織及醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老、社區(qū)發(fā)展、無(wú)障礙服務(wù)等社會(huì)機(jī)構(gòu)合作，拓寬信息來(lái)源渠道，運(yùn)用非營(yíng)利組織及社會(huì)機(jī)構(gòu)可深入具體社區(qū)的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人實(shí)際被護(hù)理需求的準(zhǔn)確識(shí)別。并進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療、養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等護(hù)理機(jī)構(gòu)在社區(qū)設(shè)立服務(wù)站點(diǎn)、專業(yè)人員駐地，在社會(huì)志愿者及社會(huì)企事業(yè)員工的幫助下共同構(gòu)建以社區(qū)為中心的綜合護(hù)理體系。在社區(qū)綜合護(hù)理體系中，服務(wù)項(xiàng)目方面，保險(xiǎn)公司可以組織護(hù)理機(jī)構(gòu)開展專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)、講座，提高居家非正式護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量；護(hù)理機(jī)構(gòu)通過(guò)設(shè)計(jì)個(gè)性化護(hù)理方案，提供日托、短期寄宿、心理咨詢服務(wù)、舉辦信息交流會(huì)等方式保障被護(hù)理者及家庭護(hù)理者的身心健康。服務(wù)模式方面，實(shí)行輕癥患者專人定期巡查，高齡重癥患者24小時(shí)“多對(duì)一”應(yīng)答的模式，形成以社區(qū)為中心，機(jī)構(gòu)醫(yī)療與居家養(yǎng)護(hù)融合的安寧療護(hù)服務(wù)圈，為患者提供專業(yè)、及時(shí)、有效、便捷、高質(zhì)量的服務(wù)。

3.2.2 提供輔助性服務(wù)，增加社會(huì)支持

針對(duì)目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)缺少人文關(guān)懷服務(wù)項(xiàng)目及生活便捷、環(huán)境舒適改造費(fèi)用給付，導(dǎo)致對(duì)安寧療護(hù)接受者身心健康保障不全面的問(wèn)題，可以通過(guò)增加與身心健康有關(guān)的護(hù)理服務(wù)及給付項(xiàng)目解決。身體護(hù)理方面，對(duì)于患者日常使用的專業(yè)護(hù)理設(shè)備如輪椅、步行拐杖、預(yù)防褥瘡用具等，保險(xiǎn)公司可以在與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人簽訂愛護(hù)協(xié)議后為其提供免費(fèi)使用服務(wù)；升降床、坐便器、浴缸等大型輔助器械的租賃與購(gòu)買可以采用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金及患者共擔(dān)費(fèi)用的方式讓患者僅需支付小部分的錢就能得到使用權(quán)。保險(xiǎn)公司還應(yīng)當(dāng)對(duì)接受居家護(hù)理的患者房屋、居住環(huán)境提供改造服務(wù)。安寧療護(hù)接受者或其代辦人提交房屋環(huán)境改造申請(qǐng)后，保險(xiǎn)公司應(yīng)安排有資格的護(hù)理師、建筑師、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)福利改造專員對(duì)申請(qǐng)人的情況進(jìn)行實(shí)地考察，并給出具體的改造方案，采取直接派專業(yè)機(jī)構(gòu)上門改造，或申請(qǐng)人自行讓符合條件的機(jī)構(gòu)改造，先墊付費(fèi)用后由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金報(bào)銷的方式為患者提供改造服務(wù)。心理健康方面，除一般的心靈撫慰外，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、社區(qū)護(hù)理服務(wù)站點(diǎn)開展專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)、講座、信息交流會(huì)等方式讓患者及其家屬獲取更多與安寧療護(hù)有關(guān)的信息，增強(qiáng)生活信心；還可以通過(guò)組織志愿者慰問(wèn)的方式舉辦心愿實(shí)現(xiàn)等活動(dòng)增加患者生活滿足感，讓患者在得到專業(yè)護(hù)理的同時(shí)也能感受到社會(huì)的支持，提高患者的生活及生命質(zhì)量。