蘇天園，李豫凱，李 勇，莊 瑋

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心，新疆 烏魯木齊 830011；2.和田師范?？茖W(xué)校，新疆 和田 848000；3.新疆財經(jīng)大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)博士后站，新疆 烏魯木齊 830011；4.新疆醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011)

隨著居民健康觀念的轉(zhuǎn)變，健康管理的消費群體逐漸擴大，居民對健康管理服務(wù)的需求也逐漸多樣化。目前慢性非傳染性疾病已成為威脅我國居民健康的首要因素，適宜的健康管理不僅能夠幫助慢性病患者做好疾病管理，延緩并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量，還能夠預(yù)防慢性病的發(fā)生[1]。新疆健康管理行業(yè)發(fā)展迅速，全民健康體檢工程的啟動使得居民健康意識與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不斷提升，同時全人群全生命歷程健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)也為健康風(fēng)險預(yù)測、健康干預(yù)等健康管理服務(wù)提供了有力支持，健康管理服務(wù)市場具備一定的發(fā)展?jié)摿?。本研究運用離散選擇實驗(Discrete Choice Experiment，DCE)，通過設(shè)定具有不同屬性、水平的虛擬健康管理服務(wù)組合方案供居民選擇，定量地獲得居民對不同健康管理服務(wù)的偏好和支付意愿。從預(yù)防與控制2個角度出發(fā)，以患慢性病和未患慢性病的居民真實的健康管理服務(wù)需求為依據(jù)，提出適宜本地的，適用于不同人群的健康管理服務(wù)供給對策，為政策制定者優(yōu)化配置衛(wèi)生資源，健全慢性病防控機制以及健康管理機構(gòu)精準(zhǔn)定位客戶群體提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2019年7-10月在烏魯木齊市展開現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查對象納入條件：年齡≥18歲，且在烏魯木齊市居住6個月以上的常住人口。調(diào)查時，每個問卷中會隨機重復(fù)該版本問卷的一個選擇集作為驗證選擇集，用于檢驗調(diào)查對象是否明白當(dāng)前選擇任務(wù)，若驗證選擇集與原選擇集選擇一致則納入，反之則排除。

1.2 抽樣方法

采用簡單隨機抽樣和方便抽樣相結(jié)合的方法，運用隨機數(shù)字表分別將烏魯木齊市7個區(qū)的街道進(jìn)行編號，每個區(qū)編號最小的3個街道入選，列出入選街道所轄社區(qū)并利用隨機數(shù)字表編號，每個街道編號最小的社區(qū)入選。最終方便抽樣，每個社區(qū)調(diào)查居民45人。此次調(diào)查共發(fā)放問卷945份，回收有效問卷802份，有效回收率為84.9%。

1.3 研究方法

1.3.1 DCE

DCE是一種計量經(jīng)濟學(xué)方法，因其能夠量化目標(biāo)人群對某種商品或服務(wù)特性的偏好，近年來逐漸被專家學(xué)者引入到衛(wèi)生領(lǐng)域中[2]，其優(yōu)點在于可以模擬現(xiàn)實中不存在的場景供消費者選擇。因其利用正交設(shè)計或均勻設(shè)計，所需樣本量較少[3]，極大的降低了研究成本。離散選擇實驗的主要理論依據(jù)是需求理論和效用理論，需求理論認(rèn)為消費者對商品的需求是基于其對商品內(nèi)部各個屬性的特定組合的需求，而效用最大化理論認(rèn)為消費者會選擇給其帶來效用最大的產(chǎn)品[4]。

1.3.2 問卷調(diào)查

本研究采用自編DCE問卷，經(jīng)過文獻(xiàn)綜述、專題小組討論和專家咨詢確定DCE的6個屬性和若干水平，見表1。

根據(jù)屬性水平排列組合出3×3×3×2×2×3=324種健康管理組合方案，為提高調(diào)查效率，運用Ngene 1.1.1軟件實現(xiàn)正交設(shè)計，最終獲得36對組合方案，即DCE選擇集，每個選擇集包括3個選項，見表2。

表2 離散選擇實驗選擇集示例

調(diào)查時將36個選擇集分成6個版本的問卷，受訪者隨機從6個版本的問卷中抽取一份進(jìn)行回答。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，運用Ngene 1.1.1軟件實現(xiàn)離散選擇實驗正交設(shè)計，Stata 15.0軟件建立Mixed Logit模型并進(jìn)行支付意愿(Willing To Pay，WTP)分析。

Mixed Logit模型公式如下[5，6]：

Uni=Vni(βn)+εni=δ(ASC)+αn(Xi)+εni

其中，Vni(βn)為基于參數(shù)βn的效用函數(shù)中可觀測的代表效用函數(shù)，εni為不可觀測的隨機效用，特定備擇常數(shù)(Alternative Specific Constant，ASC)采用效應(yīng)編碼，將ASC的參數(shù)(δ)和自付費用設(shè)為固定參數(shù)，公立醫(yī)院健康管理部門、健康體檢+健康教育與咨詢、缺乏線上服務(wù)、無中醫(yī)藥服務(wù)和無家庭簽約醫(yī)生服務(wù)設(shè)置為隨機參數(shù)的參照組。支付意愿是效用函數(shù)中非貨幣指標(biāo)相對于貨幣指標(biāo)的邊際替代率，其公式為WTP=αn/γn[7]。本研究以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在802例樣本中，男性、女性居民分別為365人(45.51%)和437人(54.49%)。調(diào)查對象平均年齡為(35.72±11.95)歲，其中最小的調(diào)查對象18歲，最大的調(diào)查對象81歲。受教育程度以大?；虮究凭佣?，占72.94%；職業(yè)狀態(tài)以在職為主，占86.91%。調(diào)查對象家庭人均月收入均值為4779.43元，776例(96.76%)有醫(yī)療保險，102例(9.07%)有慢性病，見表3。

表3 離散選擇實驗調(diào)查對象基本情況

2.2 健康管理服務(wù)利用偏好分析

以居民偏好為因變量，ASC(特定備則常數(shù))、自付費用、服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、線上服務(wù)類別、中醫(yī)藥服務(wù)提供情況、家庭簽約醫(yī)生服務(wù)提供情況為自變量，建立Mixed Logit模型。

模型結(jié)果顯示，ASC的估計值為負(fù)數(shù)，居民希望獲得任意組合的健康管理服務(wù)；自付費用會降低居民的總體效用。在選擇健康管理服務(wù)時，所設(shè)定的5個屬性對未患慢性病的居民均有影響(P<0.05)，患慢性病的居民則不關(guān)心線上服務(wù)類別、是否提供中醫(yī)藥服務(wù)和家庭簽約醫(yī)生服務(wù)。2組居民均更偏好公立醫(yī)院健康管理部門且對健康體檢+健康風(fēng)險評估服務(wù)呈負(fù)向偏好(β=-0.219，β=-0.857)。未患慢性病的居民更偏好豐富的線上服務(wù)(β=0.616)、提供中醫(yī)藥服務(wù)(β=0.243)和家庭簽約醫(yī)生服務(wù)(β=0.360)的組合，見表4。

表4 患慢性病和未患慢性病的居民健康管理服務(wù)利用偏好回歸結(jié)果

2.3 健康管理服務(wù)支付意愿分析

WTP為正值表示居民為了得到該水平的健康管理服務(wù)愿意多支出的自付費用，WTP為負(fù)值表示為了使居民接受該水平的健康管理服務(wù)需要額外補償?shù)馁M用。

相較于未患慢性病的居民，患慢性病的居民愿意為任意組合的健康管理服務(wù)每年多支付529.24元。只有在每年額外補償3000～4000元不等的基礎(chǔ)上，2組居民才愿意從公立醫(yī)院健康管理部門轉(zhuǎn)到其他2類健康管理機構(gòu)。若將服務(wù)內(nèi)容由健康體檢+健康教育與咨詢變?yōu)榻】刁w檢+健康風(fēng)險評估，相比于未患慢性病的居民，患慢性病的居民每年需多補償1296元。未患慢性病的居民對線上服務(wù)的偏好呈邊際遞增趨勢，為獲得中醫(yī)藥服務(wù)和家庭簽約醫(yī)生服務(wù)，其分別愿意每年多支付883.84元和1308.92元，見表5。

表5 患慢性病和未患慢性病的居民的健康管理服務(wù)支付意愿

3 討論

3.1 居民普遍偏好公立醫(yī)院健康管理部門

本研究發(fā)現(xiàn)，服務(wù)主體的改變對居民支付意愿的影響最大，不同亞組間的居民在選擇健康管理服務(wù)時均更偏好公立醫(yī)院健康管理部門，只有獲得每年3000～4000元不等的額外補償，才愿意從公立醫(yī)院健康管理部門轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或私立健康體檢/管理機構(gòu)。

自2016年新疆全民免費體檢工程啟動以來，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的好感度有所提升，但仍存在更偏好大型綜合醫(yī)院的情況。政府應(yīng)加大宣傳力度和資金、政策支持，幫助基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)優(yōu)化硬件設(shè)施，建立基層人才培養(yǎng)的長效機制，改革薪資制度，鼓勵高水平的醫(yī)務(wù)工作者到基層任職，以此提高其服務(wù)水平和聲譽。

另一項離散選擇實驗發(fā)現(xiàn)，慢性病患者在選擇服務(wù)機構(gòu)時更傾向于距離近、等待時間短的醫(yī)療機構(gòu)[8]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可利用其地理位置和在健康檔案方面的優(yōu)勢，吸引居民在此進(jìn)行健康管理；同時，社區(qū)還需注重提升其服務(wù)質(zhì)量，不僅吸引居民，更要留住居民。

在現(xiàn)場調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，居民對私立健康體檢/管理機構(gòu)的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)環(huán)境持肯定態(tài)度，但鑒于目前多數(shù)私立健康體檢/管理機構(gòu)未納入醫(yī)保定點醫(yī)院，其市場活力并未完全激活。因此，想要充分發(fā)揮私立健康體檢/管理機構(gòu)在健康管理中的作用將其納入基本醫(yī)療保險體系是一有效途徑[9]。此外，私立健康體檢/管理機構(gòu)也要提升其市場敏感度，著眼居民需求，找準(zhǔn)自身定位，在國家鼓勵扶持民營醫(yī)療機構(gòu)的政策背景下，探索適宜本地的可持續(xù)發(fā)展之路。

3.2 患慢性病和未患慢性病的居民對健康管理服務(wù)的偏好存在差異

本研究發(fā)現(xiàn)，相較于未患慢性病的居民，患慢性病的居民愿意為任意組合的健康管理服務(wù)每年多支付529.24元。從不同健康狀況的居民離散選擇模型結(jié)果可以看出，患慢性病的居民更關(guān)心服務(wù)主體和服務(wù)內(nèi)容，在選擇健康管理服務(wù)時這一群體更傾向于獲得專業(yè)的健康管理服務(wù)。而未患慢性病的居民則更傾向于獲得豐富多元的健康管理服務(wù)，這一群體對健康管理服務(wù)的選擇是一個相對復(fù)雜的權(quán)衡過程，除服務(wù)內(nèi)容外其他4個屬性的變化均會對其最終選擇產(chǎn)生影響。

這提示在供給健康管理服務(wù)時，要關(guān)注居民個性化需求。建議健康管理機構(gòu)提升檢前服務(wù)質(zhì)量，做好檢前咨詢與指導(dǎo)，合理引導(dǎo)居民健康管理需求，多渠道宣傳健康管理服務(wù)內(nèi)容，使居民具備自己選擇適宜健康管理服務(wù)的能力[10]。同時，提升自身健康管理服務(wù)供給能力，豐富供給內(nèi)容，利用線上服務(wù)和智能可穿戴設(shè)備，優(yōu)化管理流程，形成線上線下服務(wù)閉環(huán)，使目前的健康管理服務(wù)更加高效便捷。社區(qū)可利用家庭簽約醫(yī)生，其他健康管理機構(gòu)可通過建立自己的跟蹤服務(wù)機制，為居民提供從健康教育與咨詢→健康體檢→健康風(fēng)險評估→健康干預(yù)的全過程管理。

3.3 加強中醫(yī)藥服務(wù)和家庭簽約醫(yī)生服務(wù)在慢性病管理中的應(yīng)用

離散選擇模型結(jié)果顯示，患慢性病的居民在選擇健康管理服務(wù)時不關(guān)心中醫(yī)藥服務(wù)提供情況。近年來國家出臺一系列政策規(guī)劃以促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展，但慢性病患者對中醫(yī)藥服務(wù)仍存在認(rèn)識不足，認(rèn)為中醫(yī)藥效果慢、劑型不適宜、科學(xué)性有待考察等情況[11]。然而，中醫(yī)藥對慢性病的防治效果已經(jīng)在長期的臨床應(yīng)用中得到證實，中醫(yī)藥服務(wù)在慢性病治理方面的優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn)[12]。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)能力不足，人才缺乏；私立健康體檢/管理機構(gòu)大多以體檢及其相關(guān)服務(wù)為核心，少有中醫(yī)藥服務(wù)，這在一定程度上限制了中醫(yī)藥在健康管理領(lǐng)域的發(fā)展[13]。因此，從供需兩個層面入手，積極引導(dǎo)中醫(yī)藥服務(wù)適應(yīng)健康管理市場。一方面，基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)抓住當(dāng)前契機，在政府資金和政策的支持下，建立適宜中醫(yī)特色的運行機制，加強中醫(yī)人才培養(yǎng)，營造中醫(yī)人才成長氛圍，不斷提升其中醫(yī)藥服務(wù)的供給能力[14]。另一方面，加強對居民的健康教育，改善居民對中醫(yī)藥的認(rèn)識，挖掘其對中醫(yī)藥服務(wù)的潛在需求。與此同時，有關(guān)部門還可通過將居民中醫(yī)藥服務(wù)的重點需求項目納入醫(yī)保支付政策[15]，提高中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)保報銷比例，使更多的居民能夠負(fù)擔(dān)起中醫(yī)藥服務(wù)。

家庭簽約醫(yī)生服務(wù)是維護(hù)居民健康、加強慢性病患者管理和推進(jìn)分級診療的有效途徑之一。尤其對慢性病患者來說，家庭簽約醫(yī)生能夠做到連續(xù)跟蹤隨訪、用藥及運動指導(dǎo)、延長單次配藥量、建立上轉(zhuǎn)綠色通道和更高比例的醫(yī)保報銷等，很大程度上提高了患者生命質(zhì)量和就醫(yī)體驗[16]。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患慢性病的居民在選擇健康管理服務(wù)時，不關(guān)心服務(wù)組合內(nèi)是否包含家庭簽約醫(yī)生服務(wù)。因此要把宣傳落實到效果中去，讓簽約不僅僅停留在協(xié)議上，人社、醫(yī)保、物價、財政等各方聯(lián)動，建立有序的服務(wù)機制，真正實現(xiàn)家庭醫(yī)生守門人的作用，以實際行動惠及民生。