田 園

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

內(nèi)部控制是公立醫(yī)院控制風(fēng)險、保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、實現(xiàn)醫(yī)院總體目標(biāo)的強有效的管理工具。國務(wù)院發(fā)布的《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標(biāo)綱要》[1]《“十四五”國民健康規(guī)劃的通知》(國辦發(fā)〔2022〕11號)，提出了要加強內(nèi)部控制建設(shè)等重要部署。《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點工作任務(wù)》(國辦發(fā)〔2022〕14號)明確提出建立健全內(nèi)部控制管理規(guī)范的任務(wù)，為公立醫(yī)院在新形式下內(nèi)部控制建設(shè)工作指明了前進的方向。自2017年至今，公立醫(yī)院已連續(xù)6年進行年度行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告編報工作，增強了公立醫(yī)院治理水平。本文結(jié)合B醫(yī)院工作實際，通過分析“十四五”規(guī)劃下公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的現(xiàn)狀，提出相關(guān)建議，為完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系提供參考，為公立醫(yī)院持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展提供幫助。

1 “十四五”規(guī)劃下公立醫(yī)院內(nèi)部控制的政策概述

結(jié)合“十四五”規(guī)劃重點工作安排和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，公立醫(yī)院可利用多種戰(zhàn)略分析方法，如SWOT法，編制自己的“十四五”規(guī)劃[2]。按照黨中央的部署，結(jié)合公立醫(yī)院行業(yè)特點和本部門發(fā)展需要，在科學(xué)謀劃公立醫(yī)院改革與發(fā)展的基礎(chǔ)上，編制醫(yī)院各部門內(nèi)部控制視角相關(guān)的“十四五”規(guī)劃，如表1所示。

2 B醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀分析

本文選取B醫(yī)院為研究對象，從以下4個方面對公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)實施經(jīng)驗進行分析：

2.1 組織構(gòu)架

建立健全的內(nèi)部控制組織構(gòu)架至關(guān)重要。B醫(yī)院主要負責(zé)人任內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組主要負責(zé)人。內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組組員包括分管不同領(lǐng)域的院領(lǐng)導(dǎo)班子成員。內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)內(nèi)部控制總協(xié)調(diào)、總指揮、重要事項的決策。內(nèi)部控制工作小組負責(zé)內(nèi)部控制的組織、建設(shè)、實施等具體工作。內(nèi)部控制工作小組包括院辦公室、財務(wù)處、審計處、紀檢監(jiān)察室和全院其他科處室。由院辦公室和財務(wù)處作為內(nèi)部控制工作小組的牽頭部門。審計處負責(zé)風(fēng)險評估和內(nèi)部控制評價工作。紀檢監(jiān)察室負責(zé)廉政風(fēng)險防控等相關(guān)工作。全院其他科處室全面參與內(nèi)部控制相關(guān)工作。

2.2 制度建設(shè)

《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27號)指出，加強公立醫(yī)院運營管理，是落實現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要抓手。將制度建設(shè)作為推進醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的重要手段，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制體系。

2.2.1 以內(nèi)部控制制度為抓手，查找管理缺項

選取重點關(guān)注項作為內(nèi)部控制建設(shè)年度重點工作之一。差旅費是歷年內(nèi)外部審計的重要關(guān)注部分。以差旅費業(yè)務(wù)為例，在業(yè)務(wù)層面選取差旅費管理作為重點任務(wù)開展。在開展風(fēng)險評估工作時發(fā)現(xiàn)的問題主要包括差旅費制度規(guī)劃不合理、差旅費制度不完整、不細化。未及時系統(tǒng)梳理差旅費相關(guān)制度，比如不同經(jīng)費來源的管理規(guī)定，包括醫(yī)院經(jīng)費管理規(guī)定、科研經(jīng)費管理規(guī)定、教育經(jīng)費管理規(guī)定、財政經(jīng)費管理規(guī)定中都有差旅費部分的解釋，與差旅費管理制度之間存在交叉和矛盾的內(nèi)容。

表1 國家層面和醫(yī)院層面內(nèi)部控制視角相關(guān)的“十四五”規(guī)劃文件

2.2.2 新冠疫情影響下的特殊問題缺少具體操作規(guī)范

制度未能根據(jù)環(huán)境變化、風(fēng)險防控要求等及時更新。以差旅費管理為例，新冠疫情影響下對于差旅費制度中未明確的內(nèi)容，沒有統(tǒng)一報銷標(biāo)準(zhǔn)。比如《中央和國家機關(guān)差旅費管理辦法》(財行〔2013〕531號)，第四條指出從嚴控制出差天數(shù)，但未明確報銷天數(shù)上限。在實際報銷中，由于新冠疫情出差人員因隔離被迫滯留在培訓(xùn)地的情況，未明確報銷內(nèi)容和報銷天數(shù)。

2.3 審計監(jiān)督

自2018年來，黨中央及國務(wù)院對審計工作做出了重要部署。2022年1月1日起施行的《中華人民共和國審計法》指出要加強審計整改，提高審計監(jiān)督職能[8]。與修訂前的審計法相比，新規(guī)定在職責(zé)范圍和結(jié)果運用上都增加了新的內(nèi)容，賦予了內(nèi)部審計更強的權(quán)威性。國家衛(wèi)生健康委于2022年3月2日發(fā)布的《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)進一步加強衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計工作若干意見的通知》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2022〕9號)，第六條建立整改長效機制指出要形成任務(wù)清單和整改清單。統(tǒng)籌做好問題整改工作，將審計整改中發(fā)現(xiàn)的問題納入部門及醫(yī)院月度、季度、年度重點工作中[9]。經(jīng)征詢相關(guān)部門意見和建議，并通過院長辦公會和黨委常委會審議，醫(yī)院審計處制定了本單位的《審計整改管理辦法》。定期組織開展資金安全檢查，建立問題臺賬。強化內(nèi)部監(jiān)督的事前、事中檢查，彌補事后監(jiān)督的不足。重點加強內(nèi)部審計和外部審計的結(jié)合，充分發(fā)揮內(nèi)外部審計對醫(yī)院管理的監(jiān)督作用，進一步強化權(quán)力運行約束監(jiān)督。

2.4 警示教育

開展廉政警示教育工作，夯實內(nèi)部控制建設(shè)根基。法律事務(wù)辦公室在醫(yī)院安全月系列活動中，組織開展依法執(zhí)業(yè)、遵法守紀的主題會議。講解依法執(zhí)業(yè)的應(yīng)知應(yīng)做、負面清單、違法執(zhí)業(yè)的法律責(zé)任、典型案例等。紀檢監(jiān)察室多次在院周會上做廉潔警示教育案例。紀檢監(jiān)察室在院內(nèi)網(wǎng)上發(fā)布廉政提醒，特別是重要節(jié)假日前，如春節(jié)、中秋節(jié)，守住底線、不碰紅線。每年的新員工入職前培訓(xùn)，會明確國家法律法規(guī)和醫(yī)院紀律要求。

3 B醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的建議

在當(dāng)前積極推進“十四五”規(guī)劃的新形勢下，如何將國家政策與公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的具體實際有機結(jié)合，推進內(nèi)部控制建設(shè)的落實和踐行，從而有效推進公立醫(yī)院改革的不斷完善，顯得十分重要和迫切。公立醫(yī)院的一切活動必須符合法律法規(guī)和上級主管部門的政策規(guī)定。通過梳理B醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)狀，建議：

3.1 在組織架構(gòu)內(nèi)做到權(quán)責(zé)明確

首先，加強黨的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，將黨委的精神部署到內(nèi)部控制組織體系中，及時更新醫(yī)院的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組成員。醫(yī)院內(nèi)部控制重要事項需要經(jīng)黨委審批。內(nèi)部控制重要決策崗位定期安排輪轉(zhuǎn)。其次，在全院科處室內(nèi)應(yīng)配備內(nèi)部控制專員，并選擇具有專業(yè)經(jīng)驗的員工作為內(nèi)部控制專員，負責(zé)本科處室的內(nèi)部控制工作。將此項工作與績效掛鉤，有效激勵內(nèi)控工作開展。

3.2 從完善制度入手，形成長效機制

3.2.1 修訂管理制度

醫(yī)院將制度梳理工作分為3個層面，分別為國家層面相關(guān)制度、醫(yī)院層面相關(guān)制度、醫(yī)院層面相關(guān)規(guī)范性文件[10]。以財務(wù)處修訂差旅費管理制度為例，國家層面相關(guān)制度包括《因公臨時出國經(jīng)費管理辦法》(財行〔2013〕516號)、《中央和國家機關(guān)差旅費管理辦法》(財行〔2013〕531號)、《因公短期出國培訓(xùn)費用管理辦法》(財行〔2014〕4號)、《國務(wù)院關(guān)于改進加強中央財政科研項目和資金管理的若干意見》(國發(fā)〔2014〕11號)、《關(guān)于加強公務(wù)機票購買管理有關(guān)事項的通知》(財庫〔2014〕33號)、《中央和國家機關(guān)差旅費管理辦法有關(guān)問題的解答》(財辦行〔2014〕90號)、《關(guān)于調(diào)整中央和國家機關(guān)差旅住宿費標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)問題的通知》(財行〔2015〕497號)、《中央和國家機關(guān)工作人員赴地方差旅住宿費標(biāo)準(zhǔn)明細表》(財行〔2016〕71號)、《關(guān)于調(diào)整因公臨時出國住宿費標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)事項的通知》(財行〔2017〕434號)、《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告管理制度(試行)》(財會〔2017〕1號)、《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕31號)等。醫(yī)院層面相關(guān)制度包括《醫(yī)院經(jīng)費報銷規(guī)定》《醫(yī)院科研經(jīng)費報銷規(guī)定》《醫(yī)院教育經(jīng)費報銷規(guī)定》《醫(yī)院差旅費報銷規(guī)定》《醫(yī)院經(jīng)濟事項審批及報銷規(guī)定》《醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》等。醫(yī)院層面相關(guān)規(guī)范性文件包括醫(yī)院公務(wù)卡管理制度、醫(yī)院市內(nèi)交通費報銷規(guī)定、醫(yī)院財務(wù)業(yè)務(wù)辦理手冊、醫(yī)院財務(wù)講堂等。

通過對比國家層面相關(guān)制度，B醫(yī)院修訂了《醫(yī)院差旅費管理制度》?！豆⑨t(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕31號)第二十九條收支業(yè)務(wù)內(nèi)部控制(二)“支出業(yè)務(wù)”應(yīng)當(dāng)實行分類管理。在修訂《醫(yī)院差旅費管理制度》時，需按科教經(jīng)費、財政經(jīng)費、醫(yī)院自籌經(jīng)費等不同資金來源經(jīng)費修訂差旅費制度相應(yīng)條款。比如醫(yī)院自籌經(jīng)費的行政管理業(yè)務(wù)，根據(jù)《中央國家機關(guān)差旅費標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行?？蒲薪?jīng)費相關(guān)的科研業(yè)務(wù)，根據(jù)《中央國家機關(guān)差旅費標(biāo)準(zhǔn)》住宿費標(biāo)準(zhǔn)稍有上浮執(zhí)行。不再在多種來源經(jīng)費制度中重復(fù)闡述關(guān)于差旅費描述，做到統(tǒng)一管理。

在醫(yī)院差旅費報銷規(guī)定中，醫(yī)院經(jīng)費預(yù)算范圍內(nèi)的差旅費，單次支出小于一定金額的情況，由歸口部門處長審批后報銷?？蒲薪?jīng)費預(yù)算范圍內(nèi)的差旅費直接由科研項目負責(zé)人審批后報銷。市內(nèi)交通費屬于金額小、審批環(huán)節(jié)少的項目。由于近年來市內(nèi)交通工具的多樣性及審計發(fā)現(xiàn)問題的高風(fēng)險性，應(yīng)細化市內(nèi)交通費報銷規(guī)定，明確市內(nèi)交通費的報銷原則、報銷周期等。對于交通費電子發(fā)票和交通充值卡，需說明使用人姓名、事由和使用期間。將科研誠信管理與科研經(jīng)費管理相結(jié)合，市內(nèi)交通費一經(jīng)查出不實，將按照醫(yī)院學(xué)術(shù)道德與科研誠信管理違規(guī)行為處理。

3.2.2 規(guī)范新冠疫情下管理辦法

在面臨新情況發(fā)生時，有針對性地出臺更加符合本單位工作實際的管理辦法，保證醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)有法可依。以《醫(yī)院差旅費管理制度》為例，在新冠疫情影響下，因培訓(xùn)時間與實際報銷時間不一致，如遇到超出培訓(xùn)時間，連續(xù)多次隔離的情況，如何按照《中央和國家機關(guān)差旅費管理辦法》執(zhí)行食宿費、伙食補助費等標(biāo)準(zhǔn)報銷是急需解決的問題[11]。為此，醫(yī)院為了滿足疫情防控差旅費的需要，依據(jù)國家疫情政策及醫(yī)院規(guī)定制度，迅速出臺新冠疫情下差旅費相關(guān)規(guī)定。要明確適用范圍、工作原則、工作機制、更新變化的審批流程、監(jiān)督情況、追究責(zé)任條款等。統(tǒng)一新冠疫情下差旅費報銷標(biāo)準(zhǔn)，以適應(yīng)新形式下的變化。在有官方隔離文件依據(jù)，隔離點食宿費用由當(dāng)?shù)卣y(tǒng)一支付的，不再重復(fù)報銷。細化早餐、午餐、晚餐伙食補助標(biāo)準(zhǔn)。城市間交通費可根據(jù)培訓(xùn)通知和隔離文件上的日期，按照差旅費標(biāo)準(zhǔn)報銷。因隔離期間活動受限，對于隔離期間市內(nèi)交通費，不予報銷。因公產(chǎn)生的訂票費、退改簽費在報銷申請時寫明具體原因，可予報銷。

在新冠疫情下，醫(yī)院多措并舉，提高員工的各項技能。發(fā)揮管理骨干引領(lǐng)作用，提升管理人員科研水平，大力開展醫(yī)院管理與新形勢新政策研究相關(guān)項目。當(dāng)各業(yè)務(wù)部門對新流程問題產(chǎn)生分歧時，管理歸口科室應(yīng)積極協(xié)調(diào)，組織線上線下討論，研討相關(guān)制度，提供咨詢服務(wù)，確定最優(yōu)化的解決方案。

3.2.3 補齊管理缺項

在經(jīng)濟會簽中查找管理缺項，倒逼業(yè)務(wù)部門和歸口部門，梳理醫(yī)療、教學(xué)、科研等多方面漏洞。如在審核預(yù)算流程時，發(fā)現(xiàn)某項業(yè)務(wù)沒有歸口管理，業(yè)務(wù)部門制度中也均不涉及，不能形成閉環(huán)管理。結(jié)合國家政策及醫(yī)院實際要求，應(yīng)找到對應(yīng)歸口部門，明確該項管理在各部門中的相應(yīng)職責(zé)。后續(xù)還要繼續(xù)關(guān)注此項管理流程及制度更新情況，持續(xù)完善處內(nèi)制度和院級制度。

3.3 強化審計監(jiān)督，防范重點業(yè)務(wù)重大風(fēng)險，促進管理效能提升

2021年2月19日中央全面深化改革委員會第十八次會議審議通過的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)第四章指出內(nèi)部控制制度要以業(yè)務(wù)管理和經(jīng)濟管理的重大風(fēng)險、重大事件、重要流程為重點。加強審計工作與醫(yī)院重要經(jīng)濟活動的鏈接，關(guān)注重大政策的落實、重大項目的實施和重大資金的執(zhí)行。國家衛(wèi)生健康委于2022年4月28日發(fā)布的《關(guān)于在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》(國衛(wèi)財務(wù)函〔2022〕72號)第二章重點任務(wù)及內(nèi)容的第三條指出防范公立醫(yī)院經(jīng)濟運行風(fēng)險[12]。在充分了解醫(yī)院各項業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，制定本單位自己的風(fēng)險評估制度和內(nèi)部控制評價管理辦法。明確醫(yī)院層面和業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險評估內(nèi)容，與醫(yī)院內(nèi)部管理工作協(xié)調(diào)一致。創(chuàng)新審計工作機制，與紀檢監(jiān)察室、財務(wù)處等其他科室建立起長效機制，將審計的風(fēng)險意識融入到全院業(yè)務(wù)科室，提升發(fā)現(xiàn)問題、化解風(fēng)險的能力。

3.4 加強內(nèi)部控制信息化建設(shè)

公立醫(yī)院在信息化進程中，應(yīng)逐步搭建起互聯(lián)互通的內(nèi)部控制系統(tǒng)體系，確保信息準(zhǔn)確、及時，貫穿整個經(jīng)濟業(yè)務(wù)全過程，動態(tài)監(jiān)控信息系統(tǒng)安全狀況，做到全過程內(nèi)部控制。B醫(yī)院在醫(yī)院資源規(guī)劃(HRP)系統(tǒng)、辦公自動化(OA)系統(tǒng)、預(yù)算管理、收入支出管理、核算管理、資金管理、項目管理、資產(chǎn)管理等信息建設(shè)方面較為成熟。醫(yī)院成立信息化建設(shè)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制小組，梳理信息化建設(shè)業(yè)務(wù)流程，分析信息化建設(shè)業(yè)務(wù)中的經(jīng)濟活動風(fēng)險，通過風(fēng)險點的梳理及整改，補充并完善內(nèi)部控制管理制度，建立內(nèi)部控制評價機制。將信息工作制度、風(fēng)險點、控制矩陣等融入原有的信息系統(tǒng)，設(shè)置對網(wǎng)絡(luò)、操作系統(tǒng)、應(yīng)用系統(tǒng)等方面可能發(fā)生漏洞的風(fēng)險點控制，持續(xù)規(guī)范信息系統(tǒng)的運行和維護流程[13]?？陕?lián)合高校、研究所，搭建創(chuàng)新轉(zhuǎn)化平臺，開展新技術(shù)下醫(yī)院信息化管理為主題的交流活動。雖然全流程內(nèi)部控制信息化建設(shè)在醫(yī)院管理中的前景很明朗，但是也應(yīng)注意到在信息流程再造、制度缺陷、綜合性專業(yè)人才缺乏等方面存在的問題。

3.5 持續(xù)開展警示教育，豐富警示教育內(nèi)容

比如在內(nèi)部控制建設(shè)中加入保密工作。加強醫(yī)院各部門的政治站位，明確保密工作范圍、防范保密風(fēng)險。讓醫(yī)院員工立足崗位，面向未來，對警示教育主題提出建議。創(chuàng)新拓展警示教育的形式，加大黨建信息宣傳力度，充分發(fā)揮醫(yī)院官網(wǎng)、院報及“兩微一端”等移動客戶端的作用。通過了解醫(yī)院歷史，學(xué)習(xí)醫(yī)院文化精髓，傳承醫(yī)院前輩精神，發(fā)展醫(yī)院管理事業(yè)，秉承感恩、傳承、發(fā)展的理念，將警示教育與醫(yī)院文化深度融合，參與協(xié)和文化傳承項目，開展主任話科史專題講座活動?！笆奈濉币?guī)劃下，B醫(yī)院狠抓五項內(nèi)部控制建設(shè)措施，對標(biāo)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理框架，通過合理完善公立醫(yī)院管理模式，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。