李 爽

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院，北京 100038)

世界公認的社會進入老齡化狀態(tài)的依據(jù)為：一個國家或者地區(qū)60歲以上人口數(shù)量占總?cè)丝跀?shù)量的10%，或者65歲以上人口數(shù)量占總?cè)丝跀?shù)量的7%。目前，中國也面臨人口老齡化的巨大挑戰(zhàn)。從我國歷次人口普查得到的數(shù)據(jù)來看，我國的老齡人口比重總體一直呈上升趨勢，第六次人口普查(2010年)時，按世界公認標準，我國已經(jīng)進入了嚴重老齡化時期[1]。第七次人口普查數(shù)據(jù)表明，2020年60歲以上人口已達到總?cè)丝跀?shù)量的18.7%，65歲以上人口已達到總?cè)丝跀?shù)量的13.5%，可見我國老齡化程度在進一步加重，采取積極措施應對人口老齡化已逐步成為我國社會持續(xù)健康發(fā)展的應有之義，見圖1。

圖1 歷次人口普查60歲及65歲以上人口比重

我國人口老齡化帶來了養(yǎng)老、醫(yī)療和護理等一系列問題，尤其是高齡老人和失能老人的醫(yī)療和護理需求加劇，給政府財政支出造成了巨大的壓力[2]。現(xiàn)有概念普遍認為，失能主要指因意外、傷殘、年老、疾病和失智等一系列主客觀原因，造成人喪失了基本生活自理能力或勞動能力，目前老年人失能問題尤為嚴重。為了抵御失能帶來的風險，世界各國都采取建立長期護理保險制度的方式來解決這一問題，通過社會共濟和風險分擔的方式來減輕失能人員的護理需求風險[3]。政府作為社會公共服務的主要提供者和承擔者，通過建立長期護理保險制度來應對高齡老人和失能老人不斷增長的護理需求，是有力保障人民群眾權(quán)益，緩解青壯年勞動力照料壓力，維護社會持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要手段。本文基于委托-代理理論分析了我國長期護理保險現(xiàn)有建設發(fā)展模式和存在問題，并結(jié)合國際經(jīng)驗提出了推動我國長護險可持續(xù)發(fā)展的優(yōu)化路徑，以期為我國長期護理保險體系的完善提供有益借鑒。

1 我國長期護理保險的發(fā)展現(xiàn)狀

作為一項至關(guān)重要的社會保障制度，長期護理保險對于防范高齡老人和失能老人的醫(yī)療和護理需求風險具有重要的作用，同時對于提高人民群眾的社會保障福利待遇和維護社會穩(wěn)定具有關(guān)鍵作用。因此，除鼓勵支持商業(yè)長期護理保險的多樣化發(fā)展之外，我國正開始在社會保險層面開展相關(guān)試點，探索并逐步建立起可持續(xù)的長期護理保險制度，意圖構(gòu)建社會保險和商業(yè)保險雙層次、多險種多種類廣發(fā)展的長期護理保險體系。

2016年，我國人力資源與社會保障部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)，將吉林省、長春市、河北省承德市等15個城市確立為長護險第一批試點城市，啟動了我國長期護理保險制度的探索。2020年5月，國家醫(yī)保局、財政部出臺了《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)，意見指出長護險應逐步擴大試點探索的范圍，在原來第一批15個試點城市的基礎上，按照每省設立1個試點城市的要求，將長護險的試點范圍進一步擴大到29個城市。第二批試點城市的試點期限為2年。至此，我國長期護理保險在不斷發(fā)展與完善，對保障失能老年人的生活質(zhì)量和生命健康發(fā)揮了重要作用。

1.1 長期護理保險運行的理論基礎：委托-代理關(guān)系理論

1973年，哈維茨最早提出了激勵相容理論，這一理論一共涉及2個核心概念：委托-代理關(guān)系、代理人問題，其中，委托-代理關(guān)系廣泛出現(xiàn)于信息經(jīng)濟學領(lǐng)域之中。這一關(guān)系主要強調(diào)的是在由單級或多級委托人和代理人構(gòu)成的一串緊密聯(lián)系中，由于市場之中可能存在的信息不對稱條件，因此相關(guān)主體由于信息誤差和信息損失很可能導致雙方的目標函數(shù)存在一定的偏差，致使最終出現(xiàn)代理人的行為與委托人的預期目標不匹配、不一致的現(xiàn)象，從而影響了委托人的目標實現(xiàn)，由此產(chǎn)生代理人問題。

在我國長期護理保險體系的試點和實踐之中，政府部門、保險公司、養(yǎng)護機構(gòu)和失能人群之間已經(jīng)構(gòu)成了委托代理關(guān)系：在社會保險領(lǐng)域，失能人群以繳納保費的形式獲取長期護理保險，委托政府部門購買服務，政府部門作為失能人群的代理人受其委托為其選擇服務。政府部門以報銷的形式委托定點醫(yī)療機構(gòu)、定點養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)等一系列養(yǎng)護機構(gòu)為失能人群提供照料，養(yǎng)護機構(gòu)作為政府提供長期護理服務的代理人服務于失能人群；在商業(yè)保險領(lǐng)域，失能人群以購買產(chǎn)品的形式獲取長期護理保險，與保險公司簽訂協(xié)議，委托保險公司在相應條件下提供相應金額補助，保險公司作為失能人群的代理人受其委托管理保費并在相應條件下向其給付金額。由于長期護理服務市場的服務質(zhì)量難以評定、服務需求多樣復雜、服務信息在市場機制之下獲得難度大、獲得方式復雜，同樣也存在信息不對稱條件，由此在實踐過程之中不可避免地要面臨委托人目標與代理人行為結(jié)果不一致的代理人問題。因此，充分考慮長護險模式之中復雜的代理關(guān)系、根據(jù)激勵相容原理建立有效的激勵機制，是建立健全我國長期護理保險體制的必然之舉。

1.2 我國社會保險領(lǐng)域長期護理保險運行的實踐

1.2.1 長期護理保險試點覆蓋人群

作為一項普適性的保險，長期護理保險應覆蓋到所有年齡段的失能人員，為他們提供相應的照料基礎。不過，由于目前其仍處于試點探索階段，因此其在基金籌集、購買護理服務、開展經(jīng)辦管理等多個方面的建設尚且不成熟[4]。目前，現(xiàn)有的長期護理保險試點城市在選擇險種覆蓋人群時，基本都是以職工基本醫(yī)療保險參保人員為主要保障對象。也有部分城市考慮將長期護理保險覆蓋人群面進一步拓寬，延伸到城鄉(xiāng)居民這個更大的群體。

有的試點城市長護險的覆蓋人群僅包括了城鎮(zhèn)職工，見表1。由于覆蓋人群相對較窄，因此該類試點城市中，政府用于長期護理保險給付的財政壓力負擔相對較輕，且參與保障的人群收獲的待遇相對較好，且在一定程度上有效節(jié)約了管理成本。但這一做法顯然是受地方政府經(jīng)濟條件和養(yǎng)老服務機構(gòu)建設情況制約，沒有達到長期護理保險廣覆蓋的目的。

有的試點城市長護險的覆蓋人群涵蓋了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，見表1。雖然這些城市在一定程度上進一步擴大了參保人群的覆蓋范圍，但在實踐之中也產(chǎn)生了一系列問題：如現(xiàn)有護理機構(gòu)設置主要集中在主城區(qū)，非中心城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)護理機構(gòu)發(fā)展水平滯后，難以全面為領(lǐng)取長期護理保險的人群提供所需服務。同時，在人群覆蓋面拓展后，政府在長期護理保險方面投入財政支出的壓力同時也增大，致使長期護理保險分攤到個人時份額較少，難以滿足在勞動力市場之中雇傭照料者，或是在照料服務市場上直接向各類機構(gòu)購買照料服務的需求。在這一情況之下，長期護理保險的使用效率將大大降低，難以做到長期可持續(xù)的發(fā)展[5]。

1.2.2 長期護理保險資金籌集標準

目前，我國現(xiàn)有長期護理保險試點城市關(guān)于長期護理保險基金籌集的方式和標準共有定額、定比、定額和定比混合[6]3種模式，見表1。

①定額。實施定額試點的城市依據(jù)參保人員覆蓋面的不同，資金籌集方式和標準都有一定的區(qū)別，現(xiàn)有模式基本可分為2大類：第一類是參保人員僅覆蓋城鎮(zhèn)職工的試點城市。在這一類試點城市之中，長期護理保險繳費來源主要由個人繳納和基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)籌集構(gòu)成。第二類是城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民都納入?yún)⒈７秶某鞘?。在這一類試點城市之中，長期護理保險的資金籌集有不同來源：城鎮(zhèn)職工的長期護理保險資金籌集方式與前一類類似，而城鄉(xiāng)居民長護險則與基本醫(yī)療保險捆綁繳納。

②定比。實施定比繳費試點的城市同樣也可依據(jù)參保人員覆蓋面的不同所帶來的資金籌集方式和標準的差異而分為2大類：僅覆蓋城鎮(zhèn)職工的試點城市為承德市和成都市。承德市繳納標準為上一年度工資總額的0.4%，成都市在開展長護險資金籌集時則根據(jù)參保群體不同而調(diào)整了收繳的比例；上海市和荊門市進一步將覆蓋人群擴展到了城鄉(xiāng)居民，但兩者參考的標準各不相同：上海市主要參考醫(yī)保繳費基數(shù)，而荊門市主要參考上年度居民人均可支配收入。

③定額和定比混合。實施定額和定比的混合模式繳費的試點城市為青島市和長春市。長春市在進行城鎮(zhèn)職工長護險繳費時主要參考醫(yī)保繳費基數(shù)進行定比劃轉(zhuǎn)，城鄉(xiāng)居民則采取定額繳費方式，按每人每年30元標準繳納；青島市城鎮(zhèn)職工資金籌集主要為混合方式，按比例從統(tǒng)籌賬戶、個人賬戶中劃轉(zhuǎn)長護險資金，同時政府將給予一定的定額補貼。城鄉(xiāng)居民主要從醫(yī)保結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)全部金額，但劃轉(zhuǎn)額度有一定限制，現(xiàn)行標準為不超過當年居民醫(yī)保籌資總額的10%。

就現(xiàn)有模式來看，長期護理保險資金籌集主要來源于個人繳費以及醫(yī)保結(jié)余劃轉(zhuǎn)。但這一結(jié)構(gòu)目前仍然重度依賴醫(yī)保結(jié)余，且來源結(jié)構(gòu)較為單一，在一定程度上加劇了政府的財政負擔，不利于實現(xiàn)高質(zhì)量支付，也很難保證長期護理保險高質(zhì)量滿足需求，實現(xiàn)長期穩(wěn)定發(fā)展。由此可知，建立起多元化的長護險籌資渠道成為了長期護理保險長期建設和可持續(xù)發(fā)展的保障。

表1 我國社會保險長期護理保險試點城市實踐情況

1.2.3 長期護理保險的給付條件

在醫(yī)保給付的各項措施之中，由于臨床護理需求和臨床護理級別均有成熟的科學依據(jù)，因此政府部門可以依據(jù)大數(shù)據(jù)、臨床護理的相關(guān)標準評判醫(yī)療需求和醫(yī)療服務的價格、質(zhì)量，設計相應的機制。但長期護理保險不同于醫(yī)療保險，其所涉及的領(lǐng)域有其特殊性。針對的不是有臨床醫(yī)學科學依據(jù)可考的醫(yī)療服務，而是復雜的交叉領(lǐng)域，涵蓋基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理，且由于個體之間對護理的需求具有差異性，由此為長護險給付的評判標準設定和規(guī)范的制定帶來了一定的困難，因此這一險種目前在我國目前尚且缺乏統(tǒng)一的認定標準、等級規(guī)范和認定機構(gòu)。

在實踐之中，各地區(qū)針對給付條件的評定有不同條件，其中，大部分試點城市都將長護險的給付條件確立為中重度失能人員。Barthel指數(shù)評定量表成為絕大多數(shù)城市對受保者進行評估的重要參考量表。青島市、長春市、廣州市和南通市根據(jù)這一量表將給付條件確立為中重度失能人員，其余利用該量表的城市將標準確立為重度失能人員。雖然Barthel指數(shù)評定量表應用于日常生活質(zhì)量的相關(guān)評定較為廣泛，但其仍然存在一定的局限性：一是這一量表不能很好地反映受試者的情感狀態(tài)、認知功能，對于有精神障礙、失智的失能人群來說具有一定的局限性[7]；二是這一量表的評分項目以5分為一檔，易受主觀因素的影響，不同評估人員對于同一失能老人評估的結(jié)果不同，從而導致評定的結(jié)果不準確[8]。

同時，也有部分城市依據(jù)本市失能人員的具體情況開發(fā)了相應的失能評定量表對給付條件進行評定。蘇州市使用自行開發(fā)量表，將給付標準確定為經(jīng)量表評估為中重度的失能人員；上海市的給付條件則更為復雜，首先需滿足年滿60周歲，其次需經(jīng)上海市自行開發(fā)的相關(guān)量表檢驗確認失能等級達到2～6級的人員；成都市將給付條件確立為連續(xù)參加長期護理保險時間達到2年以上，且經(jīng)成都市自行開發(fā)的量表評估確認為重度失能的人員。

1.2.4 長期護理保險的給付標準

為了保證長期護理保險長期健康可持續(xù)發(fā)展，各試點城市根據(jù)人力資源和社會保障部辦公廳下發(fā)的《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)確認了多元化的服務模式，如定點醫(yī)療機構(gòu)住院護理、定點養(yǎng)老機構(gòu)護理、社區(qū)居家護理、居家護理等。這一系列自主開發(fā)的特色模式能夠從不同層次上滿足不同人群的需求，為長期護理保險的進一步推廣創(chuàng)造條件。但由于各地區(qū)在財政情況、醫(yī)保結(jié)余、經(jīng)濟發(fā)展水平等條件存在差異，因此各試點地區(qū)都根據(jù)自身的實際情況在待遇支付上采取了符合當?shù)貙嶋H情況的做法。

目前，我國長期護理保險現(xiàn)行給付標準大致有3類：服務類型支付、參保人群支付和協(xié)議支付。由于失能老人在失能等級、失能類型和護理需求等多個方面都存在一定的個體化差異，為降低管理成本的同時，使得失能老人能夠根據(jù)自身需求選擇相應的服務，大部分地區(qū)都采取了按服務類型支付的方式。

現(xiàn)行的按服務類型給付的標準基本有2種支付方式：對于機構(gòu)護理而言，目前長護險支付的保險金額為每人每月1500元；對于居家護理而言，由于各試點城市照料服務市場價格存在較大差異，因此長期護理保險提供的給付標準也有一定差異，如承德市、寧波市給付金額僅為每月每人450元，按照目前市場上購買照料服務的價格來看，這一補貼遠遠不能滿足失能人員的護理需求。除此之外，機構(gòu)護理與居家護理之間存在的較大的金額差距可能通過價格機制在一定程度上致使失能人群只能被動地選擇參與機構(gòu)護理，由此導致居家護理等其他形式(如社區(qū)護理)為失能老人提供的一系列更加貼近老年人生理和心理需求的高質(zhì)量資源無法得到高效利用。

2 我國商業(yè)保險領(lǐng)域長期護理保險運行的實踐

目前我國的長期護理保險處于試點探索階段，雖然發(fā)展相對不夠成熟，但在有社會保險性質(zhì)的長期護理保險試點推進過程時，也具有商業(yè)保險性質(zhì)的長護險設計和發(fā)展。商業(yè)保險性質(zhì)的長護險產(chǎn)品的設立事實上對于滿足失能老人的長期護理需求，減輕失能人群經(jīng)濟負擔，保障人民群眾權(quán)益和維護社會穩(wěn)定同樣具有關(guān)鍵性作用。

目前國內(nèi)已有不同公司針對失能人群提供了不同的商業(yè)保險領(lǐng)域的長期護理保險產(chǎn)品，較為典型的有4種，見表2。這4種保險產(chǎn)品在投保年齡上和受益年齡上，針對的基本都是失能老人這一特定群體，且從保障內(nèi)容和服務上看給付方式相對單一，保障范圍相對狹窄，相應發(fā)展還不夠成熟。

表2 我國商業(yè)性長期護理保險產(chǎn)品

3 我國長期護理保險發(fā)展模式存在的問題

自2016年我國長期護理保險試點探索以來，各試點城市不斷積極探索，率先建立長期護理保險制度和失能老年人養(yǎng)老、醫(yī)療及照護體系，探索取得了明顯的成效，但仍存在一些問題。

3.1 老年護理資源供需不平衡和護理服務供需矛盾

長期護理制度的建立需要大量的專業(yè)護理人員提供專業(yè)化、個性化、符合需求的服務，為照料機構(gòu)配備具有專業(yè)資格的護理人員是為失能人群實施長期護理的重要基礎，但是我國長期護理領(lǐng)域一直存在護理機構(gòu)和護理人員資質(zhì)和數(shù)量都相對缺乏的情況。目前，我國每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師為1.94人，每千人護士為1.74人，遠遠低于國家的平均水平[9]。面對高齡老年人和失能老年人的長期護理需求不斷增加，老年護理資源的缺乏和護理服務的嚴重不足都給長期護理保險的發(fā)展帶來了巨大的挑戰(zhàn)。我國人口老齡化日益嚴峻，面對龐大的失能老年人群，存在老年護理資源供需不平衡[10]和機構(gòu)護理服務供需矛盾[11]的問題。

3.2 資金籌集和待遇給付困難

長期護理照料離不開家庭和社會提供人力、物力和財力的支持，考慮如何籌集資金是建立和發(fā)展長期護理保險亟須解決的關(guān)鍵性問題。我國目前對于資金籌集和待遇給付等制度安排都處于試點階段，并未有明確的政策和制度規(guī)定。同時，我國長期護理保險制度起步和發(fā)展時間較晚，對于給付的標準還不夠明確。同時，在待遇給付上，存在服務給付和現(xiàn)金補貼不符合實際需求，服務給付界定不夠明確，給付水平較低等問題[12]。

3.3 長期護理保險產(chǎn)品形式單一

目前，我國長期護理保險現(xiàn)有的種類比較單一，與國外現(xiàn)有的商業(yè)保險性質(zhì)的長期護理保險的產(chǎn)品相比較，我國商業(yè)保險性質(zhì)的長期護理保險產(chǎn)品在形式、投保年齡、給付標準、給予標準和通脹條款等多個方面都與之存在一定的差距，不能滿足高齡老年人和失能老年人對于長期護理保險產(chǎn)品的多元化需求。

4 我國長期護理保險發(fā)展模式的優(yōu)化路徑

4.1 創(chuàng)立豐富多樣的籌資模式和給付形式

長期護理保險的發(fā)展需要資金的支持，要發(fā)展長期護理保險就必須構(gòu)建形成多元化的籌資模式。一方面，我國長期護理保險的籌資模式由政府、企業(yè)和個人共同承擔，政府應加大財政支持和政策支持，對積極參與到長期護理保險籌資過程之中的企業(yè)、個人給予一定優(yōu)惠和補貼，建立并加固長期護理保險制度穩(wěn)定多樣的籌資渠道。國際經(jīng)驗來看，長期護理保險制度要發(fā)展和完善，必須依靠政府的財政支持。如英國政府對養(yǎng)老院和護理院等提供長期護理服務的機構(gòu)給予財政補貼和政策支持，用以促進社會化養(yǎng)老服務的發(fā)展，同時還設立長期護理保險發(fā)展基金，用于對老年人長期護理費用的直接支付。在我國，政府同樣也要不斷加強財政投入力度，可以借鑒南通模式，建立起政府補助+個人適當繳費+醫(yī)保統(tǒng)籌基金+福利公益金的多元化動態(tài)籌資機制，保障長期護理保險的發(fā)展[13]。

發(fā)展多元化的長期護理保險給付形式更能適應不同人群的不同需求。如新加坡根據(jù)照護者身體情況的不同，分別設立中期和長期的護理計劃，并建立儲蓄保險、樂齡保健計劃等多樣化機制，全方位保障不同老年人群體的照護需求。因此，我國應當進一步推進建立健全多層次的給付模式，以法律法規(guī)形式明確相關(guān)給付標準，并由長期護理保險參與者根據(jù)自身需求自行進行個性化選擇、組合，建立起滿足需求、協(xié)調(diào)有效的長期護理保險制度。

4.2 建立多元支付激勵機制和科學的護理評估標準

我國目前長護險實行之中面臨的“籌資難”困境，長期護理保險制度的發(fā)展必須要建立起多元支付激勵機制。由此可以借鑒英國長護險體制建設的做法，根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平、社會需求等一系列條件靈活協(xié)調(diào)，制定有針對性的長期護理保險繳費激勵制度和相關(guān)政策，完善長期護理保險的多元化給付激勵機制。同時，考慮到不同高齡老年人和失能老年人各有所需的長期護理要求，政府根據(jù)不同程度的護理需求和護理風險，建立多元化的評估等級和護理標準，根據(jù)參保人的自理能力和失能程度進行綜合評估。例如德國根據(jù)申請人類型的不同，由德國醫(yī)療評審委員會和醫(yī)療審查有限公司兩大機構(gòu)分別評定長護險保險人申請資格，并從移動協(xié)助(ADLs)和家務協(xié)助(IADLs)兩大項目之中選擇4種衛(wèi)生護理、營養(yǎng)膳食、個人移動與家務勞動4大典型項目作為評估個人照護需求程度的標準[14]。我國長期護理保險的護理評估標準也可以參考德國的相關(guān)經(jīng)驗，采取分級管理與分類評估相結(jié)合的評估手段，具體參照醫(yī)院的病例診斷并結(jié)合護理機構(gòu)給予的專業(yè)意見來確保護理等級評估的科學性和準確性。

4.3 建立政府干預機制，加強長期護理保險相關(guān)的法律法規(guī)制定

政府應積極發(fā)揮主體作用，承擔長期護理保險主導者、保障者責任，加強對社會保險領(lǐng)域長期護理保險制度發(fā)展的干預，積極采取行政和法律手段，不斷加強護理照料服務人員培養(yǎng)和護理機構(gòu)建設，滿足社會公眾對于長期護理人員和護理機構(gòu)的需求。同時，加強長期護理保險的相關(guān)法律法規(guī)的制定，以法律法規(guī)的形式將長期護理保險的籌資方式、給付形式、給付標準和等級評估進行明確的規(guī)定。目前，已建立成熟長護險模式的國家都有相關(guān)的法律法規(guī)體系保障落實。如日本實行了《老年介護保險法》作為長護險實行的保障；美國推出了《聯(lián)邦健康保險可轉(zhuǎn)移與說明責任法案》《長期護理保險示范法案》，確立長護險實施的細則和參考標準等；德國通過社會保障立法將長期護理保險作為法定社會保險的一種，使得長期護理保險具有很強的風險分擔和社會共濟能力。由此可知，確保我國長期護理保險制度的發(fā)展有法可依和有規(guī)可循，力爭在公開透明、規(guī)則清晰的法治體系之下逐步完善長期護理保險綜合治理服務機制，是促進我國長期護理保險發(fā)展的應有之義[15]。