加 瑞，杜新宇，馬 佳，趙 昶

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029)

公立醫(yī)院薪酬制度改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。2016年習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上首次提出“兩個允許”政策，為公立醫(yī)院薪酬制度改革指明了方向，確定了原則，設(shè)計了路徑[1]。2017年，人社部《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2017〕10號)明確提出“兩個允許”，在現(xiàn)有水平基礎(chǔ)上合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例。加快推進了公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作[2]。2018年國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要指示精神，進一步加強醫(yī)務(wù)人員隊伍建設(shè)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕34號)，提出要加強醫(yī)務(wù)人員待遇保障，創(chuàng)造性地落實習(xí)近平總書記關(guān)于“兩個允許”的重要指示[3]。2021年7月人力資源社會保障部聯(lián)合5部委發(fā)布的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》指出，落實“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”(以下簡稱“兩個允許”)要求，實施以增加知識價值為導(dǎo)向的分配政策，建立適應(yīng)我國醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度[4]。在“兩個允許”背景下，北京市某公立醫(yī)院積極探索，制定新的績效分配管理辦法，取得了一定成效，結(jié)合實踐對今后公立醫(yī)院薪酬制度改革難點提出幾點思考和建議。

1 背景

1.1 “兩個允許”的涵義

第一個“允許”：“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平”，考慮到醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險性高、醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)周期長、從事醫(yī)療服務(wù)性工作經(jīng)常加班加點、注重知識和技能的積累等特點，應(yīng)當(dāng)探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬水平調(diào)控機制。第二個“允許”：“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”，醫(yī)院在“收支平衡、略有結(jié)余”的情況下，可以追加當(dāng)年度一定的績效工資總量。追加的額度用于醫(yī)務(wù)人員獎勵發(fā)放，不計入下一年度的績效工資總量基數(shù)。體現(xiàn)多勞多得，降本增效，績效工資實現(xiàn)與醫(yī)院經(jīng)濟運營掛鉤的動態(tài)調(diào)控機制。

1.2 實施現(xiàn)狀

2017年我國開始在多家公立醫(yī)院開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作，從合理確定績效工資總量水平，優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)、落實分配自主權(quán)等方面進行探索。2018年1月擴大試點范圍，全國有2800多家公立醫(yī)院開展薪酬制度改革試點，超過全國公立醫(yī)院總數(shù)的20%[5]。四川省、江蘇省等地落實“兩個允許”政策，已經(jīng)取得了初步成效，為其他地區(qū)的改革提供了借鑒。例如江蘇省屬醫(yī)院調(diào)控線為其他事業(yè)單位基準(zhǔn)線的1～1.9倍；增加績效總量可用于人員加班等；動態(tài)調(diào)整績效總量水平；鼓勵多點執(zhí)業(yè)，高層次人才激勵機制等[6]。四川省試點公立醫(yī)院改革，按照“兩個允許”的要求精準(zhǔn)施政，以現(xiàn)行崗位績效工資制度為基礎(chǔ)，優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，將績效工資分為基礎(chǔ)績效和超額績效[1]。其中超額績效體現(xiàn)了第二個“允許”精神，上不封頂，根據(jù)醫(yī)院當(dāng)年結(jié)余情況及績效考核記結(jié)果，確定可用結(jié)余的百分比，使得醫(yī)務(wù)人員獲得感顯著提升。2021年北京市公立醫(yī)院按照上級主管部門落實“兩個允許”的要求，堅持收支平衡、略有結(jié)余的原則，年末在使用完核定績效工資總量后，醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后有結(jié)余的醫(yī)院，允許向上級主管部門申請單獨核增一定績效工資總量，用于職工獎勵，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

2 落實“兩個允許”，推行績效管理新方法

在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的驅(qū)動下，薪酬制度改革勢在必行。落實“兩個允許”要求，公立醫(yī)院可以更加靈活管理和使用績效工資，科學(xué)地制定本單位的薪酬體系，完善績效工資內(nèi)部分配制度，切實起到薪酬激勵作用。北京市某三甲公立醫(yī)院核定床位數(shù)1500張，現(xiàn)有在職職工4000余人，其中正式職工2700余人，勞務(wù)派遣職工1300余人。因編制不足，為滿足醫(yī)院崗位需求，新入護理人員、其他專業(yè)技術(shù)人員采取勞務(wù)派遣用工方式。2021年，該醫(yī)院認(rèn)真貫徹落實“兩個允許”要求，借鑒福建、上海等地薪酬改革試點醫(yī)院，對體現(xiàn)激勵作用的績效獎金計算方案和內(nèi)部分配辦法進行了改革。

2.1 現(xiàn)行薪酬體系

醫(yī)院執(zhí)行崗位績效工資制度，現(xiàn)行的薪酬體系包括固定薪酬和變動薪酬兩部分，其中固定薪酬占40%左右，變動薪酬占60%左右。正式職工和勞務(wù)派遣職工績效工資部分執(zhí)行同工同酬。固定薪酬包括基本工資、國家及北京市規(guī)定的津貼補貼，充分發(fā)揮薪酬的保障功能。基本工資是按照事業(yè)單位2006年事業(yè)單位工資套改后形成的薪酬項目，包含3項：崗位工資、薪級工資和護士10%。2014年10月事業(yè)單位養(yǎng)老保險改革啟動后，基本工資標(biāo)準(zhǔn)按照北京市政策每兩年進行調(diào)整一次。國家及北京市規(guī)定的津貼補貼是通過歷次工資改革產(chǎn)生的薪酬項目，體現(xiàn)崗位差異，包括職務(wù)補貼、基礎(chǔ)績效、衛(wèi)生津貼、護齡津貼、工資包干結(jié)余等。

變動薪酬包括月度績效、年終績效、崗位績效及其他績效獎勵，充分發(fā)揮薪酬的激勵功能。月度績效是根據(jù)每月工作量、業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況，實行院、科兩極分配體系。年終績效與科室績效考核掛鉤，按科室績效考核情況劃分等級，科室內(nèi)部可進行二次分配。崗位績效是相對固定績效，是根據(jù)崗位聘任等級對應(yīng)不同標(biāo)準(zhǔn)的績效標(biāo)準(zhǔn)，與職工職稱、職務(wù)級別、出勤情況有關(guān)。其他績效獎勵是按照上級要求發(fā)放的績效獎勵。

2.2 啟用RBRVS內(nèi)部績效方案

2021年初，按照公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)需要，醫(yī)院黨委決定啟動RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)績效改革工作?？冃Ц母飯猿煮w現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，建立突出崗位職責(zé)的薪酬體系，通過成本控制手段，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)院整體運行效率。改革目的，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性[7]。

RBRVS績效是將醫(yī)生服務(wù)中投入各類資源要素、成本情況進行比較，計算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用總預(yù)算，計算出每項診療項目的服務(wù)績效。最大的特點就是將績效獎金落實到每一個診療項目上。RBRVS績效方案分為工作量績效方案和專項績效方案組成。工作量績效方案是對醫(yī)生、護理、醫(yī)技崗位分別制定評價方案，根據(jù)診療項目技術(shù)難度、勞動強度、風(fēng)險程度等評價要素，配置相應(yīng)的分值，計算全院各個診療項目的點值，每點值價格依據(jù)歷史績效總額、成本建立數(shù)學(xué)模型計算得出，核算各科室成本，再結(jié)合關(guān)鍵績效指標(biāo)KPI進行考核。KPI指標(biāo)含醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、成本控制3個維度，由相關(guān)部門進行評價。專項績效獎勵方案是為了強化績效導(dǎo)向，是對工作量績效方案的補充，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的需要設(shè)置專項績效，如DRGs績效等。

2.3 規(guī)范績效內(nèi)部分配制度

績效分配分為2個層面，即院級對科室的分配和科室對個人的分配2個層面。在分配過程中充分體現(xiàn)不同崗位的差異、科室之間平衡，兼顧臨床、醫(yī)技、行政科室之間的差異。向高風(fēng)險崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干的醫(yī)務(wù)人員傾斜。各臨床科室成立核心小組，由科室負(fù)責(zé)人、黨支部書記、護士長、職工代表等組成，廣泛聽取科室職工意見，在醫(yī)院總體績效分配指導(dǎo)意見下，制定科室二級分配方案并上報績效管理部門審核備案。加強內(nèi)部分配管理，績效分配方案要保證一致性、客觀性、公平性原則?？剖铱冃Х峙浣ㄗh分為基本獎金、工作量績效、管理績效、科研績效4個部分。見表1。

表1 科室月獎分配指導(dǎo)原則

為保障績效分配規(guī)范化，績效管理部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)各科室制定績效分配方案，財務(wù)部、人事部門負(fù)責(zé)對科室績效獎金分配情況進行核對和審核，發(fā)現(xiàn)有不合理的情況及時反饋績效辦。醫(yī)院黨委、紀(jì)檢部門對科室績效分配負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。

2.4 實施績效改革效果

經(jīng)過實施RBRVS績效方案，使得醫(yī)務(wù)人員工作積極性提高，部分科室人員的績效工資水平比改革前有所增長，原因為體現(xiàn)技術(shù)難度和知識水平的報酬得到了真正體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員更加傾向多做體現(xiàn)技術(shù)和知識技能的工作，起到了導(dǎo)向作用。在成本控制方面也取得了明顯的效果，將科室負(fù)擔(dān)成本從科室總績效中減去，最終節(jié)約的成本轉(zhuǎn)化為月度績效分配給科室，增強了科室管控成本的意識。改革后，醫(yī)院提高運營效率，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

3 思考和建議

我國公立醫(yī)院薪酬改革已取得階段性成果，多地已形成可推廣、可借鑒的改革方案，但公立醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，用工方式多樣化，在薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬水平等方面仍需進一步探索，結(jié)合北京市某公立醫(yī)院薪酬改革過程中遇到的問題，提出幾點思考和建議。

3.1 合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平

公立醫(yī)院薪酬制度改革的基本原則為堅持公益性導(dǎo)向，在確定公立醫(yī)院薪酬水平的時候，不僅考慮所在地區(qū)的社會年平均收入水平，還要考慮行業(yè)之間的差異，不能差別太大。據(jù)資料顯示，美國麻醉、婦產(chǎn)、口腔等外科醫(yī)生2014年平均年薪已經(jīng)超過20萬美元，位于美國高薪職業(yè)前十名，薪酬水平是社會平均工資的3～5倍，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平較高。我國醫(yī)務(wù)人員年均收入水平是社會平均工資的1～2倍[8，9]。2016年衛(wèi)生行業(yè)薪酬在22個行業(yè)中僅排第11位。

醫(yī)療行業(yè)具有一定的特殊性，具有培養(yǎng)人才周期長、技術(shù)難度大、職業(yè)風(fēng)險高、社會責(zé)任重、超時工作多的特點[10]。北京市三甲公立醫(yī)院醫(yī)生招聘90%以上要求在博士以上，個別緊缺專業(yè)招聘可以為碩士，加上住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，真正能夠獨當(dāng)一面承擔(dān)臨床工作，需要很長的時間。此外，醫(yī)務(wù)人員工作強度非常大，經(jīng)常加班手術(shù)、值夜班，工作經(jīng)常處于超負(fù)荷狀態(tài)。如何合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，除國家宏觀政策以外，還應(yīng)當(dāng)考慮公立醫(yī)院所屬行業(yè)本身特點，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，是薪酬改革的重要內(nèi)容。合理提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度?？茖W(xué)確定公立醫(yī)院績效工資總量，充分考慮公立醫(yī)院公益任務(wù)、績效考核、人員收入、醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟運營情況，建立動態(tài)調(diào)控機制。

3.2 調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，加大保障性收入占比

公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)中固定薪酬占比較低，變動薪酬占比較大，即保障性收入比例低。自2014年養(yǎng)老保險改革以來，北京市事業(yè)單位基本工資標(biāo)準(zhǔn)每兩年調(diào)整一次，逐步提高基本工資比例，但漲幅比例少。津貼補貼標(biāo)準(zhǔn)仍沿用多年前的標(biāo)準(zhǔn)，一直未進行調(diào)整，將績效工資分為基礎(chǔ)性績效工資和獎勵性績效工資。直接原因是基礎(chǔ)性績效工資比例低，致使固定薪酬占比低。大多數(shù)醫(yī)院獎勵性績效工資占比大?；A(chǔ)性績效工資與崗位、職責(zé)有關(guān)；獎勵性績效工資與工作量、出勤情況掛鉤，有可能促使醫(yī)務(wù)人員追逐過度醫(yī)療，這樣就違背了公立醫(yī)院公益屬性。國外大多數(shù)國家和地區(qū)對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員實行基本薪酬與變動薪酬相結(jié)合的薪酬制度，基本薪酬占主要部分(60%～80%)，較為穩(wěn)定且水平較高[11]。應(yīng)逐步加大固定薪酬的比例，保證醫(yī)務(wù)人員的基本待遇。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)研提新的薪酬項目，逐步增加基礎(chǔ)性績效工資比例。同時建立多種形式獎勵方式，可以按月、按季度、按年，形成短期獎勵和中長期獎勵相結(jié)合的薪酬體系。

3.3 統(tǒng)籌編外人員績效工資總量

目前，大多數(shù)地區(qū)公立醫(yī)院績效工資總量核定是按照上一年度績效工資核定額為基礎(chǔ)，綜合考慮上一年度編制內(nèi)人員增減和崗位變動額度，結(jié)合績效考核結(jié)果、經(jīng)濟運行、醫(yī)療服務(wù)等，核定當(dāng)年預(yù)控績效工資總量。工資總量核定人員范圍為正式在編人員，未統(tǒng)籌考慮編外人員。公立醫(yī)院編外人員主要為勞務(wù)派遣人員，護理人員占比大。因沒有針對編外人員統(tǒng)一薪酬管理的相關(guān)制度，公立醫(yī)院在實際中有很大的自主權(quán)。多數(shù)醫(yī)院僅在績效分配上保證同工同酬原則，薪酬結(jié)構(gòu)中基本工資、津補貼部分尚未按照事業(yè)單位工資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，而是自行制定工資標(biāo)準(zhǔn)。編內(nèi)人員享受機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險職業(yè)年金和補充醫(yī)療保險制度，編外人員不能參照繳納，繳費基數(shù)計算和繳費比例均不同[12]。同崗位人員編內(nèi)人員 實際收入大于合同制人員收入。編外人員收入全部由醫(yī)院自有資金承擔(dān)。績效工資總量僅核定編內(nèi)人員績效工資情況，未能真正體現(xiàn)醫(yī)院績效工資總量水平，導(dǎo)致醫(yī)院未能平衡和管理編外人員薪酬水平。統(tǒng)籌考慮編外人員績效工資總量，可以強化醫(yī)院綜合考慮編外人員薪酬，更全面真實反應(yīng)醫(yī)院績效工資整體水平。