馬志強(qiáng)，郭樂，李釗，葛柏麟

近年來，我國人口老齡化趨勢加劇、居民醫(yī)療健康需求增長迅速，使得“看病難，看病貴”成為當(dāng)下熱點(diǎn)民生問題，居民在就醫(yī)傾向上存在“直奔三級(jí)甲等醫(yī)院、忽略社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”等醫(yī)療衛(wèi)生資源“供需錯(cuò)配”現(xiàn)象［1］。因此，啟動(dòng)并落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立以全科醫(yī)生為核心的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，是推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的前提條件。然而，目前落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)，仍被基層醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不足這一現(xiàn)實(shí)困境所限制。一方面，現(xiàn)階段我國全科醫(yī)生數(shù)量無法滿足社區(qū)居民簽約需求。國務(wù)院提出“到2030年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格全科醫(yī)生”的目標(biāo)［2］，但截至2020年底全國注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)及取得培訓(xùn)合格證的全科醫(yī)生數(shù)量僅為40.88萬人［3］，而老齡化進(jìn)程加快、區(qū)域發(fā)展不均衡等因素也進(jìn)一步加劇了全科醫(yī)生的緊缺度。另一方面，全科醫(yī)生勝任力成為落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和分級(jí)診療制度建設(shè)的瓶頸［4］。全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的提供主體，其勝任力須得到居民的認(rèn)可才能激發(fā)居民的簽約意愿，但當(dāng)前全科醫(yī)生勝任力偏低，導(dǎo)致居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度偏低，進(jìn)而造成“供需錯(cuò)配”現(xiàn)象［4］。

突破上述現(xiàn)實(shí)困境，需要培養(yǎng)數(shù)量充足、質(zhì)量合格的全科醫(yī)生，以滿足居民的簽約服務(wù)需求。因此，探索簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生的勝任力模型，形成系統(tǒng)、實(shí)用的勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，方能實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的“量質(zhì)并舉、速效并重”。但目前關(guān)于全科醫(yī)生勝任力模型構(gòu)建的研究相對較少，且存在一定局限。一方面，既往研究多基于德爾菲法、量化實(shí)證等方法開展，強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)與技能、溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)等外顯性勝任力，對隱性勝任力的關(guān)注不足，與全科醫(yī)生“健康守門人”的工作職責(zé)不相匹配［5-6］；另一方面，大多數(shù)研究關(guān)注的是一般社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情境，較少有研究關(guān)注簽約服務(wù)情境下的全科醫(yī)生勝任力要求［7-8］。內(nèi)隱層面的勝任力是全科醫(yī)生價(jià)值觀、個(gè)人動(dòng)機(jī)與特質(zhì)的集中體現(xiàn)，能影響并解釋全科醫(yī)生長期的行為和績效，具有深層次、持久性等特點(diǎn)，相對于外顯層面的勝任力，更難以觀察和培養(yǎng)。因此，本研究基于文獻(xiàn)回顧，采用學(xué)術(shù)界廣泛應(yīng)用的質(zhì)性研究方法，開展半結(jié)構(gòu)化訪談，并借助程序化扎根理論和NVivo 11軟件，探究簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生勝任力的概念及其結(jié)構(gòu)維度，挖掘勝任力的隱性部分，旨在構(gòu)建完整、全面的全科醫(yī)生勝任力模型，為促進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)及其簽約服務(wù)“提質(zhì)增效”提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 于2020年12月至2021年9月，開展對江蘇省鎮(zhèn)江市、泰州市、蘇州市和廣東省佛山市共10所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的走訪調(diào)研，并方便抽取上述機(jī)構(gòu)中提供簽約服務(wù)的全科醫(yī)生開展個(gè)人深度訪談，共收集有效錄音＞900 min，形成文字材料38份、約15萬字。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，受訪者均簽署知情同意書。

1.2 訪談提綱 為增強(qiáng)深度訪談的目的性，本研究進(jìn)行了訪談提綱的編制。首先，結(jié)合研究內(nèi)容與現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)擬定原始訪談提綱，并請課題組2名相關(guān)領(lǐng)域的博士研究生通讀、修改，消除提綱中的語病、歧義，以形成初版訪談提綱；然后，邀請3名相關(guān)領(lǐng)域教授對初版訪談提綱進(jìn)行修改，增、刪部分問題，以形成第2版訪談提綱；最后，對3名全科醫(yī)生進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談暴露的問題及受訪者反饋，對提綱再次修改、完善，以形成終版訪談提綱。訪談提綱的部分關(guān)鍵問題見表1。

表1 訪談提綱的部分關(guān)鍵問題Table 1 Examples of key questions in the interview outline

1.3 訪談實(shí)施 由課題組1名博士研究生、2名碩士研究生組成調(diào)研團(tuán)隊(duì)，逐步實(shí)施訪談?dòng)?jì)劃。為盡量保證訪談資料的可靠性，本研究全部采用“面對面”訪談形式，每次訪談1 h左右。為獲取受訪者的信任，打消其顧慮，訪談前向受訪者出示證件、介紹信及課題證明等材料，簡述身份后向受訪者解釋主題和目的，征得其同意后全程錄音。訪談過程中，需要減少不必要的打斷，營造較為輕松的氛圍，引導(dǎo)受訪者敞開心扉，激發(fā)其坦誠講述欲望，悄然延長訪談時(shí)間，進(jìn)而在交流、對話與溝通中使勝任力相關(guān)的隱性知識(shí)充分涌現(xiàn)。訪談結(jié)束后，及時(shí)將錄音文件整理為文字材料，由團(tuán)隊(duì)3人交叉核驗(yàn)、相互討論，以確保資料的完整性，避免人為原因?qū)е碌男畔㈠e(cuò)漏、失真。與受訪者保持聯(lián)系，如有需要請其補(bǔ)充、確認(rèn)信息。

1.4 資料分析方法 扎根理論是質(zhì)性研究方法論的典型代表，適用于探索未知或有限了解領(lǐng)域，并進(jìn)行理論構(gòu)建。其最早誕生于美國芝加哥大學(xué)的格拉澤（Barney Glaser）和哥倫比亞大學(xué)的斯特勞斯（Anselm Strauss）于1967年合寫的社會(huì)學(xué)著作《扎根理論的發(fā)現(xiàn)：質(zhì)性研究的策略》（The Discovery of Grounded Theory：Strategies for Qualitative Research）［9］。扎根理論強(qiáng)調(diào)的是對實(shí)際現(xiàn)象和直接調(diào)查資料進(jìn)行持續(xù)比較和理論抽樣，不斷歸納概念、抽象范疇、搭建關(guān)聯(lián)、總結(jié)提煉，從而自下而上地使新理論自然涌現(xiàn)。學(xué)者們陸續(xù)接觸扎根理論并將其運(yùn)用于社會(huì)學(xué)［10］、管理學(xué)［11-12］、教育學(xué)［13］等領(lǐng)域。賈旭東等［14］在對扎根理論進(jìn)行長期梳理、總結(jié)后，認(rèn)為各大學(xué)派雖然在認(rèn)識(shí)論、研究方法和編碼程序等方面存在差異，但都秉持理論源于實(shí)踐的“扎根精神”進(jìn)行學(xué)術(shù)研究。目前，扎根理論被認(rèn)為是科學(xué)的質(zhì)性研究方法論之一［15］。

根據(jù)程序化扎根范式，本研究按照開放性編碼（open coding）、主軸編碼（axial coding）、選擇性編碼（selective coding）的三級(jí)編碼過程對訪談材料進(jìn)行分析。（1）開放性編碼：是指在沒有理論預(yù)設(shè)的前提下實(shí)施完全開放的編碼過程。先將訪談資料逐段、逐句、逐詞地切割；再通過簡短、精煉的詞語對數(shù)據(jù)信息進(jìn)行濃縮、抽象和提煉，最終形成初始概念并挖掘概念間的內(nèi)在聯(lián)系，以達(dá)到明確初始概念并將其范疇化的目的。本研究盡量從原句中歸納初始概念，以力求反映受訪者原意的命名方式為概念貼上標(biāo)簽，并進(jìn)行自由節(jié)點(diǎn)編號(hào)；對初始概念進(jìn)行篩選、比較，將意義相似或相近的概念以維度化形式聚攏，得出開放性編碼結(jié)果的對應(yīng)范疇。為保證編碼結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性和客觀性，在編碼小組成員獨(dú)立完成開放性編碼后，采用NVivo 11軟件的自由節(jié)點(diǎn)編碼比較功能進(jìn)行分析，編碼一致性＞80%認(rèn)為處于合理區(qū)間［16］。編碼小組對個(gè)別一致性較差且有爭議的編碼進(jìn)行充分討論，對部分編碼予以剔除或修正。（2）主軸編碼：分析開放性編碼中初始概念和對應(yīng)范疇的關(guān)聯(lián)性和相似性，并歸類具有相似或者共通屬性的范疇，挖掘初始對應(yīng)范疇間的潛在邏輯關(guān)系，以主/副范疇的形式將零散概念串聯(lián)起來［17］。（3）選擇性編碼：是在主軸編碼得出的主/副范疇基礎(chǔ)上，借助斯特勞斯提出的“6C”（causes，contexts，contingencies，consequences，covariances and conditions）因果關(guān)系模型繼續(xù)挖掘研究的核心范疇［18］，此范疇必須具有較強(qiáng)的概括性和關(guān)聯(lián)性，且能囊括、統(tǒng)領(lǐng)所有主范疇。核心范疇與主范疇間潛在邏輯關(guān)系構(gòu)成的典型關(guān)系結(jié)構(gòu)即為構(gòu)建理論的基本框架。

本研究嚴(yán)格遵循質(zhì)性研究方法過程，依據(jù)理論抽樣的全面性和系統(tǒng)性原則，隨機(jī)抽取24份受訪者的訪談文字材料作為數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼分析，其余14份訪談材料的數(shù)據(jù)留作理論飽和度檢驗(yàn)。在所有材料不斷分析、持續(xù)比較和交叉驗(yàn)證中，以滿足理論飽和為目的，探尋并構(gòu)建簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生勝任力模型。

2 編碼過程與結(jié)果

2.1 開放性編碼 將抽取的24份原始訪談資料以“D+序號(hào)”的形式進(jìn)行編號(hào)，以“a+序號(hào)”的形式進(jìn)行自由節(jié)點(diǎn)編號(hào)，開放性編碼結(jié)果的對應(yīng)范疇以“A+序號(hào)”的形式進(jìn)行編碼。最終提煉出67條初始概念，形成24個(gè)對應(yīng)范疇，部分編碼過程見表2～3。

表2 原始訪談資料到初始概念的形成過程舉例Table 2 Examples of the formation process from the original interview data to the initial concept

表3 開放性編碼結(jié)果Table 3 Results of open coding

2.2 主軸編碼 在開放性編碼的基礎(chǔ)上從自由節(jié)點(diǎn)中進(jìn)一步提煉初始對應(yīng)范疇的核心特征，自下而上地以樹狀節(jié)點(diǎn)形式聚類為副范疇，以“B+序號(hào)”的形式進(jìn)行編碼；再將總結(jié)提煉出的副范疇置于全科醫(yī)生的簽約服務(wù)情境下抽象歸類，最終得出全科服務(wù)能力、人文執(zhí)業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、學(xué)習(xí)發(fā)展能力4個(gè)主范疇，以“C+序號(hào)”的形式進(jìn)行編碼，見表4。

表4 主軸編碼分析結(jié)果Table 4 Results of axial coding

2.3 選擇性編碼 根據(jù)本研究的情境目的和邏輯展開，“簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生勝任力”為研究的核心范疇，主范疇分別為全科服務(wù)能力、人文執(zhí)業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、學(xué)習(xí)發(fā)展能力，選擇性編碼形成的典型關(guān)系結(jié)構(gòu)見表5。

表5 選擇性編碼分析結(jié)果Table 5 Results of selective coding

選擇性編碼發(fā)現(xiàn)，簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生勝任力由全科服務(wù)能力、人文執(zhí)業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、學(xué)習(xí)發(fā)展能力4個(gè)方面共同決定。其中，全科服務(wù)能力和學(xué)習(xí)發(fā)展能力分別是全科醫(yī)生勝任力的外在表現(xiàn)和外在驅(qū)動(dòng)，屬于勝任力的外顯層面，決定了全科醫(yī)生提供簽約服務(wù)的能力水平；人文執(zhí)業(yè)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力則是全科醫(yī)生的內(nèi)在特質(zhì)與能力，屬于勝任力的內(nèi)隱層面，決定了全科醫(yī)生提供簽約服務(wù)的潛質(zhì)。上述4個(gè)主范疇與核心范疇間的差異性關(guān)系形成了全科醫(yī)生勝任力的理論框架，構(gòu)建出簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生勝任力模型，見圖1。

圖1 簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生勝任力模型Figure 1 The general practitioner competency model for assessing general practitioners' competencies to deliver contracted services

2.4 理論飽和度檢驗(yàn) 采用理論抽樣過程中預(yù)留的14份全科醫(yī)生訪談文本資料進(jìn)行理論飽和度檢驗(yàn)。通過對數(shù)據(jù)再次進(jìn)行開放性編碼、主軸編碼和選擇性編碼，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生勝任力模型中的各個(gè)范疇包含的概念指標(biāo)比較豐富、完備，除現(xiàn)有4個(gè)主范疇（全科服務(wù)能力、人文執(zhí)業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和學(xué)習(xí)發(fā)展能力）外未發(fā)現(xiàn)新范疇，原有范疇也未遺漏新的概念，各個(gè)主范疇之間原有的邏輯關(guān)系未發(fā)生變化。因此，認(rèn)為本研究運(yùn)用程序化扎根理論方法構(gòu)建的全科醫(yī)生勝任力模型在理論上達(dá)到飽和。

2.5 模型及維度詮釋 根據(jù)上述編碼分析和檢驗(yàn)過程，簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生勝任力模型包含全科服務(wù)能力、人文執(zhí)業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和學(xué)習(xí)發(fā)展能力4個(gè)維度，并分為外顯和內(nèi)隱兩個(gè)部分。其中，全科服務(wù)能力維度包括醫(yī)療服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力和健康管理能力3個(gè)勝任特征；人文執(zhí)業(yè)能力維度包括醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和職業(yè)態(tài)度與素養(yǎng)2個(gè)勝任特征；團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力維度包括組織協(xié)調(diào)能力和資源利用能力2個(gè)勝任特征；學(xué)習(xí)發(fā)展能力維度包括自主學(xué)習(xí)、培訓(xùn)進(jìn)修和科研學(xué)術(shù)3個(gè)勝任特征。具體結(jié)構(gòu)維度模型見圖2。

圖2 簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生勝任力結(jié)構(gòu)維度Figure 2 Structural dimensions of the general practitioner competency model for assessing general practitioners' competencies to deliver contracted services

對各維度的詮釋：（1）全科服務(wù)能力是簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生勝任力的外在表現(xiàn)，是全科醫(yī)生取得良好績效的重要基石。在全科醫(yī)生為居民提供簽約服務(wù)的過程中，其儲(chǔ)備的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技術(shù)直接影響患者的診斷、治療和預(yù)后等醫(yī)療服務(wù)效果，是全科醫(yī)生醫(yī)療水平的直觀體現(xiàn)；在分級(jí)診療體系下，全科醫(yī)生在為簽約居民提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上還要做好公共衛(wèi)生服務(wù)管理，在基層一線擔(dān)負(fù)居民“健康守門人”的職責(zé)；在簽約服務(wù)這一特殊情景下全科醫(yī)生須為特定人群提供針對性的健康指導(dǎo)，如慢性病患者、孕婦、兒童、個(gè)性化服務(wù)包簽約者。多角度、全方位的綜合服務(wù)能力是簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生的價(jià)值所在，也是其崗位勝任力的基本組成部分。（2）人文執(zhí)業(yè)能力是簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生勝任力的內(nèi)部核心，是全科醫(yī)生使得患者滿意的重要保證。作為服務(wù)基層社區(qū)居民的醫(yī)務(wù)工作者，全科醫(yī)生必須始終秉承以患者為中心的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷理念，尤其注重醫(yī)患溝通和醫(yī)療費(fèi)用控制，并以優(yōu)秀的職業(yè)態(tài)度、素養(yǎng)獲取簽約居民和患者的認(rèn)可，從而提升簽約服務(wù)滿意度。（3）團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力是全科醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)的必備條件，是全科醫(yī)生勝任力的內(nèi)在組成部分。全科醫(yī)生一般是以團(tuán)隊(duì)形式為社區(qū)居民提供簽約服務(wù)，為了能不斷提升簽約服務(wù)的質(zhì)量和效果，一方面需要全科醫(yī)生與同事積極溝通協(xié)調(diào)、強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)合作能力，另一方面也需要其與上級(jí)?？漆t(yī)生、外部機(jī)構(gòu)暢通信息共享渠道、配置利用相關(guān)醫(yī)療資源。（4）學(xué)習(xí)發(fā)展能力是全科醫(yī)生充實(shí)服務(wù)內(nèi)容的首要前提，是簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生勝任力提高的外在驅(qū)動(dòng)。全科醫(yī)生豐富簽約服務(wù)項(xiàng)目、提升服務(wù)質(zhì)量等崗位勝任力的提高直接體現(xiàn)在定期掌握新知識(shí)、新術(shù)式，主動(dòng)拓展中醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識(shí)；積極參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的全科知識(shí)、技能、素質(zhì)培訓(xùn)，前往上級(jí)醫(yī)院和科研院所進(jìn)修學(xué)習(xí)、提升學(xué)歷與職稱；在日常工作中開展基本醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)調(diào)研，進(jìn)行基本科研學(xué)術(shù)等。

3 討論

3.1 本研究結(jié)論與貢獻(xiàn) 本研究為基于扎根理論的質(zhì)性研究方法，對提供簽約服務(wù)的全科醫(yī)生進(jìn)行深度訪談，通過科學(xué)且規(guī)范的三級(jí)編碼程序，從訪談材料中歸納、提煉出經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ停⑦M(jìn)行理論飽和度檢驗(yàn)，最終構(gòu)建出由全科服務(wù)能力、人文執(zhí)業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、學(xué)習(xí)發(fā)展能力4個(gè)維度、10項(xiàng)勝任特征構(gòu)成的簽約服務(wù)情景下全科醫(yī)生勝任力模型。

目前，國外學(xué)術(shù)界已對全科醫(yī)生勝任力開展了卓有成效的研究，歐美主流國家的相關(guān)行業(yè)組織均已構(gòu)建出較為成熟的全科醫(yī)生通用勝任力模型，如世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）提出的WONCA樹模型［19］、美國醫(yī)學(xué)研究生教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）能力模型［20］。本研究構(gòu)建的簽約服務(wù)情景下全科醫(yī)生勝任力模型與其存在一定的共通之處，全科專業(yè)知識(shí)與技能、溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)等維度都受到了重視［21］。但由于醫(yī)療體系的差異，國內(nèi)外全科醫(yī)生勝任力要求中存在相似屬性的對應(yīng)維度，其內(nèi)涵并不一定完全等同。相較于西方國家，我國全科醫(yī)療服務(wù)具備為人民健康托底的公益屬性，須著重強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生在公共衛(wèi)生方面的服務(wù)能力。本研究構(gòu)建的簽約服務(wù)情景下全科醫(yī)生勝任力模型將公共衛(wèi)生服務(wù)能力這一勝任特征歸納于全科服務(wù)維度下，該勝任特征中涵蓋的概念與韓穎等［7］的研究成果高度一致；模型中的其他維度和勝任特征與方金鳴等［8］通過綜合文獻(xiàn)研究和問卷調(diào)查形成的全科醫(yī)生勝任力指標(biāo)存在異曲同工之處，其特別指出的“以患者為中心”這一勝任要素在人文執(zhí)業(yè)能力維度也有所體現(xiàn)，在一定程度上驗(yàn)證了本研究構(gòu)建模型的科學(xué)性、合理性。

與此同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生在簽約服務(wù)情境中的勝任要求，與平常社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作中的有所區(qū)別。一方面，全科醫(yī)生需要為簽約居民提供基本醫(yī)療服務(wù)以外的個(gè)性化健康管理服務(wù)，建立并維護(hù)好居民的健康檔案；另一方面，全科醫(yī)生要組織、協(xié)調(diào)好所帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)為簽約居民落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目，在轉(zhuǎn)診、會(huì)診等特殊情形下更應(yīng)為簽約居民合理配置醫(yī)療資源，并完成醫(yī)療信息交接等簽約服務(wù)。因此，綜上所述，簽約服務(wù)情景下全科醫(yī)生勝任力本質(zhì)上是對全科醫(yī)生勝任自身崗位的動(dòng)態(tài)要求，是全科醫(yī)生順應(yīng)時(shí)代變化和簽約政策導(dǎo)向、滿足居民切實(shí)需要的能力。隨著“健康中國2030”戰(zhàn)略、分級(jí)診療制度的推進(jìn)和相關(guān)政策的提出，全科醫(yī)生要不斷強(qiáng)化自身在全科服務(wù)能力、人文執(zhí)業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和學(xué)習(xí)發(fā)展能力4個(gè)維度的綜合能力，從各項(xiàng)勝任特征出發(fā)，為社區(qū)居民提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的簽約服務(wù)。

3.2 對策建議 作為分級(jí)診療體系的重要組成部分，全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)提供的簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的前提條件，全科醫(yī)生勝任力更是保障基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效供給的基礎(chǔ)。本研究基于扎根理論構(gòu)建的簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生勝任力模型，針對模型的結(jié)構(gòu)維度，分別從全科醫(yī)生接受高等教育和獲取從業(yè)資格的培養(yǎng)階段、簽約服務(wù)工作情境等方面提出以下提升勝任力的對策和建議。

3.2.1 全科醫(yī)生培養(yǎng)階段的勝任力提升對策 我國現(xiàn)階段全科醫(yī)生培養(yǎng)的主流模式是“5+3”模式（5年本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)），根據(jù)模型構(gòu)建結(jié)果，全科醫(yī)生勝任力的人文執(zhí)業(yè)維度和團(tuán)隊(duì)協(xié)作維度都屬于勝任力模型的內(nèi)隱層，對應(yīng)勝任力冰山模型中水面以下的部分、洋蔥模型中的偏核心層部分。在簽約服務(wù)情境中全科醫(yī)生在勝任力的內(nèi)隱部分已經(jīng)基本定型，相對外顯部分的勝任力較難提升。因此，在全科醫(yī)生正式走上工作崗位前的培養(yǎng)階段，就應(yīng)該分別對其勝任力的外顯和內(nèi)隱層面的維度采取更具針對性的提升策略。

一方面，要豐富全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系，可以通過增設(shè)醫(yī)學(xué)與心理學(xué)、社會(huì)學(xué)交叉融合的專業(yè)課應(yīng)對“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的挑戰(zhàn)，幫助全科醫(yī)學(xué)生盡早樹立“以患者為中心、以預(yù)防為導(dǎo)向”的全科思維，潛移默化地培養(yǎng)醫(yī)療費(fèi)用控制和姑息治療等醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷素質(zhì)，從而提高未來工作中的人文執(zhí)業(yè)能力；同時(shí)，可以考慮增設(shè)醫(yī)學(xué)與管理學(xué)融合的團(tuán)隊(duì)素質(zhì)拓展課程，在課程任務(wù)中以合作要求為導(dǎo)向使醫(yī)學(xué)生形成長期的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在課程作業(yè)上鼓勵(lì)參考病歷隊(duì)內(nèi)共享，提升個(gè)人的組織協(xié)調(diào)和資源利用能力，從而可以使其適應(yīng)未來簽約服務(wù)工作情境下的團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，以及患者就診信息共享和會(huì)診確定治療方案等工作。另一方面，要堅(jiān)持不斷優(yōu)化全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)制度。首先，須建立、健全以勝任力模型為導(dǎo)向的規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)課程體系，并將勝任力評(píng)價(jià)考核機(jī)制貫穿全程，從而能夠根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果“因材施教”，就疾病診斷和治療、慢性病預(yù)后與康復(fù)管理、醫(yī)患溝通等維度進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，更有針對性地提高其勝任力；其次，應(yīng)開展以社區(qū)工作情境為目標(biāo)的輪崗實(shí)踐，規(guī)范化培訓(xùn)基地可與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)成合作，帶教導(dǎo)師指導(dǎo)培訓(xùn)醫(yī)生在簽約服務(wù)等工作情境中以問題為基礎(chǔ)、以病例為中心進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)。

3.2.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中的勝任力提升對策 全科醫(yī)生在工作中始終面臨醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)、知識(shí)更新快的問題，因此需要進(jìn)行連續(xù)性、終身性的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。定期接受培訓(xùn)和參加交流是全科醫(yī)生提升其全科服務(wù)能力和學(xué)習(xí)發(fā)展能力等外顯維度勝任力的主要途徑，但通過訪談材料可知，繁重的門診任務(wù)、公共衛(wèi)生事務(wù)及簽約服務(wù)工作使得全科醫(yī)生對培訓(xùn)與考核等活動(dòng)并不積極。

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生管理部門開展定期的全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，能夠根據(jù)培訓(xùn)的主題強(qiáng)化全科醫(yī)生對疾病診斷和治療、急救措施/手段或康復(fù)注意事項(xiàng)等技巧的掌握，也確實(shí)能夠提高全科醫(yī)生勝任力外顯層面的全科醫(yī)療服務(wù)能力；其次，衛(wèi)生管理部門應(yīng)保證全科醫(yī)生能獲得與自身水平相匹配的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，如鼓勵(lì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和院校接收全科醫(yī)生進(jìn)修深造，使全科醫(yī)生能穩(wěn)步提升自身學(xué)習(xí)和發(fā)展能力；再次，可以協(xié)調(diào)、鼓勵(lì)本地區(qū)已完成全科執(zhí)業(yè)資質(zhì)加注的?？漆t(yī)生，前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，這樣既能緩解基層人員短缺問題，又能借助醫(yī)生間的協(xié)作交流，切實(shí)提高全科醫(yī)生在相應(yīng)?？频臉I(yè)務(wù)能力，從而多渠道提升基層全科醫(yī)生崗位勝任力。

3.3 研究局限與展望 本研究采用半結(jié)構(gòu)化訪談數(shù)據(jù)，構(gòu)建全科醫(yī)生勝任力模型，受部分客觀因素影響，存在一定局限性。首先，受數(shù)據(jù)可獲得性和新型冠狀病毒感染疫情防控政策的影響，本研究僅對江蘇、廣東等地的30余位全科醫(yī)生進(jìn)行訪談，選取樣本的數(shù)量和范圍有限，盡管在嚴(yán)格遵循編碼規(guī)范前提下達(dá)到目前樣本數(shù)據(jù)中呈現(xiàn)的勝任力模型理論飽和，但無法保證該模型在更大范圍內(nèi)的編碼飽和，普適性可能存在一定的局限。一方面，可能存在理論規(guī)范和實(shí)踐驗(yàn)證的錯(cuò)位，基于全科醫(yī)生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)視角的勝任力模型構(gòu)建研究可能無法覆蓋一些具備理論前瞻性的勝任力維度；另一方面，可能存在全科醫(yī)生個(gè)人與團(tuán)隊(duì)勝任力的錯(cuò)位，基于全科醫(yī)生個(gè)人視角的訪談可能會(huì)忽視對團(tuán)隊(duì)視角的勝任力研究。未來可以通過強(qiáng)化區(qū)域抽樣的科學(xué)性和增加樣本數(shù)量，進(jìn)一步提升運(yùn)用質(zhì)性研究構(gòu)建勝任力模型的可靠性和適用性。其次，本研究主體是基于扎根理論的質(zhì)性研究，構(gòu)建的全科醫(yī)生勝任力模型尚未進(jìn)行大樣本數(shù)據(jù)檢驗(yàn)。未來希望在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步開發(fā)出評(píng)價(jià)全科醫(yī)生勝任力水平的測量工具，根據(jù)扎根理論三級(jí)編碼過程中涌現(xiàn)出的維度指標(biāo)設(shè)計(jì)量表，再進(jìn)行大樣本的問卷調(diào)研，并綜合運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型等量化實(shí)證研究方法檢驗(yàn)簽約服務(wù)情境下全科醫(yī)生勝任力模型的有效性、科學(xué)性，在持續(xù)完善模型的同時(shí)，嘗試探索全科醫(yī)生勝任力的影響因素，以使研究成果能夠助力全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，助力簽約服務(wù)“提質(zhì)增效”。

志謝：感謝江蘇省泰興市第一人民醫(yī)院秦裕東醫(yī)生和朱新功醫(yī)生、泰興市濱江鎮(zhèn)天星村衛(wèi)生服務(wù)中心聶榮華醫(yī)生、廣東省佛山市丹灶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心張宏海醫(yī)生對文章資料收集提供的幫助。

作者貢獻(xiàn)：馬志強(qiáng)負(fù)責(zé)總體研究目標(biāo)的制定，文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)與指導(dǎo)，為研究課題提供資金支持，并對文章進(jìn)行監(jiān)督與管理；郭樂進(jìn)行資料收集與整理，撰寫并修訂論文，對文章整體負(fù)責(zé)；李釗、葛柏麟?yún)⑴c文章的修訂、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。