馬志強(qiáng)，王培蕊*，潘荷君

推動全科醫(yī)學(xué)深入發(fā)展和高質(zhì)量全科醫(yī)生培養(yǎng)已成為提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力、推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的重要措施。全科醫(yī)生作為優(yōu)質(zhì)基層衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，在提升基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量中發(fā)揮著重要作用［1］。勝任力評價(jià)結(jié)果能較好地反映全科醫(yī)生個(gè)人的綜合素質(zhì)，并為其培訓(xùn)、培養(yǎng)和考核評價(jià)提供一定的依據(jù)［2-3］。廣義的勝任力包括內(nèi)隱勝任力和外顯勝任力兩方面；“洋蔥模型”將勝任力概括成三層結(jié)構(gòu)，從內(nèi)到外依次是個(gè)人特質(zhì)、態(tài)度與價(jià)值觀、知識與技能［3］，其中個(gè)人特質(zhì)、態(tài)度與價(jià)值觀屬于內(nèi)隱勝任力范疇。內(nèi)隱素質(zhì)是個(gè)體價(jià)值觀、動機(jī)、特質(zhì)的集中體現(xiàn)，內(nèi)隱層面的勝任力是深層次、易被忽略但又十分關(guān)鍵的［4］，會長期影響全科醫(yī)生的行為、績效，具有持久性。同時(shí)相關(guān)研究也認(rèn)為：依據(jù)勝任素質(zhì)培養(yǎng)和評價(jià)的難度排序，個(gè)人特質(zhì)、態(tài)度和價(jià)值觀位列知識技能之前［5］。不同勝任素質(zhì)培養(yǎng)和評價(jià)難度的差異性也決定了勝任素質(zhì)研究和提升的關(guān)注點(diǎn)應(yīng)有所側(cè)重。

我國居民的健康管理意識正在逐步增強(qiáng)，居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的要求也隨之變化。具備提供預(yù)防保健等服務(wù)所需的基本專業(yè)知識與技能，以及責(zé)任感、信念感、效能感等內(nèi)隱層面素質(zhì)的綜合性全科人才方能滿足居民的基本就醫(yī)需求［6］。同時(shí)全科醫(yī)生直接面對廣大社區(qū)居民的職業(yè)特殊性要求其更應(yīng)注重內(nèi)隱素質(zhì)的提升。全科醫(yī)生為社區(qū)居民長期提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，日常工作中需注重與居民保持高效溝通、維系與簽約居民建立的良好互動與信任關(guān)系；服務(wù)對象主要是老年人和兒童，而此類群體的醫(yī)療服務(wù)需求以常見病、多發(fā)病、慢性病診治為主，因此與綜合性/?？漆t(yī)院的專科醫(yī)生多致力于攻克重大疾病不同，全科醫(yī)生更重要的是能夠?yàn)榫用裉峁┏Ｒ姴〉闹委煼桨福约斑B續(xù)、綜合的診療與照護(hù)服務(wù)。這些特點(diǎn)對全科醫(yī)生的內(nèi)隱勝任力提出了較高的要求。

不少發(fā)達(dá)國家學(xué)者已對全科醫(yī)生崗位勝任力展開了豐富的研究，并構(gòu)建了適合本國國情的、成熟的崗位勝任力模型［7］。然而，現(xiàn)有關(guān)于全科醫(yī)生勝任力的研究大部分強(qiáng)調(diào)應(yīng)著力提升全科醫(yī)生的知識和技能水平，忽略了全科醫(yī)生內(nèi)隱素質(zhì)的重要性；也鮮有學(xué)者開發(fā)用于評估全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力水平的量表。因此，本文基于文獻(xiàn)分析和行為事件訪談，確定全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力量表（GPICRS）的初始條目，并借助SPSS 25.0和AMOS 17.0軟件對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在編制一套具有一定指導(dǎo)意義的全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力測量工具，以期助力分級診療制度建設(shè)的推進(jìn)和基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的不斷提升。

1 對象與方法

1.1 構(gòu)建初始版GPICRS

1.1.1 文獻(xiàn)回顧與行為事件訪談 于2021年4月，以“全科醫(yī)生”“全科醫(yī)生素質(zhì)”“隱性指標(biāo)”“內(nèi)隱勝任力”等為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、ScienceDirect等平臺上進(jìn)行檢索，收集、整理、梳理與本研究相關(guān)的資料。同時(shí)通過國家衛(wèi)生健康委員會、《中國全科醫(yī)學(xué)》官方網(wǎng)站等了解相關(guān)政策，深入探析全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力的維度。于2021年6月，采用分層隨機(jī)抽樣法，依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）對全科醫(yī)生工作績效的評價(jià)結(jié)果（2020年度），從江蘇省鎮(zhèn)江市和湖南省郴州市11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）中分別抽取25例先進(jìn)工作者、12例普通工作者（未獲得組織嘉獎(jiǎng)）作為訪談對象，采用行為事件訪談法對其進(jìn)行訪談，以了解其日常工作包括哪些模塊，通過深入交流挖掘評估全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力的關(guān)鍵指標(biāo)。為提高訪談的針對性，在正式訪談前，對訪談提綱進(jìn)行了科學(xué)設(shè)計(jì)。首先，基于研究目的、文獻(xiàn)綜述和課題相關(guān)的前期研究成果，形成初始訪談提綱。然后，由相關(guān)領(lǐng)域的2例博士研究生對初始訪談提綱進(jìn)行通讀并提出修改建議，修正提綱中表述不正確、用詞不規(guī)范、易產(chǎn)生歧義的句子。接著，將修正后的提綱提交給對該領(lǐng)域較熟悉的教授，并組織召開3次研討會。會上，研究團(tuán)隊(duì)與教授就此版訪談提綱展開討論?；谟懻摻Y(jié)果，增減了部分問題后，形成第2版訪談提綱。最后，采用第2版訪談提綱對來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的4例全科醫(yī)生進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)全科醫(yī)生的反饋，結(jié)合訪談中暴露的問題再次修正、完善，形成最終的訪談提綱，見表1。

表1 訪談提綱Table 1 The interview guide

1.1.2 量表維度與條目的初步確定 基于“冰山模型”理論，結(jié)合訪談結(jié)果，可認(rèn)為全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力是一個(gè)多維的構(gòu)念。訪談過程中，大多數(shù)受訪者除了提及全科醫(yī)生要具備一定的專業(yè)能力等外顯勝任力外，還強(qiáng)調(diào)了價(jià)值觀、動機(jī)等內(nèi)隱素質(zhì)的重要性（團(tuán)隊(duì)前期研究成果亦表明：從“洋蔥模型”的層次結(jié)構(gòu)來看，除了最外層的知識與技能這一外顯素質(zhì)，內(nèi)層的個(gè)人特質(zhì)、態(tài)度與價(jià)值觀亦是影響全科醫(yī)生服務(wù)價(jià)值的重要變量），其中溝通能力、人文關(guān)懷、職業(yè)道德、耐心和細(xì)心這5個(gè)關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻率最高。全科醫(yī)生對工作充滿熱情、擁有工作的內(nèi)在驅(qū)動力是其愿意全身心投入工作的基礎(chǔ)，全科醫(yī)生的工作動機(jī)決定其工作的內(nèi)在驅(qū)動力水平；全科醫(yī)生對自身工作勝任力的認(rèn)可和肯定則是全科醫(yī)生工作成就感的來源，了解全科醫(yī)生對自身工作勝任力的評價(jià)，可在一定程度上預(yù)判其為居民長期提供高質(zhì)量服務(wù)的可能性，全科醫(yī)生對自身工作勝任力的評價(jià)結(jié)果能夠反映其自我效能感水平；全科醫(yī)生對患者的關(guān)懷、理解程度是患者服務(wù)體驗(yàn)的重要評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，良好的醫(yī)患溝通有助于提高溝通效率及患者對全科醫(yī)生的認(rèn)可、信賴程度，全科醫(yī)生具備良好的換位思考、溝通能力是其醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷能力出眾的生動體現(xiàn)；全科醫(yī)生職業(yè)有其自身的特殊性，相關(guān)從業(yè)人員既要樹立正確的職業(yè)價(jià)值觀，又要具備良好的心理適應(yīng)能力，全科醫(yī)生的職業(yè)道德素質(zhì)水平能夠反映其醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)水平。因此，筆者團(tuán)隊(duì)在結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)、政策，并同時(shí)考慮全科醫(yī)生職業(yè)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，篩選并歸納出全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力的4個(gè)維度，分別為工作動機(jī)、自我效能感、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)。

工作動機(jī)指個(gè)體高度愿意投入工作的內(nèi)在驅(qū)動力，決定了其對高質(zhì)量完成工作的意愿程度；參考GAGNE等［8］開發(fā)與設(shè)計(jì)的工作動機(jī)量表，結(jié)合全科醫(yī)生的工作特點(diǎn)從反映自我成長動機(jī)的指標(biāo)中歸納出8個(gè)要素：熱愛自己的工作、工作中感到愉悅、工作中收獲積極情緒、能夠?qū)崿F(xiàn)人生目標(biāo)、工作符合職業(yè)規(guī)劃、追求極致工作、成就導(dǎo)向的工作行為、獲得聲譽(yù)和社會地位。自我效能感指個(gè)體對完成工作任務(wù)、達(dá)到期望結(jié)果的信心及所持有的信念。參考由SCHOLZ等［9］開發(fā)與設(shè)計(jì)的一般自我效能感量表，歸納出6個(gè)要素：認(rèn)可自己的工作能力、發(fā)散性思維、高效解決問題能力、處理突發(fā)事件能力、理智處理問題能力、綜合處理問題能力。醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷指醫(yī)務(wù)人員需要充分理解患者的處境和實(shí)際需求，從患者角度出發(fā)針對性地提出對策建議。參考由韓穎等［10］構(gòu)建的全科醫(yī)生崗位勝任力評價(jià)指標(biāo)體系中的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷維度內(nèi)容（將側(cè)重反映外顯勝任力水平的2個(gè)指標(biāo)“醫(yī)學(xué)法學(xué)能力”“醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)決策能力”予以剔除），同時(shí)結(jié)合由陸志敏等［11］提出的全科醫(yī)生崗位勝任力指標(biāo)中人文執(zhí)業(yè)維度的內(nèi)容，歸納出4個(gè)要素：有效溝通能力、共情能力、以患者為中心、保護(hù)患者隱私。醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)體現(xiàn)了職業(yè)對從業(yè)者的素質(zhì)要求?；陉懼久舻龋?1］提出的全科醫(yī)生崗位勝任力指標(biāo)中職業(yè)態(tài)度與素養(yǎng)維度指標(biāo)內(nèi)容，以及由韓穎等［10］構(gòu)建的全科醫(yī)生崗位勝任力評價(jià)指標(biāo)體系中醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)維度內(nèi)容，歸納出5個(gè)要素：遵守職業(yè)道德、正確的職業(yè)價(jià)值觀、醫(yī)學(xué)工作心理適應(yīng)能力、主動積極完成醫(yī)務(wù)工作、批判性思維能力。擬定GPICRS初稿后，與全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜揖蜅l目的表達(dá)方式進(jìn)行討論，并對其做進(jìn)一步修訂，最終形成初始版GPICRS（表2）。初始版GPICRS由4個(gè)維度構(gòu)成，共23個(gè)條目，各條目采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，其中1分代表“完全不符合”，2分代表“比較不符合”，3分代表“不確定”，4代表“比較符合”，5分代表“完全符合”，各維度得分為該維度下所有條目得分的均值，量表總得分為各維度得分的均值。各維度得分/量表總得分越高，代表全科醫(yī)生在該維度上/總體的內(nèi)隱勝任力水平越高。

表2 初始版GPICRSTable 2 The draft of the General Practitioner Inner Competency Rating Scale

1.2 問卷調(diào)查 考慮在新型冠狀病毒感染疫情防控常態(tài)化的背景下，線下問卷調(diào)查活動開展受限。為提高問卷的回收率，本研究采用線上調(diào)查和線下調(diào)查相結(jié)合的方式。調(diào)查問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，包括兩部分：第一部分為一般資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對象的性別、年齡、接受培訓(xùn)情況、工作年限、職稱及所在單位規(guī)模；第二部分為初始版GPICRS。采用隨機(jī)抽樣法，選取380例來自公立醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的在職在崗全科醫(yī)生（年齡、職稱、工作年限、學(xué)歷不限）作為調(diào)查對象。其中，線下調(diào)查對象主要來自江蘇省鎮(zhèn)江市和湖南省郴州市，線上調(diào)查對象來自全國。于2021年9—12月發(fā)放問卷，問卷回收后，仔細(xì)核查問卷，剔除答案前后矛盾、呈明顯規(guī)律性的問卷，以及存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)填、明顯邏輯錯(cuò)誤等情況的問卷。

1.3 項(xiàng)目凈化 采用內(nèi)部一致性檢驗(yàn)、項(xiàng)目分與總分相關(guān)法進(jìn)行項(xiàng)目凈化［12-13］。（1）內(nèi)部一致性檢驗(yàn)：若刪除某一條目后，量表的Cronbach's α系數(shù)＜0.600，則考慮刪除該條目。（2）項(xiàng)目分與總分相關(guān)法：通過校正的項(xiàng)總計(jì)相關(guān)性（CITC）值判定項(xiàng)目分與總分的相關(guān)性，將CITC值＜0.500的條目予以刪除。

1.4 因子分析 將樣本總體分為樣本集A和樣本集B，樣本集A用于探索性因子分析（EFA），樣本集B用于驗(yàn)證性因子分析（CFA）。

1.4.1 EFA 借助SPSS 25.0軟件對樣本集A數(shù)據(jù)進(jìn)行EFA。通過KMO檢驗(yàn)和Bartlett's球形檢驗(yàn)判斷樣本集A數(shù)據(jù)是否適合進(jìn)行因子分析，當(dāng)KMO值＞0.700、Bartlett's球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＜0.05時(shí)，表明樣本集A數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法提取特征值＞1.000的因子，并運(yùn)用最大方差正交旋轉(zhuǎn)法探討各條目的維度歸屬。同時(shí)為了使因子結(jié)構(gòu)更加科學(xué)、合理，按照以下標(biāo)準(zhǔn)對條目進(jìn)行進(jìn)一步的篩選：（1）條目在其所屬因子上的載荷值＞0.500；（2）條目在兩因子上載荷之差的絕對值≥0.200；（3）條目的內(nèi)涵須與其所屬因子的其他條目內(nèi)涵一致。

1.4.2 CFA 借助AMOS 17.0軟件對樣本集B數(shù)據(jù)進(jìn)行CFA，采用最大似然法對樣本集B數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，選用χ2/df、近似誤差均方根（RMSEA）、擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、簡約擬合優(yōu)度指數(shù)（PGFI）、規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）、非歸準(zhǔn)適配指數(shù)（TLI）、比較擬合指數(shù)（CFI）等模型擬合指數(shù)來判斷模型的合理性。在進(jìn)行一階CFA時(shí)，通過對4類競爭模型〔單因子模型（將所有的條目負(fù)載在1個(gè)公因子上）、兩因子模型（將所有的條目負(fù)載在2個(gè)公因子上）、三因子模型（將所有的條目負(fù)載在3個(gè)公因子上）、四因子模型（將所有的條目負(fù)載在4個(gè)公因子上）〕的擬合情況進(jìn)行比較，確定最佳模型。在進(jìn)行一階CFA后，考慮到因子間可能存在一定的相關(guān)性，為探究是否存在更為理想的模型，進(jìn)行二階CFA。在二階CFA中，一階因子用多個(gè)條目進(jìn)行測量，二階因子用一階因子進(jìn)行測量，通過測量二階因子與一階因子之間的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)，判斷二階模型是否合理。標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)＞0.600被認(rèn)為是可以接受的，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.700～0.950被認(rèn)為是理想的［14］。

1.5 量表信效度分析

1.5.1 信度分析 采用Cronbach's α系數(shù)評價(jià)量表的內(nèi)部一致性信度，Cronbach's α系數(shù)＞0.700，可認(rèn)為量表內(nèi)部一致性信度較高。

1.5.2 效度分析 評價(jià)量表的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。

1.5.2.1 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度是指量表內(nèi)容能夠反映/代表所要測量構(gòu)念的程度，即量表內(nèi)容的適當(dāng)性和相符性。若要保證所構(gòu)建的量表內(nèi)容效度良好，需避免以下情況：（1）存在遺漏反映構(gòu)念的條目；（2）包含與構(gòu)念無關(guān)的條目；（3）在整體內(nèi)容構(gòu)成上，各個(gè)成分比例失調(diào)。

1.5.2.2 結(jié)構(gòu)效度 量表結(jié)構(gòu)效度通過收斂效度和區(qū)分效度反映。（1）收斂效度：通過標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷系數(shù)、平均提取方差值（AVE）和組合信度（CR）值對量表的收斂效度進(jìn)行綜合評價(jià)，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷系數(shù)＞0.500、AVE＞0.500、CR 值 ＞0.700時(shí)［15］，則認(rèn)為量表的收斂效度較好。（2）采用Pearson相關(guān)計(jì)算各維度間的相關(guān)系數(shù)（r值），當(dāng)各維度AVE的平方根均大于其與其他維度之間的相關(guān)系數(shù)時(shí)，則提示量表的區(qū)分效度較好。

1.6 條目權(quán)重確定及全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力水平評價(jià)基于等權(quán)平均法，計(jì)算全科醫(yī)生在GPICRS各條目上的平均得分。＞4.50分為“優(yōu)秀”，＞4.00～4.50分為“良好”，＞3.50～4.00分為“中等”，＞3.00～3.50分為“合格”，≤3.00分為“不合格”。通過主成分分析法分析樣本數(shù)據(jù)，對各因子的方差解釋率進(jìn)行加權(quán)處理后，結(jié)合因子得分系數(shù)矩陣生成因子與條目之間的關(guān)系表達(dá)式［16］，最終得出GPICRS各條目的權(quán)重?；诩訖?quán)平均法，評價(jià)全科醫(yī)生的內(nèi)隱勝任力水平，比較不同特征全科醫(yī)生的GPICRS平均總得分及各維度得分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0、AMOS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料 共回收問卷364份，其中有效問卷335份，有效問卷回收率為88.2%。335例全科醫(yī)生中，男210例（62.7%）；157例（46.9%）年齡為31～35歲；275例（82.1%）接受過規(guī)范化培訓(xùn)；147例（43.9%）工作年限為6～10年；194例（57.9%）擁有中級職稱；223例（66.6%）所在單位規(guī)模為＞100人。

2.2 項(xiàng)目凈化結(jié)果 GPICRS的Cronbach's α系數(shù)為0.882，逐一剔除各條目后量表的Cronbach's α系數(shù)為0.645～0.775（＞0.600），未發(fā)生明顯變化。A1、A2、A5、A6、B1、B4、B5、C1、D5 的 CITC 值 ＜0.500，將其予以刪除（表3）。

表3 初始版GPICRS的項(xiàng)目凈化結(jié)果Table 3 Item purification of the draft version of the General Practitioner Inner Competency Rating Scale

2.3 EFA結(jié)果 采用樣本集A（n=190）進(jìn)行EFA。結(jié) 果 顯 示：KMO值 為0.737，Bartlett's球 形 檢 驗(yàn)χ2=592.715、P＜0.001，表明條目之間有共同因素存在，數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。經(jīng)主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)，按特征值＞1.000的標(biāo)準(zhǔn)可提取公因子4個(gè)（圖1），提取的公因子個(gè)數(shù)與量表設(shè)計(jì)者的假設(shè)一致，4個(gè)公因子的累積方差貢獻(xiàn)率為58.861%（＞50.000%），較為理想。各條目在其所屬因子上的載荷值＞0.500，各條目在兩因子上載荷之差的絕對值≥0.200。根據(jù)EFA結(jié)果，最終保留了14個(gè)條目?！肮ぷ鲃訖C(jī)”因子所含4個(gè)條目的因子載荷值分別為0.777（A3）、0.725（A4）、0.648（A7）、0.598（A8），“自我效能感”因子所含3個(gè)條目的因子載荷值分別為0.734（B2）、0.625（B3）、0.596（B6），“醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷”因子所含3個(gè)條目的因子載荷值分別為0.857（C2）、0.752（C3）、0.706（C4），“醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)”因子所含4個(gè)條目的因子載荷值分別為0.802（D1）、0.716（D2）、0.662（D3）、0.649（D4）。2.4 CFA結(jié)果 采用樣本集B（n=145）進(jìn)行CFA。通過比較分析發(fā)現(xiàn)，四因子模型擬合程度最佳（表4）。具 體 來 看，χ2/df=2.834（＜3.000），RMSEA=0.074（＜0.100），GFI=0.922（＞0.900），表明模型可以接受；NFI=0.889，TLI=0.903（＞0.900）、CFI=0.924（＞0.900）；PGFI=0.623（＞0.500），表明模型簡約度良好。在四因子模型中，各條目在各自潛在變量上的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷系數(shù)均＞0.500，且均通過了t檢驗(yàn)，在P＜0.001的水平上顯著，見圖2。

表4 一階CFA各競爭模型的擬合指數(shù)Table 4 Fitting values of different models in confirmatory factor analysis

圖1 主成分分析碎石圖Figure 1 Scree plot of exploratory factor analysis

將工作動機(jī)和自我效能感（均為個(gè)人經(jīng)過長期沉淀所具備的特質(zhì)）歸為1個(gè)因子、將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)（均為1種人文執(zhí)業(yè)能力）歸為另1因子進(jìn)行二階CFA時(shí)，模型的擬合程度亦達(dá)到理想水平且略微優(yōu)于四因子模型。χ2/df=2.974，RMSEA=0.070，GFI=0.927，PGFI=0.645，NFI=0.880，TLI=0.894，CFI=0.915。測量二階因子與一階因子之間的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)，結(jié)果顯示，工作動機(jī)因子的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.74（＞0.70），醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷因子的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.71（＞0.70），自我效能感、醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)因子的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)略＜0.70，但＞0.60，分別為0.67、0.68（圖3）。綜上，假設(shè)的4個(gè)維度可以較好地收斂于內(nèi)隱勝任力這一更高層面的概念，能較好地反映全科醫(yī)生的內(nèi)隱勝任力水平。

圖2 四因子模型參數(shù)估計(jì)Figure 2 Parameter estimation of the four-factor model

圖3 二階CFA模型參數(shù)估計(jì)Figure 3 Parameter estimation of the second-order confirmatory factor analysis model

2.5 量表信效度分析結(jié)果（基于四因子模型）

2.5.1 信度分析結(jié)果 量表的Cronbach's α系數(shù)為0.851，工作動機(jī)維度的Cronbach's α系數(shù)為0.757，自我效能感維度的Cronbach's α系數(shù)為0.802，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷維度的Cronbach's α系數(shù)為0.775，醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)維度的Cronbach's α系數(shù)為0.809，說明GPICRS的信度良好。

2.5.2 效度分析結(jié)果

2.5.2.1 內(nèi)容效度 本研究基于多方參與的開發(fā)方式構(gòu)建了GPICRS。在進(jìn)行了大量的理論研究之后，通過行為事件訪談獲得調(diào)研資料，擬定了GPICRS初稿；由全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家進(jìn)一步對條目的表達(dá)方式進(jìn)行了多輪討論與修改，最終形成初始版GPICRS。初始版GPICRS未存在遺漏反映構(gòu)念的條目、包含與構(gòu)念無關(guān)的條目、在整體內(nèi)容構(gòu)成上各個(gè)成分比例失調(diào)的情況。調(diào)查樣本覆蓋了全國主要省份，具有全國代表性。基于此數(shù)據(jù)樣本，通過項(xiàng)目凈化、EFA、CFA，對條目進(jìn)行進(jìn)一步篩選。綜合以上判斷，GPICRS的內(nèi)容效度是合理的。

2.5.2.2 收斂效度 各條目的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷系數(shù)均＞0.500（圖2），并達(dá)到顯著水平；工作動機(jī)、自我效能感、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)4個(gè)因子的AVE＞0.500，分別為0.532、0.590、0.560、0.514；各因子的CR值均＞0.700，分別為 0.765、0.810、0.790、0.808，可認(rèn)為GPICRS具有良好的收斂效度。

2.5.2.3 區(qū)分效度 各維度間的相關(guān)系數(shù)為0.124～0.292（P＜0.05），均＜0.500。工作動機(jī)、自我效能感、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)4個(gè)因子AVE的平方根分別為0.671、0.768、0.748、0.717，各維度AVE的平方根均大于其與其他維度之間的相關(guān)系數(shù)（表5），提示各個(gè)因子之間既存在一定的相關(guān)性，也具有一定的區(qū)分度，可認(rèn)為GPICRS的區(qū)分效度良好。

表5 GPICRS的區(qū)分效度Table 5 Discriminant validity analysis of the General Practitioner Inner Competency Rating Scale

2.6 條目權(quán)重確定及全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力水平評價(jià)

2.6.1 全科醫(yī)生在GPICRS各條目上的平均得分（基于等權(quán)平均法）及各條目權(quán)重 全科醫(yī)生在D1、D2上的平均得分達(dá)到了優(yōu)秀水平（＞4.50分），分別為4.59、4.54分，說明全科醫(yī)生的職業(yè)操守普遍較高，能夠遵守職業(yè)的基本要求；在A3、A4、C2、C3、C4、D3、D4上的平均得分達(dá)到了良好水平（＞4.00～4.50分）；在A7、A8、B2、B3、B6上的平均得分達(dá)到中等水平（＞3.50～4.00分）。各條目權(quán)重為6.07%～7.97%，其中D3權(quán)重最大，A4權(quán)重最小，見表6。

表6 全科醫(yī)生在GPICRS各條目上的平均得分（基于等權(quán)平均法）及各條目權(quán)重Table 6 Scores（calculated using weighted average method）and weights of items of the General Practitioner Inner Competency Rating Scale

2.6.2 基于加權(quán)平均法的全科醫(yī)生GPICRS平均總得分及各維度得分 全科醫(yī)生的GPICRS平均總得分為4.15分，處于良好水平，其在工作動機(jī)和自我效能感維度上的平均得分相對較低（＜4.15分）。（1）從性別來看，不論是在GPICRS平均總得分，還是平均各維度得分上，女性全科醫(yī)生均高于男性全科醫(yī)生。（2）從年齡來看，≤30歲全科醫(yī)生的GPICRS平均總得分最高，46～50歲全科醫(yī)生的GPICRS平均總得分最低，全科醫(yī)生GPICRS平均總得分隨年齡的增長呈現(xiàn)出一種“波動”的狀態(tài)。31～35歲全科醫(yī)生的GPICRS平均總得分及各維度得分略低于≤30歲的全科醫(yī)生；36～40、41～45歲全科醫(yī)生的GPICRS平均總得分處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，但41～45歲全科醫(yī)生在工作動機(jī)和自我效能感維度上的平均得分低于36～40歲的全科醫(yī)生；46～50歲是一個(gè)過渡期，46～50歲全科醫(yī)生GPICRS平均總得分及各維度得分低于≤30、31～35、41～45歲的全科醫(yī)生；＞50歲全科醫(yī)生的GPICRS平均總得分及各維度得分高于46～50歲的全科醫(yī)生。全科醫(yī)生GPICRS平均總得分及各維度得分隨工作年限的變化趨勢與其隨年齡的變化趨勢大體一致。（3）從培訓(xùn)接受情況來看，接受過規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生的GPICRS平均總得分及各維度得分高于未接受過以上任一培訓(xùn)的全科醫(yī)生。（4）從職稱來看，副高級及以上職稱的全科醫(yī)生的GPICRS平均總得分高于初級、中級職稱的全科醫(yī)生。（5）從所在單位規(guī)模來看，對于所在單位規(guī)模＞100人的全科醫(yī)生，其GPICRS平均總得分高于所在單位規(guī)模為51～100、≤50人的全科醫(yī)生；與所在單位規(guī)模為51～100人的全科醫(yī)生相比，所在單位規(guī)?！?0人的全科醫(yī)生的GPICRS平均總得分無明顯差異，見表7。

表7 基于加權(quán)平均法的全科醫(yī)生GPICRS平均總得分及各維度得分（分）Table 7 The average total and dimension scores of the General Practitioner Inner Competency Rating Scale in GPs calculated using weighted average method

3 討論

GPICRS具有一定的合理性，經(jīng)驗(yàn)證具有良好的信效度。各變量具有良好的聚合效度，進(jìn)一步說明了全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力四維結(jié)構(gòu)的合理性。四因子模型擬合指標(biāo)均達(dá)到較為理想的水平，說明各維度間具有較好的區(qū)分效度，四因子模型的結(jié)構(gòu)是較為合理的。

3.1 全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力水平 綜合來看，全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力總體處于良好水平，但未達(dá)到優(yōu)秀水平。究其原因，一方面可能是在校期間院校對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的關(guān)注度和認(rèn)可度不高，而社會對全科醫(yī)生培養(yǎng)的重視程度亦低于對?？漆t(yī)生培養(yǎng)的重視程度；另一方面是在實(shí)際工作過程中，長期從事重復(fù)性、單一性強(qiáng)的工作讓全科醫(yī)生感到枯燥乏味。同時(shí)，接受繼續(xù)教育培訓(xùn)的機(jī)會少、個(gè)人/行業(yè)發(fā)展前景不明朗、晉升渠道少而窄也是造成全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力水平下降的重要原因。

分維度來看，全科醫(yī)生在工作動機(jī)和自我效能感2個(gè)維度上的平均得分未達(dá)到良好水平。其原因主要包括全科醫(yī)生自身和組織兩大方面。從全科醫(yī)生角度來看，每個(gè)個(gè)體的成長環(huán)境和個(gè)性特征不同。在成長的過程中受到來自家庭和學(xué)校的鼓勵(lì)和肯定更多、家庭條件更好的個(gè)體，性格會更加外向開朗，更喜歡與人溝通，對自己工作能力的信心也相應(yīng)更強(qiáng)；反之，若成長過程中長期受到來自外界的批評、指責(zé)，即使自身具備了解決相應(yīng)問題的能力，還是會對完成富有挑戰(zhàn)性的工作缺乏信心。同時(shí)，對于自驅(qū)型、對工作充滿干勁、有吃苦耐勞的精神的群體，其工作動機(jī)和自我效能感一般略高于社會平均水平。從組織層面來看，來自組織的關(guān)心和支持是實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生工作熱情提升的“助推器”。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對培訓(xùn)工作不夠重視，在以工作為導(dǎo)向的管理模式下，管理者多僅關(guān)注任務(wù)的完成度，而未能及時(shí)了解全科醫(yī)生的訴求，忽略了工作群體的滿意度，這也是導(dǎo)致全科醫(yī)生工作動機(jī)和自我效能感下降的重要原因。綜合以上分析發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生工作動機(jī)和自我效能感有待進(jìn)一步提高。

不同性別、年齡、培訓(xùn)接受情況、所在單位規(guī)模等特征的全科醫(yī)生GPICRS平均總得分不同。（1）從性別角度來看，女性全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力水平更高。全科醫(yī)生這一職業(yè)對從業(yè)者具備的特質(zhì)，如耐心、細(xì)心等有較高的要求，而女性在這一方面有先天的優(yōu)勢，具備更強(qiáng)的共情能力，更能夠站在患者的角度來提供診療建議。（2）從年齡角度來看，全科醫(yī)生GPICRS平均總得分隨年齡的增長呈現(xiàn)出一種“波動”的狀態(tài)：①剛進(jìn)入工作崗位時(shí)，全科醫(yī)生的工作熱情較高，愿意積極投身于工作中并以更好的服務(wù)態(tài)度完成工作。②在工作3～5年后，全科醫(yī)生產(chǎn)生了一定的職業(yè)倦怠感，對工作的流程和技巧已能熟練掌握，此時(shí)其工作熱情略有下降。③在41～45歲這一年齡階段中，子女此時(shí)正處于青春期，無論是在學(xué)業(yè)上還是在心理上，都需要父母給予其更多的支持與指導(dǎo)，而長輩對照護(hù)的需求明顯增加，家庭矛盾發(fā)生的頻率亦較高。在此階段中，全科醫(yī)生要承擔(dān)更多的家庭責(zé)任，選擇將生活重心更多地向家庭傾斜，因此在日常工作中多以“完成基本工作任務(wù)”作為目標(biāo)，較少主動承擔(dān)富有挑戰(zhàn)性的工作。④50歲之后，子女此時(shí)基本都已具備獨(dú)立學(xué)習(xí)、工作和生活的能力，全科醫(yī)生自身的職業(yè)發(fā)展路徑已足夠明晰。該年齡段的全科醫(yī)生已經(jīng)是工作單位的中堅(jiān)力量，在從事了二十多年的工作后，已具備豐富的工作經(jīng)驗(yàn)；不僅自身的職業(yè)能力已達(dá)到較高水平，還能夠?yàn)楹筝厒兲峁椭椭笇?dǎo)。此時(shí)的全科醫(yī)生已形成穩(wěn)定的職業(yè)觀，心態(tài)更加平和，更加樂于助人，多以全力以赴的心態(tài)對待工作，工作動力多來源于內(nèi)部動力，以爭取在職業(yè)生涯的后半階段為單位的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。（3）從培訓(xùn)角度來看，接受過規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生的GPICRS平均總得分及各維度得分更高。通過參加培訓(xùn)、與同行溝通交流，全科醫(yī)生可對其從事的工作及其意義產(chǎn)生更為深刻的理解和認(rèn)識。同時(shí)接受培訓(xùn)后，全科醫(yī)生更有可能從整個(gè)群體中脫穎而出并在整個(gè)群體中發(fā)揮模范帶頭作用，這有助于增強(qiáng)其職業(yè)使命感、認(rèn)同感、獲得感并促進(jìn)內(nèi)隱勝任力水平的提升。（4）從職稱角度來看，副高級及以上職稱的全科醫(yī)生的GPICRS平均總得分高于初級、中級職稱的全科醫(yī)生。隨著全科醫(yī)生職稱級別的提升，其社會地位得以逐步提高，對全科醫(yī)生這一職業(yè)的認(rèn)同感亦逐漸增強(qiáng)，也越能從工作中收獲積極的情緒。同時(shí)，職稱晉升是全科醫(yī)生逐步實(shí)現(xiàn)職業(yè)生涯規(guī)劃的重要體現(xiàn)，有利于促進(jìn)其工作動機(jī)的提升。（5）從所在單位的規(guī)模角度來看，所在單位規(guī)模＞100人的全科醫(yī)生的GPICRS平均總得分高于所在單位規(guī)模為51～100、≤50人的全科醫(yī)生。組織規(guī)模越大，管理制度越清晰、完善，組織能夠?yàn)槿漆t(yī)生成長和學(xué)習(xí)提供的資源和平臺也更多，同時(shí)內(nèi)部競爭的壓力也隨之不斷加大，而同事間相互學(xué)習(xí)借鑒、良性競爭也能夠助力提升全科醫(yī)生的內(nèi)隱勝任力水平。

3.2 全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力的提升路徑 （1）強(qiáng)化自我認(rèn)知與工作認(rèn)同良性互動。全科醫(yī)生應(yīng)著力提高自我認(rèn)知水平，充分認(rèn)同自己的職業(yè)，相信自己能夠創(chuàng)造價(jià)值，以樂觀且平和的心態(tài)處理工作中的各項(xiàng)事務(wù)。既要認(rèn)可自己所創(chuàng)造的社會價(jià)值，又要對患者具有高度的同情心和責(zé)任感；要勤于工作、樂于奉獻(xiàn)，明確自己當(dāng)前的能力等級及對工作的期望與目標(biāo)，并向業(yè)內(nèi)榜樣看齊，結(jié)合自身情況向其學(xué)習(xí)工作方法，培養(yǎng)和增強(qiáng)對全科醫(yī)生職業(yè)的認(rèn)同感和團(tuán)體歸屬感。（2）促進(jìn)理論先導(dǎo)與實(shí)踐運(yùn)用高度融合。一方面，全科醫(yī)生應(yīng)在工作之余積極學(xué)習(xí)心理學(xué)知識和專業(yè)知識，掌握一定的心理疏導(dǎo)技術(shù)。在診療過程中，應(yīng)將心理學(xué)知識和專業(yè)知識有效結(jié)合，主動向患者提供心理支持，并對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。擁有一定的心理學(xué)知識儲備亦可助力全科醫(yī)生在工作中保持良好的心態(tài)［17］。另一方面，全科醫(yī)生需要秉承“以患者為中心”的服務(wù)理念，深入社區(qū)走近居民生活，在與社區(qū)居民的接觸中做到主動、熱情，在實(shí)際工作、日常生活中有意識地培養(yǎng)和提高自身的傾聽、表達(dá)、共情能力，積極營造醫(yī)患間相互信任的氛圍，進(jìn)而使患者的心理防備程度降低，愿意清楚表述自己的真實(shí)病情（癥狀）和需求。（3）強(qiáng)化業(yè)務(wù)能力與工作態(tài)度雙輪驅(qū)動。全科醫(yī)生養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣將有助于其在工作中保持情緒穩(wěn)定和形成優(yōu)秀的職業(yè)素養(yǎng)，并促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提升［18］。全科醫(yī)生可通過撰寫工作日志、周記等方式記錄自己在工作中存在或遇到的問題，尤其是工作態(tài)度層面的問題，如工作倦怠、工作松懈、心理抗拒等，并應(yīng)及時(shí)進(jìn)行自我剖析和反思，洞察階段性問題產(chǎn)生的原因，協(xié)調(diào)好工作與家庭之間的關(guān)系。全科醫(yī)生也應(yīng)積極參加各項(xiàng)實(shí)踐活動，在解決問題的過程中積累、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。積極參加各項(xiàng)實(shí)踐活動也將有利于提高其心理素質(zhì)，激發(fā)其工作熱情及活力，并使其擁有良好的心理狀態(tài)，促使其更好地投入工作。（4）堅(jiān)持組織支持與社會認(rèn)可雙擎聯(lián)動。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分考慮全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展需求，為其提供合理的物質(zhì)保障，制定明確、有效的績效考核和獎(jiǎng)懲制度并嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行；衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)為全科醫(yī)生拓寬職業(yè)上升通道。另一方面，組織要重視全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)成長需求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極拓寬培訓(xùn)進(jìn)修途徑，創(chuàng)新培訓(xùn)模式，盡可能多地為全科醫(yī)生走出社區(qū)交流學(xué)習(xí)創(chuàng)造條件；在合理安排其工作量的同時(shí)，通過調(diào)查了解全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)意愿和訴求，因人而異地為其打造發(fā)展計(jì)劃；鼓勵(lì)全科醫(yī)生與來自不同地區(qū)、不同年齡、不同資歷的同行交流互動，旨在促進(jìn)其專業(yè)能力提升的同時(shí)，讓其開闊眼界、增長見識。

通過文獻(xiàn)梳理、理論推導(dǎo)和實(shí)證分析，本文對全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了深入探索，主要研究結(jié)論包括以下兩方面：（1）由工作動機(jī)、自我效能感、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)4個(gè)維度14個(gè)條目構(gòu)成的GPICRS可用于評估全科醫(yī)生的內(nèi)隱勝任力水平；（2）未來可從自我認(rèn)知與工作認(rèn)同、理論知識與實(shí)踐應(yīng)用、業(yè)務(wù)能力與工作態(tài)度、組織支持與社會認(rèn)可四方面著力提升全科醫(yī)生綜合能力。本文存在不足之處：（1）本研究為橫斷面調(diào)查研究，樣本數(shù)量有限，且未能持續(xù)、動態(tài)地收集數(shù)據(jù)，然而GPICRS各指標(biāo)水平均受時(shí)間因素影響較大。（2）抽樣方式存在一定局限性，當(dāng)受訪者間整體差異不明顯時(shí)適用性不足，且各個(gè)機(jī)構(gòu)先進(jìn)工作者名額有限。但在實(shí)際操作中，通過擬定合適的訪談提綱、對各類別的全科醫(yī)生進(jìn)行深入訪談，進(jìn)一步了解了其工作情況和能力，此做法在一定程度上能夠彌補(bǔ)該抽樣方式的不足。（3）本研究主要聚焦模型構(gòu)建、量表開發(fā)與評價(jià)，全科醫(yī)生內(nèi)隱勝任力水平對其服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率等的影響及其機(jī)制尚未得到充分的探討，仍有待深入研究。

作者貢獻(xiàn)：馬志強(qiáng)負(fù)責(zé)總體研究目標(biāo)的制定，文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)與指導(dǎo)，為研究課題提供資金支持并進(jìn)行監(jiān)督管理；王培蕊進(jìn)行資料收集與整理，撰寫論文并修訂，對文章整體負(fù)責(zé)；潘荷君參與文章的修訂、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。