林蕓蕓 ，黃珊珊 ，宋艷玲 ，張云波 ，劉學(xué)軍 ，顧申紅 *

2010年3月，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部等六部門印發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》（發(fā)改社會〔2010〕561號）提出實施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)項目。2010年6月，國家發(fā)展和改革委員會等五部門印發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作實施意見》［1］。我國出臺農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策，旨在為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)生，提高農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)水平，促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。我國從2014年開始實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）制度，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生需要參加為期3年的住培，并經(jīng)考核合格后繼續(xù)履約，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。截至2020年底，海南省高校已經(jīng)招收了12批農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生，其中2010—2013年招收的4屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生已完成本科階段的學(xué)習(xí)和全科住培，進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。海南省是中國最年輕的省份、最大的經(jīng)濟特區(qū)、唯一的熱帶島嶼省份，也是一個少數(shù)民族聚居的省份，部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件相對落后，亟須具有專業(yè)知識的、愿意扎根基層的醫(yī)療衛(wèi)生人才。若想讓農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生留在基層、為基層服務(wù)，就必須設(shè)法提高農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的社會保障水平，建立和完善激勵保障機制。為深入貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善定向醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）、2021年“政府工作報告”中提出的“加強全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)”的要求，本研究團隊通過對海南省正在履約的經(jīng)“5+3”模式培養(yǎng)的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生（簡稱“5+3”訂單定向全科醫(yī)生）在基層的工作情況和職業(yè)規(guī)劃狀況進行調(diào)查，并協(xié)助組織開展座談會，全面了解“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的服務(wù)能力、崗位滿意度、專業(yè)能力提升意愿及履約期滿后留任的意愿，探討其履約期滿后留任意愿的影響因素，旨在總結(jié)經(jīng)驗，為農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)與使用激勵政策的調(diào)整、優(yōu)化提供決策依據(jù)，促進基層衛(wèi)生健康事業(yè)的進一步發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2021-04-25至2021-05-06，采用整群抽樣法，選取海南省19個市（縣）的“5+3”訂單定向全科醫(yī)生309例及其所在單位的經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生56例、轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生250例為研究對象。同時選取“5+3”訂單定向全科醫(yī)生所在單位的管理者及其他醫(yī)務(wù)工作者共1 574例?！?+3”訂單定向全科醫(yī)生均為已到崗就業(yè)且嚴格遵守農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)定向就業(yè)協(xié)議者；經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生需獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書，且擁有≥3年工作經(jīng)驗；轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生需已取得全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證書，且擁有≥3年工作經(jīng)驗。所有調(diào)查對象均對本研究知情，并自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 針對基層全科醫(yī)生設(shè)計的調(diào)查問卷 由研究者參照明尼蘇達工作滿意度問卷短式量表［2］，并結(jié)合基層全科醫(yī)生工作特征自行設(shè)計。問卷由四部分組成：第一部分為一般資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括基層全科醫(yī)生的性別、年齡、婚姻狀況、是否為獨生子女、是否育有子女、工作年限、職稱、職級、個人月收入等。第二部分為服務(wù)能力自我評價表，共5個條目，涉及“工作態(tài)度”“溝通能力”“臨床診療水平”“團隊合作精神”“崗位勝任力”5個要素，各條目采用Likert 5級計分法，從“差”～“非常好”分別計1～5分，各條目得分相加即為該部分的得分，得分范圍為5～25分，得分越高，表示服務(wù)能力自我評價水平越高。第三部分為崗位滿意度調(diào)查表，共9個條目，涉及“良好的職業(yè)發(fā)展前景”“良好的晉升機制”“較好的薪酬福利”“融洽的工作氛圍”等9個要素，各條目采用Likert 5級計分法，從“很不同意”～“非常同意”分別計1～5分，各條目得分相加即為該部分的得分，得分范圍為9～45分，得分越高，表示對崗位的滿意度越高。第四部分為專業(yè)能力提升意愿自評表，共5個條目，涉及“是否準備晉升副高級職稱”“是否準備報考碩士或博士研究生”等5個要素，各條目采用Likert 4級評分法，從“不可能”～“可能”分別計1～4分，各條目得分相加即為該部分的得分，得分范圍為4～20分，得分越高，表示提升專業(yè)能力的意愿越強。以問卷中“履約期滿后，您是否會辭去現(xiàn)在的工作？”這一問題的答案作為“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿的數(shù)據(jù)來源［3-4］。

1.2.2 針對“5+3”訂單定向全科醫(yī)生所在單位的管理者及其他醫(yī)務(wù)工作者設(shè)計的調(diào)查問卷 問卷由研究者自行設(shè)計，共包括兩部分：第一部分為一般資料調(diào)查表；第二部分為“5+3”訂單定向全科醫(yī)生服務(wù)能力評價表，共5個條目，涉及“工作態(tài)度”“溝通能力”“臨床診療水平”“團隊合作精神”“崗位勝任力”5個要素，各條目采用Likert 5級評分法，從“差”～“非常好”分別計1～5分，各條目得分相加即為該部分的得分，得分范圍為5～25分，得分越高，表示被評價的“5+3”訂單定向全科醫(yī)生服務(wù)能力越強。

1.3 調(diào)查過程與質(zhì)量控制 正式開始調(diào)查前，通過預(yù)調(diào)查，對調(diào)查問卷質(zhì)量進行檢驗，根據(jù)預(yù)調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的問題對問卷進行修訂；對6名調(diào)查員進行培訓(xùn)，使其熟悉調(diào)查的內(nèi)容與目的、答題規(guī)則與要求、問卷填寫注意事項，并掌握溝通交流和調(diào)查的技巧。將修訂好的最終問卷通過“問卷星”網(wǎng)站發(fā)布，并自動生成問卷二維碼。將問卷二維碼發(fā)送給參與調(diào)查的調(diào)查對象。問卷由調(diào)查對象自行填寫完成，調(diào)查員不做任何誘導(dǎo)性解釋，問卷全部填寫完成后當(dāng)場提交。為提高問卷質(zhì)量，啟用“問卷星”平臺的“篩選重復(fù)問卷”功能。在調(diào)查工作結(jié)束后，對問卷數(shù)據(jù)進行審核、清洗和整理，將有嚴重漏項、錯填、明顯邏輯錯誤、答案呈明顯規(guī)律性等問題的問卷視為無效問卷。

1.4 實地調(diào)研與座談會 于2021年5月7—8日，分別從?？谑?、瓊中縣、三亞市選取1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，線下調(diào)研組到3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展實地調(diào)研并召開專題座談會，邀請市（縣）衛(wèi)生健康委員會相關(guān)負責(zé)人、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要負責(zé)人，以及隨機抽取的38例“5+3”訂單定向全科醫(yī)生共同參與座談會，了解“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的工作、生活和思想等方面的情況，聽取有關(guān)方面的意見建議?；诩韧芯康慕Y(jié)果［5-6］，擬定需“5+3”訂單定向全科醫(yī)生回答的問題，包括：（1）您在工作中能充分發(fā)揮所學(xué)的知識嗎？（2）您與多少個家庭建立了簽約關(guān)系？家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落實情況如何？基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作開展得如何？（3）您是否為自己制定了職業(yè)規(guī)劃？（4）您是否了解相關(guān)政策？如《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）等，您是否認同相關(guān)政策？（5）以下因素是否會影響您的個人職業(yè)發(fā)展：工作條件、住房等生活條件、個人婚戀問題、工作待遇、繼續(xù)教育/學(xué)習(xí)的機會、當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平等？（6）您覺得在這里工作最滿意的是什么？最不滿意的是什么？（7）您熱愛這份工作嗎？

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較方差齊采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊采用t'檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni 法。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher-Freeman-Halton檢驗。采用二分類Logistic回歸分析“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿的影響因素，變量篩選方法采用逐步法（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料 309例“5+3”訂單定向全科醫(yī)生中，男131例（42.39%）；平均年齡（28.5±1.6）歲；162例（52.43%）已婚；19例（6.15%）為獨生子女；42例（13.59%）育有子女；各有103例（33.33%）工作年限為3、4、≥5年；164例（53.07%）擁有初級職稱；283例（91.59%）為普通職工；179例（57.93%）個人月收入為3 000～4 500元?！?+3”訂單定向全科醫(yī)生、經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生和轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生性別分布、年齡、婚姻狀況、獨生子女者占比、育有子女者占比及工作年限、職稱、職級、個人月收入分布比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 海南省不同類別基層全科醫(yī)生一般資料比較Table 1 Comparison of basic information of three types of general practitioners in Hainan Province

2.2 三類基層全科醫(yī)生的服務(wù)能力評價結(jié)果

2.2.1 三類基層全科醫(yī)生的服務(wù)能力自評結(jié)果 三類基層全科醫(yī)生自評服務(wù)能力總得分及各要素得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?！?+3”訂單定向全科醫(yī)生自評服務(wù)能力總得分為（19.31±2.59）分，低于經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生〔（20.46±2.72）分〕和轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生〔（20.77±2.73）分〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生各要素得分均高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生（P＜0.05）；經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生在除“臨床診療水平”外的其他要素上的得分高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生（P＜0.05），見表2。

表2 三類基層全科醫(yī)生自評服務(wù)能力總得分及各要素得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the total score and item scores of self-rated capabilities between three types of general practitioners

表2 三類基層全科醫(yī)生自評服務(wù)能力總得分及各要素得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the total score and item scores of self-rated capabilities between three types of general practitioners

注：a表示與①比較，P＜0.05

類別 例數(shù) 工作態(tài)度 溝通能力 臨床診療水平 團隊合作精神 崗位勝任力 總得分“5+3”訂單定向全科醫(yī)生① 309 4.12±0.65 3.77±0.66 3.57±0.60 4.02±0.66 3.83±0.66 19.31±2.59經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生② 56 4.36±0.55a 4.05±0.77a 3.68±0.69 4.27±0.59a 4.11±0.71a 20.46±2.72a轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生③ 250 4.42±0.64a 4.09±0.71a 3.78±0.69a 4.34±0.63a 4.15±0.74a 20.77±2.73a F值 15.920 15.603 6.852 18.692 14.947 21.764 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2.2 “5+3”訂單定向全科醫(yī)生所在單位的管理者及其他醫(yī)務(wù)工作者對其服務(wù)能力的評價結(jié)果 單位的管理者及其他醫(yī)務(wù)工作者對“5+3”訂單定向全科醫(yī)生服務(wù)能力的評分為（20.29±3.43）分，高于其自我評價結(jié)果（t'=5.735，P＜0.001）。他評服務(wù)能力各要素按得分高低排序依次為：“工作態(tài)度”〔（4.09±0.75）分〕、“團隊合作精神”〔（4.07±0.75）分〕、“溝通能力”〔（4.05±0.77）分〕、“崗位勝任力”〔（4.05±0.73）分〕、“臨床診療水平”〔（4.03±0.72）分〕。

2.3 三類基層全科醫(yī)生對崗位滿意度的評價結(jié)果 三類基層全科醫(yī)生崗位滿意度總得分，以及除“良好的職業(yè)發(fā)展前景”“領(lǐng)導(dǎo)的信任”“同事的尊重”“團隊合作精神”外的其他要素得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。“5+3”訂單定向全科醫(yī)生崗位滿意度總得分為（39.77±4.66）分，低于經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生〔（41.59±4.56）分〕和轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生〔（41.10±5.19）分〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生在“一名全科醫(yī)生的情懷”“我愿意在本單位度過往后的職業(yè)生涯”2個要素上的得分高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生（P＜0.05），在“較好的薪酬福利”“融洽的工作氛圍”2個要素上的得分低于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生（P＜0.05）；經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生在“一名全科醫(yī)生的情懷”“我愿意在本單位度過往后的職業(yè)生涯”2個要素上的得分高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生（P＜0.05），在“良好的晉升機制”這一要素上的得分高于轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生（P＜0.05），見表3。

表3 三類基層全科醫(yī)生崗位滿意度總得分及各要素得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the total score and item scores of self-rated job satisfaction between three types of general practitioners

表3 三類基層全科醫(yī)生崗位滿意度總得分及各要素得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the total score and item scores of self-rated job satisfaction between three types of general practitioners

注：a表示與①比較，P＜0.05；b表示與②比較，P＜0.05

類別 例數(shù)一名全科醫(yī)生的情懷良好的職業(yè)發(fā)展前景良好的晉升機制較好的薪酬福利融洽的工作氛圍領(lǐng)導(dǎo)的信任同事的尊重團隊合作精神我愿意在本單位度過往后的職業(yè)生涯總得分“5+3”訂單定向全科醫(yī)生① 309 4.01±0.83 4.27±0.82 4.34±0.81 4.56±0.73 4.53±0.64 4.51±0.67 4.61±0.58 4.66±0.57 4.29±1.60 39.77±4.66經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生②56 4.34±0.70a4.45±0.66 4.55±0.63 4.48±0.71 4.55±0.63 4.55±0.63 4.57±0.57 4.63±0.52 5.46±1.16a 41.59±4.56a轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生③ 250 4.26±0.76a4.29±0.77 4.26±0.77b4.36±0.83a4.39±0.75a4.49±0.70 4.56±0.65 4.60±0.65 5.89±1.12a 41.10±5.19a F值 9.246 1.202 3.241 4.744 3.420 0.249 0.464 0.613 94.761 6.751 P值 ＜0.001 0.301 0.040 0.009 0.033 0.779 0.629 0.542 ＜0.001 0.001

2.4 三類基層全科醫(yī)生專業(yè)能力提升意愿調(diào)查結(jié)果三類基層全科醫(yī)生專業(yè)能力提升意愿總得分，以及在“是否準備晉升副高級職稱”“是否準備報考碩士或博士研究生”2個要素上的得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?！?+3”訂單定向全科醫(yī)生專業(yè)能力提升意愿總得分為（7.80±2.25）分，低于轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生〔（9.10±3.17）分〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生在“是否準備晉升副高級職稱”這一要素上的得分高于經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生、“5+3”訂單定向全科醫(yī)生（P＜0.05）；轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生、經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生在“是否準備報考碩士或博士研究生”這一要素上的得分高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生（P＜0.05），見表4。

表4 三類基層全科醫(yī)生專業(yè)能力提升意愿總得分及各要素得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the total score and item scores of self-rated intention to improve professional capabilities between three types of general practitioners

表4 三類基層全科醫(yī)生專業(yè)能力提升意愿總得分及各要素得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the total score and item scores of self-rated intention to improve professional capabilities between three types of general practitioners

注：a表示與①比較，P＜0.05；b表示與②比較，P＜0.05

類別 例數(shù) 是否準備晉升副高級職稱是否準備報考碩士或博士研究生是否愿意接受持續(xù)性能力提升培訓(xùn)是否愿意參加技能比賽是否愿意參與基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的科研項目 總得分“5+3”訂單定向全科醫(yī)生① 309 1.19±0.51 1.66±0.80 1.41±0.53 1.84±0.75 1.70±0.67 7.80±2.25經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生② 56 1.21±0.56 2.11±0.87a 1.39±0.49 1.86±0.70 1.71±0.68 8.29±2.17轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生③ 250 1.66±0.97ab 2.42±1.16a 1.47±0.71 1.83±0.82 1.72±0.77 9.10±3.17a F值 29.311 43.375 0.844 0.027 0.062 16.585 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.430 0.973 0.940 ＜0.001

2.5 “5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿的影響因素分析

2.5.1 “5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿36.89%（114/309）的“5+3”訂單定向全科醫(yī)生表示在履約期滿后愿意留任，63.11%（195/309）“5+3”訂單定向全科醫(yī)生表示在履約期滿后不愿意留任。根據(jù)專家函詢結(jié)果，婚姻狀況、是否為獨生子女、是否育有子女、職稱、職級、個人月收入、“一名全科醫(yī)生的情懷”“良好的職業(yè)發(fā)展前景”“良好的晉升機制”“較好的薪酬福利”“領(lǐng)導(dǎo)的信任”“同事的尊重”“團隊合作精神”可能與“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后是否愿意留任關(guān)系密切，故本研究重點關(guān)注上述因素對“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任愿意的影響。不同履約期滿后留任意愿的“5+3”訂單定向全科醫(yī)生在“一名全科醫(yī)生的情懷”“領(lǐng)導(dǎo)的信任”“同事的尊重”“團隊合作精神”要素上的得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 不同履約期滿后留任意愿的“5+3”訂單定向全科醫(yī)生特征比較Table 5 Comparison of characteristics of targeted admission medical graduates working as a general practitioner in primary care after graduation by different intention to stay on after fulfilling the preadmission commitments

2.5.2 “5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿影響因素的二分類Logistic回歸分析 以“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任的意愿為因變量（賦值：愿意留任=0，不愿意留任=1），以表5中全部變量為自變量進行二分類Logistic回歸，結(jié)果顯示：職稱、個人月收入、“一名全科醫(yī)生的情懷”是“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任愿意的影響因素（P＜0.05）。與職稱為助理及以下者相比，職稱為初級〔OR（95%CI）=5.266（2.505，11.069）〕、 中 級〔OR（95%CI）=8.928（3.538，22.529）〕者履約期滿后更不愿意留任；與個人月收入＜3 000元者相比，個人月收入為3 000～4 500 元〔OR（95%CI）=0.360（0.174，0.745）〕、＞6 000～8 000 元〔OR（95%CI）=0.140（0.034，0.573）〕者履約期滿后更愿意留任；對全科醫(yī)生職業(yè)的情懷越深〔OR（95%CI）=0.596（0.406，0.875）〕，履約期滿后更愿意留任，見表6。

表6 “5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿影響因素的二分類Logistic回歸分析Table 6 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of intention to stay on after fulfilling the preadmission commitments in targeted admission medical graduates working as a general practitioner in primary care after graduation

2.6 實地調(diào)研及座談會結(jié)果 根據(jù)專題座談會上各方反饋的信息：（1）“5+3”訂單定向全科醫(yī)生在工作崗位上有較高的熱情，且富有團隊精神，獲得了其所在單位管理者的認可。（2）一半以上“5+3”訂單定向全科醫(yī)生擁有明確的職業(yè)規(guī)劃。（3）71.05%（27/38）“5+3”訂單定向全科醫(yī)生對薪酬不太滿意。（4）“5+3”訂單定向全科醫(yī)生期待的月收入為＞6 000～8 000元（目前海南省“5+3”訂單定向全科醫(yī)生中，月收入為3 000～4 500元者占比最高，該數(shù)額低于海南省衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員月平均工資），基本達到海南省在崗職工月平均工資水平。（5）因面臨“收入倒掛”的問題［7］（在住培期間月收入主要由中央財政及地方財政補貼、住培基地和委培單位聯(lián)合發(fā)放的生活補貼構(gòu)成［8］，總金額明顯超過在服務(wù)基層時的月收入），“5+3”訂單定向全科醫(yī)生產(chǎn)生了心理落差感。（6）“5+3”訂單定向全科醫(yī)生進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作時年齡已接近30歲，迫切希望實現(xiàn)個人價值，但因受限于行醫(yī)環(huán)境（如基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備不齊全、藥物缺乏、工作環(huán)境不和諧等），其對職業(yè)前景感到擔(dān)憂。（7）相關(guān)行政管理部門對全科醫(yī)生和全科醫(yī)療工作了解不夠、重視程度不高；有關(guān)政策落實存在偏差。（8）“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的知識更新、接受繼續(xù)教育情況受到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)有條件限制。（9）“5+3”訂單定向全科醫(yī)生通過中級職稱考試后，未立即被其所在單位聘任［9］。

3 討論

3.1 海南省“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的服務(wù)能力、崗位滿意度、專業(yè)能力提升意愿 根據(jù)“5+3”訂單定向全科醫(yī)生服務(wù)能力自評結(jié)果：其在“工作態(tài)度”“團隊合作精神”2個要素上得分較高（＞4.00分），在“溝通能力”“臨床診療水平”“崗位勝任力”3個要素上得分相對略低；服務(wù)能力各要素按得分高低排序依次為“工作態(tài)度”“團隊合作精神”“崗位勝任力”“溝通能力”“臨床診療水平”，這與單位的管理者及其他醫(yī)務(wù)工作者的評價結(jié)果（服務(wù)能力各要素按得分高低排序依次為“工作態(tài)度”“團隊合作精神”“溝通能力”“崗位勝任力”“臨床診療水平”）略有不同。且單位的管理者及其他醫(yī)務(wù)工作者對“5+3”訂單定向全科醫(yī)生服務(wù)能力的評分高于其自我評價結(jié)果，提示“5+3”訂單定向全科醫(yī)生綜合服務(wù)能力較強，自我評價結(jié)果較為合理。在崗位滿意度方面，各要素按得分高低排序依次為“團隊合作精神”“同事的尊重”“較好的薪酬福利”“融洽的工作氛圍”“領(lǐng)導(dǎo)的信任”“良好的晉升機制”“我愿意在本單位度過往后的職業(yè)生涯”“良好的職業(yè)發(fā)展前景”“一名全科醫(yī)生的情懷”；“5+3”訂單定向全科醫(yī)生在各要素上的得分差距不大，說明其對崗位的滿意度較高。在專業(yè)能力提升意愿方面，各要素按得分高低排序依次為“是否愿意參加技能比賽”“是否愿意參與基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的科研項目”“是否準備報考碩士或博士研究生”“是否愿意接受持續(xù)性能力提升培訓(xùn)”“是否準備晉升副高級職稱”；“5+3”訂單定向全科醫(yī)生在各要素上的得分均較低，說明其提升能力的意愿不強［10-11］。

三類基層全科醫(yī)生自評服務(wù)能力總得分及在服務(wù)能力各要素上的得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生自評服務(wù)能力總得分及在服務(wù)能力各要素上的得分均高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生，主要原因如下：（1）轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生長期執(zhí)業(yè)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，而“5+3”訂單定向全科醫(yī)生則是在綜合性醫(yī)院完成住培后進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，兩者對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的熟悉程度存在差異，在日常診療過程中體驗感有所不同；（2）因鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民素質(zhì)水平參差不齊、文化程度偏低、普通話水平不高，不少全科醫(yī)生與患者間的溝通存在障礙，全科醫(yī)生所提供的診療意見難以得到患者的充分理解，常難以獲得患者的信任及尊重，與患者發(fā)生口角、糾紛者也不在少數(shù)，這也讓全科醫(yī)生對自身的服務(wù)能力產(chǎn)生了質(zhì)疑［12］。

三類基層全科醫(yī)生在“一名全科醫(yī)生的情懷”“良好的晉升機制”“較好的薪酬福利”“融洽的工作氛圍”“我愿意在本單位度過往后的職業(yè)生涯”5個崗位滿意度要素上的得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生、經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生在“一名全科醫(yī)生的情懷”“我愿意在本單位度過往后的職業(yè)生涯”2個崗位滿意度要素上的得分高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生。其主要原因在于海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)水平參差不齊，整體學(xué)歷水平偏低，因?qū)ν皇挛镉胁煌娊?，其所產(chǎn)生的態(tài)度及相應(yīng)的行為也呈現(xiàn)出差異性?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作氛圍及部分醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度較為消極，怠工現(xiàn)象并不少見。因個人工作目標與團隊工作目標存在一定的偏差，“5+3”訂單定向全科醫(yī)生長期置身于這一環(huán)境中易產(chǎn)生失落感，并陷入兩難的境地，即究竟是隨波逐流還是獨立奮斗，這也消磨了其對基層醫(yī)療事業(yè)的熱忱，導(dǎo)致其職業(yè)認同感和工作滿意度明顯下降，甚至產(chǎn)生了離職的想法［13］。

“5+3”訂單定向全科醫(yī)生在專業(yè)能力提升意愿上整體得分較低，且轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生、經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生在“是否準備報考碩士或博士研究生”這一專業(yè)能力提升意愿要素上的得分高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生，究其原因可能是“5+3”訂單定向全科醫(yī)生在校期間簽訂了定向就業(yè)協(xié)議，協(xié)議中明確規(guī)定了至基層履約報到的時間，這也導(dǎo)致其報考全日制研究生受限，打擊了其學(xué)習(xí)積極性［14］。此外，因所在單位學(xué)習(xí)氛圍不濃，“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性明顯下降，繼而影響到其專業(yè)能力提升意愿。

3.2 “5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿的影響因素 僅36.89%的“5+3”訂單定向全科醫(yī)生表示在履約期滿后愿意留任，提示“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任愿意不強。職稱、個人月收入、“一名全科醫(yī)生的情懷”是“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任愿意的影響因素，這表明培育職業(yè)情懷、改善生活工作條件可能是增強其留任意愿的有效路徑。職稱及個人月收入是重要的客觀影響因素。個人職稱可側(cè)面反映“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的臨床診療能力，隨著個人職稱的提升，其更有可能尋求更廣闊的發(fā)展平臺。收入是個體勞動價值的體現(xiàn)?；鶎俞t(yī)療工作復(fù)雜且繁瑣，除了承擔(dān)日常的臨床工作外，“5+3”訂單定向全科醫(yī)生還要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)；常下鄉(xiāng)、進村入戶，工作量多，工作壓力大，收入與付出并不呈正比，且經(jīng)常面臨“勞而不獲”等情況。巨大的生活壓力及“倒掛”的薪資收入對“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任的意愿產(chǎn)生不利影響。

3.3 建議與啟示

3.3.1 重視對“5+3”訂單定向全科醫(yī)生職業(yè)認同感的培養(yǎng) 我國全科醫(yī)學(xué)事業(yè)正處于上升階段。既往研究結(jié)果顯示，薪酬水平、地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、職業(yè)發(fā)展機會、工作環(huán)境等因素都會對全科醫(yī)生能否“下得去、用得上、留得住”產(chǎn)生重要影響［15］。各級衛(wèi)生健康行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等需通力合作，通過為“5+3”訂單定向全科醫(yī)生提供更多學(xué)習(xí)、深造機會，幫助其及時更新工作理念，加強其對職業(yè)發(fā)展前景的認識等，提高其職業(yè)認同感。同時“5+3”訂單定向全科醫(yī)生個人也需努力，要培養(yǎng)職業(yè)認同感和自身的社會責(zé)任感，樹立職業(yè)自信，客觀、全面地認識自己，結(jié)合自身的特點及優(yōu)勢進行科學(xué)的職業(yè)規(guī)劃，主動了解全科醫(yī)學(xué)行業(yè)的發(fā)展前景及推動全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的意義，做好為全科醫(yī)學(xué)事業(yè)奮斗的心理準備。

3.3.2 提升“5+3”訂單定向全科醫(yī)生薪酬待遇水平2018年9月，海南省人民政府辦公廳出臺的《海南省改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制實施方案》（瓊府辦函〔2018〕269號）明確提出，要通過改革完善全科醫(yī)生薪酬制度、完善全科醫(yī)生聘用管理辦法、拓展全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景、增強全科醫(yī)生職業(yè)榮譽感等，全面提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。應(yīng)盡快按照國家政策要求，細化、實施相關(guān)政策，盡快實現(xiàn)“使基層全科醫(yī)生工資水平與當(dāng)?shù)乜h區(qū)級綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接”這一目標。此外，建議結(jié)合實際，強化周轉(zhuǎn)房保障，著力改善職工的就餐環(huán)境，解決部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“用水難、用電難”的問題，努力打造“拴心留人”的生活環(huán)境。

3.3.3 努力改善和提升基層執(zhí)業(yè)環(huán)境 基層執(zhí)業(yè)環(huán)境的優(yōu)劣直接關(guān)系到基層衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的去留，須從內(nèi)部和外部兩方面改善基層全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境［16-17］。內(nèi)部執(zhí)業(yè)環(huán)境方面，須完善設(shè)備（醫(yī)療設(shè)備、公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)備）與藥品配備，加強團隊建設(shè)與管理，制定有效的工作流程和制度等。內(nèi)部執(zhí)業(yè)環(huán)境的改善有利于提高基層全科醫(yī)生的工作效率和質(zhì)量，提升其職業(yè)獲益感與主觀幸福感。外部執(zhí)業(yè)環(huán)境方面，主要是確?；鶎尤漆t(yī)生在工作時不受外部消極因素的干擾，著力提高職業(yè)的聲譽和社會認可度。

3.3.4 加強“5+3”訂單定向全科醫(yī)生培訓(xùn)工作 建議多措并舉，加強“5+3”訂單定向全科醫(yī)生培訓(xùn)工作，培養(yǎng)其獲取知識的能力，拓寬其知識獲取渠道和路徑。例如：要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定期開展小講座、病例討論等活動，以實現(xiàn)教、學(xué)相長；鼓勵利用信息網(wǎng)絡(luò)平臺加強線上培訓(xùn)，提高“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)技能。還可實施省級“5+3”訂單定向全科醫(yī)生定向培養(yǎng)計劃和“5+3”訂單定向全科醫(yī)生定向培訓(xùn)項目。

3.3.5 切實落實農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)相關(guān)政策措施 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策涉及崗位聘任、薪酬待遇、晉升傾斜、履約管理等多方面［18］。應(yīng)切實落實農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生崗位聘任政策。建議衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)籌優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制資源，留足鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制使用效益，進而避免因編制不足而影響農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生聘任這一問題的發(fā)生，確保“本科及以上學(xué)歷、經(jīng)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格并到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的，可直接參加中級職稱考試，考試通過的直接聘任中級職稱”“實施全科醫(yī)生特設(shè)崗位計劃”等政策措施落實到位。同時還應(yīng)完善落實針對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的違約懲戒機制。建議相關(guān)部門出臺明確清晰的懲戒措施，提高農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的違約成本，助力“5+3”訂單定向全科醫(yī)生隊伍穩(wěn)定。

3.3.6 全力夯實農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策基礎(chǔ) 一是建議加大農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策培訓(xùn)力度。針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可能對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)與使用激勵機制知曉率較低的問題，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)廣泛組織開展專題培訓(xùn)，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)人對相關(guān)政策的掌握程度，助推相關(guān)政策落實［19］。二是建議建立農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策落實的跟蹤問效機制。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)梳理農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的各項政策措施，建立定期督查督導(dǎo)制度，就政策措施落實情況加強對各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的督導(dǎo)考核，將政策措施落實情況納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核［20］。對較好落實有關(guān)政策措施的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)予以激勵支持，對政策措施落實情況較差的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)責(zé)令其限期整改并采取必要的懲戒措施，以確保各項政策措施得到有效落實。三是建議加大對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策的宣傳力度。通過加大宣傳力度，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和社會各界更加理解和支持農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)和發(fā)展工作，讓廣大的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生進一步堅定維護居民健康的信念，并通過引導(dǎo)居民樹立正確的、科學(xué)的健康理念和就醫(yī)觀念，真正讓“5+3”訂單定向全科醫(yī)生成為居民健康的“守門人”。

本研究存在不足之處。因在新型冠狀病毒感染疫情防控常態(tài)化的背景下，線下問卷調(diào)查活動開展受限，為了提高答題效率，研究團隊對問卷條目進行了精簡，可能會導(dǎo)致關(guān)鍵信息未被納入分析。運用二分類Logistic回歸分析影響“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿的因素時，納入變量的全面性稍顯不足，且并未深入分析各因素對其留任意愿產(chǎn)生影響的機制。

作者貢獻：林蕓蕓、黃珊珊、顧申紅進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；張云波進行文章的可行性分析；林蕓蕓、黃珊珊、宋艷玲進行文獻/資料收集；林蕓蕓、黃珊珊、張云波進行文獻/資料整理；林蕓蕓、黃珊珊撰寫論文；劉學(xué)軍、顧申紅進行論文的修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；林蕓蕓進行英文的修訂。

本文無利益沖突。