高峰 潘曉芳 張博 王文君 孫飛一 莊熙晶 高洋 石磊 劉巍 何學志

冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)主要通過重建心肌血運來阻止甚至逆轉(zhuǎn)心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)[1]，而術(shù)后左心室結(jié)構(gòu)的變化是影響患者預后的重要因素[2-5]。本研究擬評估CABG前后心肌灌注對隨訪1年的左心室結(jié)構(gòu)變化的預測價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

連續(xù)納入自2017年3月至2018年10月在大連市中心醫(yī)院完成首次CABG的68例患者。所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影檢查，確認符合CABG手術(shù)指征[1]。排除標準：(1)未行CABG；(2)同期接受其他心臟手術(shù)；(3)急診行CABG；(4)拒絕配合檢查；(5)超聲圖像質(zhì)量不佳，無法判讀。本研究符合醫(yī)學倫理學要求，經(jīng)大連市中心醫(yī)院倫理委員會批準(YN2018-038-08)。

依據(jù)隨訪至術(shù)后1年時患者超聲心動圖顯示的左心室結(jié)構(gòu)是否改善進行分組。左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension， LVESD)及左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension， LVEDD)較術(shù)前減小超過10%定義為左心室結(jié)構(gòu)改善，反之定義為左心室結(jié)構(gòu)未改善[6-7]。納入的68例患者中，左心室結(jié)構(gòu)改善的患者有59例(A組)，左心室結(jié)構(gòu)未改善的患者有9例(B組)。

1.2 治療方法

所有患者均由同一名資深術(shù)者完成CABG。所有患者術(shù)后24 h給予阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、他汀類藥物、β受體阻滯劑等藥物治療[6]?；颊呷朐汉笮g(shù)前行超聲心動圖和心肌灌注超聲(myocardial contrast echocardiography， MCE)，于術(shù)后2周再次行MCE檢查，評估患者心肌灌注改善情況。

1.3 心肌灌注檢查

超聲心動圖檢查使用彩色多普勒超聲診斷儀(GE， Vivid E9)，探頭型號S5-1，取極低機械指數(shù)預設條件，超聲造影劑采用聲諾維(SonoVue，Bracco公司)。左側(cè)臥位，取左肘正中靜脈為靜脈通路。將配置好的超聲造影劑混懸液2.5 ml混合12.5 ml生理鹽水配成15.0 ml混合溶液，首先團注5.0 ml，待左室心腔顯影后于緩慢搖晃過程中繼續(xù)緩慢靜脈推注，維持推注速度約1.0 ml/s以保持心腔內(nèi)造影劑濃度的穩(wěn)定，推注結(jié)束后以5.0 ml生理鹽水沖洗，上述過程必要時可重復一次[8-10]。

1.4 左心結(jié)構(gòu)及功能測量

在胸骨旁左心室長軸切面二尖瓣腱索水平測量LVEDD及LVESD，在心尖四腔心及兩腔心切面采用雙平面 Simpson法測量左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)[9]。

1.5 觀察指標和隨訪

記錄患者的基線資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index， BMI)和既往病史，包括高血壓、糖尿病、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、吸煙史和飲酒史；評估并記錄患者的紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級、冠狀動脈病變以及實驗室檢查結(jié)果(血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐和肌酸激酶水平)。術(shù)后隨訪1年，復查超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu)變化情況。

主要觀測指標包括(1)入院時及術(shù)后2周的MCE分值；(2)入院時、術(shù)后2周及隨訪1年時的LVEDD及LVESD水平。次要觀察指標包括(1)術(shù)中橋血管情況；(2)入院時、術(shù)后2周及隨訪1年時LVEF水平；(3)隨訪期間的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events， MACE)。MACE 定義為再發(fā)心肌梗死、心絞痛或心原性休克等總體事件[6]。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組的基線資料比較

A組及B組患者一般資料、LVEF、左心室內(nèi)徑、術(shù)前MCE分值等的差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

2.2 2組術(shù)后的臨床資料比較

術(shù)后2周時A組的LVEDD、LVESD顯著小于B組(均為P<0.05)。但2組術(shù)中橋血管情況、術(shù)后MCE分值、實驗室檢驗結(jié)果均相似，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表1)。

術(shù)后A組MCE下左前降支的供血區(qū)域較術(shù)前減少(1.68±1.83)分，B組較術(shù)前增加(0.10±0.99)分。A組左回旋支的供血區(qū)域較術(shù)前減少(0.60±1.50)分，B組較術(shù)前變化(0.00±1.56)分。A組右冠狀動脈的供血區(qū)域較術(shù)前減少(0.70±1.41)分，B組較術(shù)前增加(0.30±1.63)分。A組MCE下灌注總分較術(shù)前減少(2.00±5.90)分，B組較術(shù)前增加(0.40±2.37)分。

2.3 2組的術(shù)前及術(shù)后MCE分值比較

A組術(shù)前及術(shù)后各冠狀動脈支配區(qū)域灌注分值及心肌灌注總MCE分值和術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，但B組術(shù)前及術(shù)后MCE各項分值相似，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表2)。

2.4 隨訪

隨訪期間無MACE發(fā)生。較術(shù)前相比，A組術(shù)后1年時的LVESD和LVEDD均顯著縮小(均為P<0.01)，LVEF顯著增大(P<0.01)。然而，B組術(shù)后1年時的LVESD和LVEDD均較術(shù)前顯著增大(均為P<0.01)，但LVEF值未見明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.74)(表3)。

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者往往伴隨著左心室結(jié)構(gòu)的變化，而心室結(jié)構(gòu)的改變又與心肌灌注有關(guān)。心肌灌注不良會使得部分心肌出現(xiàn)收縮功能障礙，導致左心室壁收縮運動不協(xié)調(diào)，心室內(nèi)壓力負荷增加，從而引起整個左心室擴張等結(jié)構(gòu)的變化，增加不良預后的發(fā)生風險[2]。

表1 2組橋血管、術(shù)后心肌灌注情況和超聲心動圖結(jié)果

表2 2組術(shù)前及術(shù)后的心肌灌注分值比較

表3 2組術(shù)前及隨訪1年的超聲心動圖

CABG通過移植旁路血管改善心肌灌注，但部分患者遠期仍然面臨心功能惡化的風險[6]。CABG術(shù)后左心室結(jié)構(gòu)的變化是影響患者遠期預后的重要因素，早期研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨訪時患者的左心室內(nèi)徑增大提示左心室重構(gòu)進展，則提示預后欠佳；而患者的左心室內(nèi)徑減小則提示心室重構(gòu)改善，提示預后良好[10]。

本研究中，A組患者術(shù)后2周及術(shù)后隨訪1年時的LVEDD、LVESD均顯著小于B組，且在術(shù)后MCE分值較術(shù)前顯著改善(均為P<0.05)。此結(jié)果提示，CABG術(shù)后早期心肌灌注情況的變化對于左心室結(jié)構(gòu)變化存在預測作用。A組患者心肌灌注情況得到改善，使得心肌收縮功能及左心室壁運動改善，減輕了心室壁的壓力，扭轉(zhuǎn)了心室重構(gòu)，改善了心室結(jié)構(gòu)[1，10]。然而，B組患者的左心室結(jié)構(gòu)未有改善，且其術(shù)后MCE分值較術(shù)前無顯著提高(均為P>0.05)。提示B組患者在左心室結(jié)構(gòu)未改善的同時，術(shù)后心肌灌注也同樣未得到改善。既往也曾有大樣本的研究結(jié)果提示，在有癥狀的冠心病患者中僅40%的患者合并靶血管病變；此外，接受冠狀動脈介入治療的患者中，僅有10%～20%會出現(xiàn)部分心肌灌注未改善的現(xiàn)象[11-12]，而這些可能均與患者的心肌微循環(huán)有關(guān)。

CABG主要改善冠狀動脈主干血管的再灌注，而對于微血管病變嚴重的患者會出現(xiàn)心肌灌注無明顯改善效果。對于此類患者，由于缺血心肌的灌注未充分改善，故心肌收縮功能障礙、室壁運動不協(xié)調(diào)和左心室內(nèi)壓力負荷等均未得到緩解，無法阻斷左心室重構(gòu)因素，會持續(xù)表現(xiàn)為術(shù)后左心室擴張的狀態(tài)。

本研究中，A組術(shù)后隨訪1年時的LVEF值較術(shù)前有明顯改善，而B組的LVEF則無顯著改善。這與術(shù)后心肌灌注的改善程度有關(guān)。A組患者術(shù)后心肌灌注改善顯著，而B組患者心肌灌注則無明顯改善。心肌灌注不良可導致心肌收縮功能障礙[2]，且改善心肌灌注也可喚醒冬眠心肌，進而改善心肌收縮功能[13-14]。

本研究的主要局限性在于：單中心研究，隨訪時間短，有待后續(xù)擴大樣本量及延長隨訪時間后做進一步的研究。綜上，CABG患者術(shù)后早期心肌灌注改善情況與術(shù)后隨訪1年時的左心室結(jié)構(gòu)改善情況相關(guān)。CABG術(shù)前及術(shù)后完善心肌灌注評估，對于預測患者術(shù)后左心室結(jié)構(gòu)的長期變化及預后有重要的臨床價值。

利益沖突：無