譚榮志，李文慶，朱小弟，楊濤，張國雷，李楚炎，陳民

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518052）

舟骨骨折多為不完全性骨折，骨折位置主要在舟骨近端[1]。數(shù)據(jù)[2]顯示，舟骨骨折多發(fā)生于15～40歲男性群體中，男性與女性患者比例高達(dá)6∶1，且在全身骨折中占比約2%，在上肢骨折發(fā)生率中僅次于橈骨骨折。典型舟骨骨折發(fā)生機(jī)制為腕關(guān)節(jié)背伸著地，多由摩托車車禍、體育運(yùn)動等引發(fā)[3]。臨床針對輕度移位或無移位的舟骨骨折治療中以保守療法為主，且療效達(dá)88%～95%，但骨折固定時間＞8周，青年患者無法忍受長時間制動限制，顯著降低治療依從性；而傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定療法具有較大損傷，骨折愈合時間更長，因此，探討更加安全高效的治療方法具有重要意義[4]。目前，臨床治療舟骨骨折的目的是盡早恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常功能，減少各種并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)患者生活質(zhì)量[5]。本研究選取2018年1月至2020年1月本院收治的50例腕舟狀骨骨折患者作為研究對象，旨在探究Herbert螺釘治療腕舟狀骨骨折的臨床治療價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月本院收治的50例腕舟狀骨骨折患者作為研究對象，其中男37例，女13例；Herbert A2型12例，B2型21例，B3型10例，D型7例；年齡20～68歲，平均年齡（37.46±5.22）歲；受傷至手術(shù)時間5～47 h，平均時間（14.56±2.59）h；受傷原因：機(jī)器絞傷4例，重物壓砸傷27例，摔傷19例；文化程度：小學(xué)及以下7例，初中19例，高中及以上24例。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查為腕舟狀骨骨折患者；閉合性損傷患者；臨床資料完整患者；所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位骨折患者；參與其他臨床研究患者；中途或隨訪退出患者；臨床資料不全患者；意識障礙患者。

1.2 方法 所有患者于手術(shù)治療前均行CT掃描及三維重建，同時，進(jìn)行Stecher或腕關(guān)節(jié)側(cè)位、正位攝片檢查，以制訂科學(xué)手術(shù)治療方案。

協(xié)助患者進(jìn)入手術(shù)室后，取仰臥位，予以靜脈麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后放置止血帶。手術(shù)入路位置選擇腕掌橈側(cè)，切口位置選擇腕部沿著橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)緣處，切口長度為4～5 cm。向尺側(cè)牽開橈側(cè)腕屈肌腱，將橈動脈分離并向橈側(cè)牽開。切斷、結(jié)扎斜跨切口的橈動脈，縱行切開橈側(cè)腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊及韌帶，將尺偏腕關(guān)節(jié)行輕度背伸可發(fā)現(xiàn)腕舟狀骨。明確骨折狀態(tài)及類型，若患者為新鮮骨折，手術(shù)醫(yī)師可直接進(jìn)行復(fù)位處理；若患者為骨不連或陳舊性骨折，使用刮匙刮除囊腔內(nèi)的纖維肉芽組織或骨折端已硬化的骨質(zhì)，直至到達(dá)新鮮骨面。應(yīng)注意盡量保留骨折端軟骨，避免植入的骨質(zhì)發(fā)生游離進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。使用骨鑿在橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)鑿開骨皮質(zhì)，取出少量松質(zhì)骨，并將其植入腕舟狀骨骨折斷端內(nèi)。予以復(fù)位處理后，手術(shù)醫(yī)師沿舟狀骨長軸使用一枚直徑為0.8 mm的克氏針進(jìn)行臨時固定。在透視下觀察若克氏針固定位置滿意且復(fù)位效果良好后，則沿克氏針擰入1枚Herbert螺釘，將螺釘釘尾及釘頭完全埋入軟骨下方2 mm。手術(shù)過程中，應(yīng)盡量減少腕舟狀骨周圍軟組織的剝離，以保護(hù)機(jī)體血運(yùn)。手術(shù)完成后，將腕關(guān)節(jié)置于輕度背伸橈偏位，予以支具固定。治療4～6周后拆除支具并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 隨訪6個月，觀察患者臨床療效。療效依據(jù)Cooney評價標(biāo)準(zhǔn)：治療后，患者腕關(guān)節(jié)無明顯疼痛，活動正常，經(jīng)X線片檢查骨折愈合良好，為優(yōu)；治療后，患者腕關(guān)節(jié)無疼痛，長時間活動后有輕微不適感，活動范圍輕度減小，經(jīng)X線片檢查骨折愈合良好，為良；治療后，患者腕關(guān)節(jié)活動時有輕微或中度疼痛感，休息時稍感不適，活動范圍明顯減小，經(jīng)X線片檢查骨折愈合良好，為可；治療后，患者腕關(guān)節(jié)存在明顯疼痛，活動明顯受限，骨折線清晰，骨折端密度增高、硬化，經(jīng)X線片檢查骨折未越好，為差[6]。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。并發(fā)癥包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連、感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將本研究數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 2010中進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

50例患者骨折愈合時間為2.14～4.59個月，平均骨折愈合時間（3.29±0.16）個月；隨訪6個月，療效優(yōu)39例，療效良8例，療效可2例，療效差1例，治療優(yōu)良率為94.00%（47/50）；僅1例患者偶爾會出現(xiàn)疼痛癥狀，所有患者均未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連及感染等并發(fā)癥。

3 討論

腕骨骨折中以腕舟狀骨骨折最常見，此類骨折在腕部骨折中發(fā)生率達(dá)82%～89%[7]。腕舟狀骨的大部分組織由關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，僅有腰部背外側(cè)和遠(yuǎn)端舟骨結(jié)節(jié)位置存在粗糙皮質(zhì)裸露，因此，腕舟狀骨遠(yuǎn)側(cè)的25%～33%血液供應(yīng)來自結(jié)節(jié)部血管，近側(cè)的66%～75%血液由腰部入骨血管滋養(yǎng)[8]。舟狀骨腰部是舟狀骨骨折高發(fā)區(qū)域，一旦發(fā)生骨折，會對近側(cè)血管造成損傷，阻斷舟狀骨近骨折段血供，造成血供明顯減少甚至完全中斷，導(dǎo)致骨缺血壞死及骨吸收，引發(fā)腕舟狀骨骨折不愈合或愈合時間延長[9]。因此，及時診斷、合理處理是改善腕舟狀骨骨折患者預(yù)后的重要措施。

本研究中50例腕舟狀骨骨折患者均能通過手法復(fù)位，達(dá)到良好的骨折復(fù)位效果，與術(shù)前完善影像學(xué)檢查密切相關(guān)。舟狀骨解剖學(xué)形態(tài)較復(fù)雜，因此，單純的X線片檢查結(jié)果具有一定局限性。本研究患者術(shù)前應(yīng)用CT掃描和三維重建，有利于進(jìn)一步明確患者骨折移位情況，為治療方案的選擇提供準(zhǔn)確參考[10]。但應(yīng)注意，該術(shù)式不適合手法復(fù)位困難且舟狀骨間分離移位明顯的骨折、粉碎性及骨折塊較小的骨折、舟狀骨遠(yuǎn)集或近極的骨折[11]。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，輕度移位或無移位腕舟狀骨骨折治療采用管型石膏外固定方式具有較好療效，但固定時間較長，且對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折而言，長時間固定會引發(fā)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連僵硬情況，造成局部骨質(zhì)疏松，加重缺血，甚至有可能引發(fā)全部腕骨發(fā)生嚴(yán)重繼發(fā)性改變[12]。而牢固的內(nèi)固定方法可有效促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)，縮短骨折愈合時間，改善關(guān)節(jié)運(yùn)動功能[13]。采用螺釘內(nèi)固定方式與石膏固定相比，患者運(yùn)動和活動時間更早，且不良事件發(fā)生率低。對于腕舟狀骨骨折而言，有多種手術(shù)固定方法，包括可吸收螺釘、克氏針、其他螺釘?shù)?，其中Herbert螺釘在疾病治療中具有較好固定效果。Herbert螺釘主要由鈦合金制作成，釘尾和釘頭的螺距、截面直徑不同，釘尾螺紋窄，釘頭螺紋寬，因此，可對骨折端產(chǎn)生雙向的較大壓力，到達(dá)骨折線后，可與其緊密接觸進(jìn)行固定，還能促進(jìn)骨折斷端的血運(yùn)重建，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合[14]；同時，螺釘螺桿的直徑較小，可有效避免手術(shù)過程中骨折塊碎裂，減少對血供的破壞、近端骨折塊的切割損傷[15]。此外，無頭的螺釘方便埋于骨下，加上良好的組織相容性，無需患者再次手術(shù)取出，導(dǎo)針定位，自攻螺釘頭部，無需攻絲，操作簡單、方便，患者術(shù)后可盡早開展功能鍛煉[16]。

本研究中，僅1例患者偶有疼痛癥狀，未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連及感染，平均骨折愈合時間（3.29±0.16）個月，治療優(yōu)良率達(dá)94.00%。進(jìn)一步提示Herbert螺釘療法具有較高應(yīng)用價值。但手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)操作時也應(yīng)注意以下幾點：①確定患者骨折復(fù)位情況時采用C型臂X線機(jī)多方位透視；②克氏針固定時不能妨礙螺釘?shù)倪M(jìn)入，鉆入方向應(yīng)沿冠狀面和矢狀面各45°，保證導(dǎo)針處于遠(yuǎn)近極中心；③盡量避免損傷橈動脈、頭靜脈、橈神經(jīng)淺支、橈靜脈等重要結(jié)構(gòu)，減少軟組織剝離。

綜上所述，Herbert螺釘治療腕舟狀骨骨折效果顯著，易于患者骨折愈合，且具有較高安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。