葉 麗 ，陳 靜 ，劉 琰 ，李子慧 ，江慶華 ，殷 利 ，鄭思琳 △

1.四川省腫瘤醫(yī)院（成都 610041）；2.西南醫(yī)科大學(xué)（瀘州 646000）；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（瀘州 646000）

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是指經(jīng)歷外科手術(shù)后患者出現(xiàn)的譫妄，是常見的術(shù)后并發(fā)癥[1]，可發(fā)生于任何年齡患者。據(jù)調(diào)查[2]顯示，POD占同期譫妄患者的42.9%。POD一旦發(fā)生，不僅會增加患者自傷、墜床、以及非計(jì)劃性拔管等不良事件的發(fā)生，還可能延長患者住院時(shí)間、延遲康復(fù)，甚至增加患者病死率[3-4]。有研究[5]指出，譫妄與醫(yī)療成本相關(guān)，美國每年由譫妄造成的醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)380～1 520億美元（2 267～10 669億人民幣），與非譫妄患者相比，譫妄患者的醫(yī)療花費(fèi)高出20%[6]。近年來，隨著全球人口期望壽命的延長、外科手術(shù)技術(shù)的提高，接受手術(shù)治療的患者也日益增多。據(jù)調(diào)查[7-8]顯示，全世界每年進(jìn)行的外科手術(shù)超過2.3億，在東亞地區(qū)，胃腸癌是發(fā)病率較高的疾病，接受胃腸癌手術(shù)治療的患者不斷增多。Aizawa等[9]研究指出，接受胃腸手術(shù)的老年患者POD的發(fā)生率為35%，田林[10]研究顯示，胃腸外科老年患者POD發(fā)生率為25.4%。由此可見，胃腸外科手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長，患者POD發(fā)生率高，如何采取針對性的護(hù)理干預(yù)方案以降低POD的發(fā)生率是關(guān)注的重點(diǎn)。目前，有關(guān)胃腸外科腫瘤患者POD的相關(guān)研究較少，且主要為發(fā)病現(xiàn)狀調(diào)查及分析。因此，本研究通過收集在胃腸外科接受手術(shù)治療的腫瘤患者圍手術(shù)期的相關(guān)資料，旨在分析其發(fā)生POD的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床早期制定POD護(hù)理預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1—11月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受胃腸道腫瘤手術(shù)的583例老年患者作為研究對象，其中，男339例，女244例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）行胃腸道腫瘤手術(shù)患者（包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)）；3）有正常的認(rèn)知能力，能夠使用數(shù)字評定量表（number rating scale，NRS）疼痛評分工具對疼痛進(jìn)行自我評估；4）術(shù)前無譫妄；5）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)后存活時(shí)間＜5 d者；2）術(shù)后處于昏迷狀態(tài)且持續(xù)時(shí)間＞5 d者；3）術(shù)后5 d內(nèi)非計(jì)劃再次手術(shù)者；4）精神疾病患者；5）聽力和語言表達(dá)障礙，無法溝通者；6）術(shù)前發(fā)生肝性腦病患者。本研究已通過西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審查并批準(zhǔn)（倫理審查編號：KY2020030）。由專業(yè)人員采用意識模糊評估方法（confusion assessment method，CAM）評估患者術(shù)后是否發(fā)生POD，將患者分為POD組和非POD組。符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，告知患者及家屬本研究的目的、意義及需要配合的相關(guān)事項(xiàng)，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 1）采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，收集患者人口學(xué)資料和臨床相關(guān)資料。人口學(xué)資料包括：患者一般情況（性別、年齡、民族、婚姻、文化程度、職業(yè)、視力、聽力、身高、體重、睡眠）、既往史（手術(shù)、高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、酗酒等）。臨床相關(guān)資料包括：①術(shù)前危險(xiǎn)因素：術(shù)前疼痛評分、是否感染、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)；②術(shù)中危險(xiǎn)因素：入院狀態(tài)（是否緊急手術(shù)）、手術(shù)方式、手術(shù)分級、麻醉分級、術(shù)中補(bǔ)液、失血量、術(shù)中是否輸血、手術(shù)時(shí)間；③術(shù)后危險(xiǎn)因素：是否入住ICU、術(shù)后體溫、疼痛評分、血氧飽和度、是否使用面罩、患者自控鎮(zhèn)痛、是否尿潴留及是否留置胃管、尿管、血漿管等。2）CAM是由Inouye等[11]在1990年研發(fā)的譫妄評估量表，經(jīng)檢驗(yàn)證實(shí)有較高的靈敏性和特異性，分別為97.3%和96.8%，Kappa值為0.895，適用于非精神科背景的醫(yī)護(hù)人員使用，能夠快速識別譫妄的發(fā)生，是目前應(yīng)用最廣泛的譫妄篩查工具。CAM診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①起病急，病情波動性變化；②注意力不集中；③思維混亂、無序；④意識改變。診斷譫妄需同時(shí)存在①、②并伴有③和/或④。本研究使用該量表評估老年胃腸道腫瘤患者術(shù)前和術(shù)后是否存在譫妄。3） NRS總分為0～10分，數(shù)字越大代表患者疼痛程度越嚴(yán)重，0分（無痛），1～3分（輕度疼痛），4～6分（中度疼痛），7～9分（重度疼痛），10分（劇痛）。NRS是臨床常用的疼痛評價(jià)方法，應(yīng)用時(shí)需事先向患者解釋該評估工具的使用方法及數(shù)字含義，本研究用于評定胃腸道腫瘤患者術(shù)前及術(shù)后疼痛情況[12]。4）抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）用于自我抑郁狀況評定，包含20個條目，4級評分。其中，53～62分（輕度抑郁），63～72分（中度抑郁），≥73分（重度抑郁）。經(jīng)檢驗(yàn)該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.874，內(nèi)容效度為0.853，內(nèi)部一致性較好[13]。本研究用于術(shù)前篩查胃腸道腫瘤患者是否存在抑郁狀況。5）焦慮自評量表（state-trait anxiety inventory，STAI）適用于成年人進(jìn)行自我焦慮狀況評定。＜50分為患者正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。經(jīng)檢驗(yàn)該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.896，內(nèi)容效度為0.912，內(nèi)部一致性較好[13]。本研究用于評估胃腸道腫瘤手術(shù)患者術(shù)前是否存在焦慮狀態(tài)。6）簡易精神評估量表（mini-mental state examination，MMSE）是癡呆篩查的首選量表，其評估較全面、準(zhǔn)確。量表內(nèi)容包括：時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力等7個維度。Cronbach's α系數(shù)為0.833，重測信度為0.924[14]。本研究用于評估胃腸道腫瘤手術(shù)患者術(shù)前是否存在認(rèn)知功能障礙。

1.2.2 資料收集方法 1）術(shù)前資料收集?；颊呷朐?后 2 h對 其 進(jìn) 行CAM、MMSE、SDS、STAI評 估 和NRS術(shù)前疼痛評估?；颊咝g(shù)前1 d，研究者再次使用CAM對患者進(jìn)行譫妄篩查，向患者講解NRS疼痛評分的作用并教會患者使用，以便患者術(shù)后自我評估疼痛并主動匯報(bào)。2）術(shù)中資料收集。通過術(shù)后查閱麻醉記錄單及手術(shù)記錄單，包括手術(shù)方式、手術(shù)分級、麻醉分級、術(shù)中補(bǔ)液、失血量、術(shù)中是否輸血、手術(shù)時(shí)間。3）術(shù)后資料收集。術(shù)后需要詢問和觀察的資料包括疼痛及患者意識變化情況?；颊咝g(shù)后當(dāng)天返回病房后2 h進(jìn)行疼痛和譫妄評估，譫妄評估將持續(xù)至患者術(shù)后5 d，評估時(shí)間為每天8：00和17：00。指導(dǎo)患者家屬觀察患者睡眠情況，若患者有精神狀態(tài)異常或波動，則及時(shí)報(bào)告責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士和研究小組成員根據(jù)CAM判定患者是否發(fā)生譫妄。4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集。通過電子病歷系統(tǒng)，收集患者的血型、手術(shù)前1 d的血紅蛋白、血清白蛋白、電解質(zhì)、尿素、ALT、AST、直接膽紅素、間接膽紅素、肌酐。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0和Medcalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料采用（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料采用M（ P25，P75）描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.05的風(fēng)險(xiǎn)因素作為自變量擬合非條件Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料情況

本研究共納入583例患者，其中接受腸道手術(shù)的患者共481例（82.5%），接受胃部手術(shù)的患者共102例（17.5%）；患者年齡為（60.44±12.21）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（21.89±3.40） kg/m2（表1）。POD組共95例，占16.3%；非POD組共488例，占83.7%。兩組患者在年齡、BMI、是否有高血壓、既往排便是否通暢、聽力是否正常方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表1 研究對象一般資料

表2 兩組一般資料比較（n）

2.2 兩組圍術(shù)期情況比較

兩組手術(shù)方式、麻醉分級、入院狀態(tài)（是否接受緊急手術(shù)）、血氧飽和度、面罩吸氧、入住ICU、術(shù)前血鉀、術(shù)后第1天疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組圍術(shù)期資料比較[，M（P25，P75）]

注：手術(shù)方式：1：腹腔鏡；2：開腹；3：腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹；#P：t檢驗(yàn)；*P：秩和檢驗(yàn)；△P：χ2檢驗(yàn)。

組別 n 手術(shù)方式 麻醉分級 緊急手術(shù) 血氧飽和度 面罩吸氧 入住ICU 術(shù)前血鉀/（mmol/L）術(shù)后第1天疼痛評分/分1 2 3 IⅡ Ⅲ Ⅳ 正常 低POD組 95 45 49 1 2 56 35 2 21 81 14 12 22 4.10±0.49 5（4，7）非POD組 488307169 12 23376 84 5 46 473 15 11 26 4.19±0.41 4（3，5）t/Z/χ2 9.995 4.410 12.568 22.599 22.599 33.460 3.484 3.696 P 0.007△ ＜0.001* ＜0.001△ ＜0.001△ ＜0.001△ ＜0.001△ 0.001# ＜0.001*

2.3 胃腸外科腫瘤患者POD的多因素分析

將單因素分析后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入Logistic回歸模型進(jìn)行分析，賦值方式（表4）。采用逐步回歸分析法構(gòu)建Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，既往排便是否通暢、是否面罩吸氧、是否轉(zhuǎn)入ICU、術(shù)前血鉀濃度、術(shù)后疼痛評分為胃腸外科腫瘤患者POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表5）。

2.4 胃腸外科腫瘤患者POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的建立

建立Logistic回歸方程：P=1/（1+e-Y），e為自然對數(shù)的底數(shù)，Y=-1.717+0.613×排便不通暢+1.313×面罩吸氧+1.181×轉(zhuǎn)入ICU-0.911×血鉀+0.257×術(shù)后疼痛評分。采用Hosmer-Lemeshow（H-L）檢驗(yàn)預(yù)測模型的擬合優(yōu)度，結(jié)果顯示，χ2=11.239，df=8，P=0.090（P＞0.05）（表 6）。以預(yù)測概率結(jié)合實(shí)際POD發(fā)生情況做ROC曲線，并計(jì)算AUC，從而得出最佳預(yù)測效果（圖1）。結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測模型AUC最大，為 0.784（95%CI：0.735～0.833），靈敏度為83.2%，特異度為63.9%，約登指數(shù)為0.471。

圖1 胃腸外科腫瘤患者POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的ROC曲線

表6 H-L檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 胃腸外科腫瘤患者POD危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 排便不通暢 術(shù)前排便不通暢是胃腸外科腫瘤患者POD的危險(xiǎn)因素，這與資青蘭等[15]的研究結(jié)果一致。胃腸腫瘤患者大多有頑固性便秘史，便秘患者本身消化功能較差，胃腸手術(shù)患者術(shù)后禁飲禁食、食欲減退等，進(jìn)一步造成患者腸道功能紊亂[16]。本研究中，大部分胃腸腫瘤患者在確診前期均存在便秘、大便不通暢等問題，且患者圍術(shù)期禁飲禁食、水電解質(zhì)紊亂等多因素影響，更易誘發(fā)患者發(fā)生POD。有研究[17]指出，便秘與低鉀血癥有關(guān)，鉀離子是機(jī)體重要的電解質(zhì)，當(dāng)出現(xiàn)低血鉀時(shí)，胃腸道平滑肌細(xì)胞間質(zhì)傳遞受阻，會使患者腸道蠕動減弱，導(dǎo)致排便不通暢甚至便秘。

3.1.2 面罩吸氧 真啟云等[18]通過文獻(xiàn)查閱、指南循證等方法研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后低氧血癥均是POD的危險(xiǎn)因素。圍手術(shù)期低氧血癥一直被認(rèn)為是POD的危險(xiǎn)因素，其原因可能與低氧引起患者腦灌注不足，導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)尤其是乙酰膽堿釋放減少有關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，是否使用面罩吸氧是POD的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因可能是在患者疾病本身影響的基礎(chǔ)上，術(shù)中應(yīng)用麻醉藥和肌松藥，患者術(shù)后呼吸功能下降也可能導(dǎo)致缺氧發(fā)生。當(dāng)人體供氧和耗氧失衡，易出現(xiàn)低氧血癥，從而引起中樞神經(jīng)元細(xì)胞缺氧水腫，極易導(dǎo)致定向力障礙，患者出現(xiàn)幻覺、煩躁等癥狀，從而易誘發(fā)POD[20]。同時(shí)，面罩吸氧會增加患者的不舒適感，吸氧過程中，患者可能會出現(xiàn)咽部不適、干燥、憋悶，增加患者煩躁、焦慮的情緒，從而導(dǎo)致患者面罩吸氧的依從性低，降低面罩吸氧對低氧血癥的改善效果。因此，在臨床醫(yī)療護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)評估并識別患者的缺氧癥狀，查明缺氧的原因，對癥治療。針對使用面罩帶來的不舒適感，護(hù)理人員在對患者進(jìn)行健康宣教、使患者了解堅(jiān)持面罩吸氧重要性的同時(shí)，也應(yīng)積極開展舒適護(hù)理，減少患者吸氧不適。

3.1.3 是否轉(zhuǎn)入ICU 大量研究[21-24]顯示，POD是ICU中常見的急性臨床綜合征，由于研究目標(biāo)人群不同、POD評估方法不同等原因，國內(nèi)外研究對ICU患者譫妄發(fā)生率的報(bào)道不同。分析結(jié)果顯示，術(shù)后入住ICU是胃腸外科手術(shù)患者POD的重要危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與胡玲[19]、Chaiwat等[25]的研究結(jié)果一致。究其原因，可能主要來源于以下3個因素：1）患者因素：轉(zhuǎn)入ICU治療的患者大多病情較重，手術(shù)治療后身體處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)；同時(shí)，大部分患者在ICU期間會經(jīng)歷中重度疼痛，有研究[26]指出，疼痛程度越重，患者發(fā)生POD的相對危險(xiǎn)度越高；2）環(huán)境因素：ICU環(huán)境較封閉，燈光照射時(shí)間較長，噪音較多，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵等設(shè)備的報(bào)警聲、醫(yī)務(wù)人員談話聲音等，均會造成睡眠剝奪；3）醫(yī)源性因素：醫(yī)療及護(hù)理操作如吸痰、靜脈穿刺、身體約束等，不僅會給患者帶來疼痛、增加患者焦慮恐懼的情緒，還會影響患者睡眠。因此，針對術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU的胃腸手術(shù)患者，建議采用科學(xué)且實(shí)用的疼痛評估工具對患者進(jìn)行疼痛評估，及時(shí)采取針對性的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜干預(yù)措施。耳塞和眼罩作為簡單而廉價(jià)的非藥物干預(yù)措施，對改善ICU患者睡眠、降低POD的發(fā)生具有一定的積極作用[27]。針對環(huán)境因素及醫(yī)源性因素，建議醫(yī)護(hù)人員集中安排醫(yī)療護(hù)理操作。

3.1.4 術(shù)前低血鉀 電解質(zhì)紊亂包括鉀、鈉、鈣等離子異常，任何一種電解質(zhì)數(shù)量改變，將導(dǎo)致機(jī)體的不同損害。分析結(jié)果顯示，術(shù)前低血鉀是胃腸外科手術(shù)患者POD的重要危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與郝獻(xiàn)芳等[28]的研究結(jié)果一致。血清鉀水平降低可能會影響腦細(xì)胞內(nèi)的代謝活動以及生理功能，進(jìn)而出現(xiàn)急性意識障礙、思維紊亂等癥狀[29]。因此，建議擇期手術(shù)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂等問題，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.5 術(shù)后疼痛評分 術(shù)后疼痛是POD的重要危險(xiǎn)因素，POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與疼痛的程度、持續(xù)時(shí)間等密切相關(guān)。陳靜[30]對疼痛與譫妄的相關(guān)性研究結(jié)果顯示，疼痛與POD密切相關(guān)，疼痛程度越高，患者越可能發(fā)生譫妄。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛是胃腸外科手術(shù)患者POD的重要危險(xiǎn)因素，這與程文娟等[31]、Brown等[32]的研究結(jié)果一致。其原因可能為胃腸外科手術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，疼痛程度重。但由于欠缺鎮(zhèn)痛知識，擔(dān)心過多使用麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物帶來的不良反應(yīng)，甚至產(chǎn)生依賴性，因此，部分患者在中、重度疼痛時(shí)仍未使用鎮(zhèn)痛藥物。已有研究[33-34]顯示，疼痛會引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常，增加患者焦慮、恐懼、躁動等情緒，影響患者睡眠-覺醒周期。因此，護(hù)理人員作為患者最直接的疼痛評估與管理者，應(yīng)及早識別患者疼痛情況，并根據(jù)患者疼痛程度及病情采取個體化鎮(zhèn)痛方案。

3.2 胃腸外科腫瘤患者POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的效能評價(jià)

經(jīng)驗(yàn)證，本研究構(gòu)建的預(yù)測模型AUC為0.784（95%CI：0.735～0.833），靈敏度為 83.2%，特異度為63.9%，約登指數(shù)為0.471。AUC取值范圍為0.5～1.0。AUC越接近1，其真實(shí)性越好，AUC 0.7～0.8時(shí)其區(qū)分能力可以接受。故本研究驗(yàn)證結(jié)果顯示，該預(yù)測模型具有一定的區(qū)分POD和非POD患者的能力。采用H-L對模型的擬合優(yōu)度進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示該預(yù)測模型的預(yù)測結(jié)果與實(shí)際胃腸外科手術(shù)患者POD的發(fā)生情況具有較好的符合程度。因此，以上檢驗(yàn)結(jié)果均證明該預(yù)測模型在胃腸外科手術(shù)患者POD風(fēng)險(xiǎn)評估中具有一定的可靠性和穩(wěn)定性。

綜上所述，本研究構(gòu)建的胃腸外科腫瘤患者POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型具有一定的區(qū)分能力，可為早期識別POD高風(fēng)險(xiǎn)人群提供參考，以便及時(shí)為高風(fēng)險(xiǎn)患者制定針對性的干預(yù)措施，降低POD的發(fā)生率。本研究局限性為單中心調(diào)查，代表性相對較差，且未進(jìn)行多中心驗(yàn)證。今后還需繼續(xù)開展大樣本、多中心的研究，提高預(yù)測模型的適用范圍。