陳金蓉 ，唐小涵 ，陳仕高 ，蘇炳銀 ，解學(xué)敏 △，李淑蓉 △

1.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院（成都 610051）；2.成都醫(yī)學(xué)院 發(fā)育與再生四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（成都 610500）；3.成都醫(yī)學(xué)院 病理學(xué)與病理生理學(xué)教研室（成都 610500）； 4.成都醫(yī)學(xué)院 組織胚胎學(xué)教研室（成都 610500）

2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出，女性乳腺癌已成為全球新發(fā)病例數(shù)最高的癌癥類型[1-2]，數(shù)據(jù)分析顯示，2022年中國(guó)將新增乳腺癌42.9萬(wàn)例[3]，美國(guó)將新增5.14萬(wàn)例乳腺導(dǎo)管原位癌和29萬(wàn)例浸潤(rùn)性乳腺癌[4]。近30年來(lái)美國(guó)乳腺癌患者病死率從每年2%～3%降至1%，降速稍有放緩[4]。目前國(guó)內(nèi)臨床病理科主要通過免疫組化染色檢測(cè)乳腺癌組織中人類表皮生長(zhǎng)因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、細(xì)胞增殖指數(shù)（Ki-67）的蛋白表達(dá)水平，為患者分子分型、治療決策、預(yù)后評(píng)估和療效評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)[5]。既往研究中，關(guān)于乳腺癌ER聯(lián)合HER2的表達(dá)與淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分析尚缺乏全面深入的報(bào)道，Arciero 等[6]研究顯示，ER+/HER2+乳腺癌患者相較于ER-/HER2+患者，有不同的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移模式和更好的生存率。本研究旨在對(duì)148例非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌女性患者進(jìn)行回顧性分析，按腫瘤原發(fā)灶中ER和HER2蛋白表達(dá)的不同水平將其分為4組，統(tǒng)計(jì)分析其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，以期為乳腺癌患者的臨床診療提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2022年1月于成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院進(jìn)行診治的148例非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌女性患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；2）獲得未經(jīng)過腫瘤相關(guān)放療或化療的原發(fā)灶組織蠟塊；3）單側(cè)乳腺癌；4）淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移情況按相關(guān)指南病理診斷標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）男性患者；2）雙側(cè)乳腺癌；3）伴有其他惡性腫瘤患者；4）臨床病理資料不完整者。研究對(duì)象年齡30～83（53.4±12.1）歲；左側(cè)乳腺癌91例，右側(cè)乳腺癌57例；135例為新增病例，13例為復(fù)診病例。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本處理 腫瘤原發(fā)灶及淋巴結(jié)標(biāo)本均經(jīng)3.7%中性甲醛液中固定≥12 h，按常規(guī)組織學(xué)標(biāo)本處理程序進(jìn)行脫水、透明、浸蠟、包埋。

1.2.2 切片制作 依次進(jìn)行切片、漂片、烤片和切片脫蠟透明處理，切片機(jī)厚度設(shè)置為3 μm，漂片槽溫度設(shè)置為55 ℃，烤片箱溫度設(shè)置為60 ℃、 時(shí)間30 min，利用組織脫蠟透明液在室溫下進(jìn)行切片脫蠟、透明處理2次，每次10 min。

1.2.3 切片染色 分別行常規(guī)蘇木精-伊紅染色（hematoxylin and eosin staining，HE）和免疫組織化學(xué)染色（immunohistochemistry staining，IHC）染色。腫瘤原發(fā)灶ER和HER2蛋白表達(dá)的IHC染色采用Envision法，并設(shè)立陽(yáng)性對(duì)照（既往已證實(shí)為陽(yáng)性的標(biāo)本切片）與陰性對(duì)照（以磷酸緩沖鹽溶液代替一抗）?？贵w、顯色液等均購(gòu)于福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，并遵循說(shuō)明書及相關(guān)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[8-9]操作。

1.2.4 結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn) 將研究對(duì)象腫瘤原發(fā)灶中ER和HER2蛋白表達(dá)情況按判讀結(jié)果分為4組：ER-/HER2+組、ER+/HER2+組、ER-/HER2-組、ER+/HER2-組，統(tǒng)計(jì)分析其與同側(cè)腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)性，并分析其差異。

1.2.5 結(jié)果分析 IHC染色及病理診斷結(jié)果由不少于兩位高年資病理醫(yī)師在顯微鏡下獨(dú)立判讀。ER陽(yáng)性表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)細(xì)胞≥1%呈現(xiàn)細(xì)胞核顆粒狀的黃棕色；HER2陽(yáng)性表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)細(xì)胞＞10%呈現(xiàn)強(qiáng)、完整且均勻的細(xì)胞膜棕黃色。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)穿刺活檢或淋巴結(jié)切除后，病理診斷證實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，定性資料采用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)及其他部位轉(zhuǎn)移情況

148例患者中，58例同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、5例非同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例并發(fā)乳頭Paget病。復(fù)診病例中骨轉(zhuǎn)移2例、腦轉(zhuǎn)移1例、肺轉(zhuǎn)移3例、雙肺和肝臟轉(zhuǎn)移1例、雙肺和兩側(cè)鎖骨上及對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例；2例胸水中發(fā)現(xiàn)乳腺癌細(xì)胞、3例患側(cè)胸壁部位發(fā)現(xiàn)乳腺癌組織。

2.2 HE染色及ER、HER2 IHC染色

HE染色顯示,細(xì)胞核呈藍(lán)色，細(xì)胞漿呈紅色，脂肪細(xì)胞未著色。腫瘤細(xì)胞排列呈片狀、腺管狀、實(shí)性巢狀，浸潤(rùn)周圍間質(zhì)及脂肪組織，具有高核漿比，可見病理性核分裂，部分病例可見腫瘤性壞死。ER蛋白IHC染色陽(yáng)性定位于細(xì)胞核，呈黃棕色。148例患者中92例呈ER蛋白陽(yáng)性表達(dá)，56例呈陰性表達(dá)。HER2蛋白的IHC染色陽(yáng)性定位于細(xì)胞膜，呈棕黃色的完整圓環(huán)。148例患者中55例呈HER2蛋白陽(yáng)性表達(dá)，93例呈陰性表達(dá)（圖1）。

圖1 HE染色及IHC染色

2.3 ER、HER2蛋白表達(dá)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

2.3.1 ER蛋白表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 92例ER陽(yáng)性患者中35例已證實(shí)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移；56例ER陰性患者中23例已證實(shí)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（表 1）。

表1 ER蛋白表達(dá)與淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移情況[n（%）]

2.3.2 HER2蛋白表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 55例HER2陽(yáng)性患者中27例已證實(shí)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移；93例HER2陰性患者中31例已證實(shí)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（表 2）。

表2 HER2蛋白表達(dá)與淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移情況[n（%）]

2.3.3 ER聯(lián)合HER2蛋白表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ER聯(lián)合HER2分為4組：26例ER-/HER2+組中16例已證實(shí)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移；29例ER+/HER2+組中11例已證實(shí)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移；30例ER-/HER2-組中7例已證實(shí)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移；63例ER+/HER2-組中24例已證實(shí)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。ER聯(lián)合HER2蛋白表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.235，P＜0.05）（表 3）。

表3 ER聯(lián)合HER2蛋白表達(dá)與淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移情況[n（%）]

3 討論

乳腺癌發(fā)生癌轉(zhuǎn)移（多為前哨淋巴結(jié)）是患者重要的單一預(yù)后因素之一，多項(xiàng)影響預(yù)后的因素均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[10]。目前乳腺癌的治療手段仍以手術(shù)治療為主，輔以內(nèi)分泌、放射、分子靶向、化學(xué)治療及免疫療法等手段[11]。近年來(lái)因?yàn)楦哔|(zhì)量的預(yù)防措施、初篩檢查和治療策略，特別是基于內(nèi)分泌及靶向治療的個(gè)體化治療策略的臨床運(yùn)用，乳腺癌患者病死率已明顯降低[12]。內(nèi)分泌治療是針對(duì)激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者的主要治療方式，在激素受體陽(yáng)性乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展中，ER激活具有重要意義。ER激活信號(hào)通路是一個(gè)復(fù)雜的生物信息網(wǎng)絡(luò)，受多個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的精準(zhǔn)調(diào)控，包含ER和膜受體酪氨酸激酶，如表皮生長(zhǎng)因子受體、HER2和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1受體等[13]。HER2在細(xì)胞增殖、細(xì)胞周期、分化等多個(gè)生物學(xué)進(jìn)程中均具有重要作用，其精準(zhǔn)、穩(wěn)定地表達(dá)對(duì)于細(xì)胞生物學(xué)活性至關(guān)重要，當(dāng)HER2異常表達(dá)時(shí)會(huì)導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生與轉(zhuǎn)移。HER2 陽(yáng)性乳腺癌細(xì)胞較HER2陰性乳腺癌細(xì)胞具有更高的侵襲性，而靶向治療與內(nèi)分泌治療相結(jié)合將有益于HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的診療[14]。既往關(guān)于乳腺癌ER和HER2聯(lián)合表達(dá)與轉(zhuǎn)移的研究尚缺乏全面深入的報(bào)道。本研究主要分析在非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌患者ER和HER2單獨(dú)及聯(lián)合表達(dá)情況下，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的差異。

本研究結(jié)果顯示，ER表達(dá)與乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與部分學(xué)者[15]研究結(jié)果不一致?？赡茉蛟谟诒狙芯考{入患者年齡跨度較大（30～83歲），同時(shí)未考慮患者生理周期情況以及是否處于妊娠期、哺乳期等，納入病例基礎(chǔ)激素水平較分散。本研究結(jié)果顯示，HER2表達(dá)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有別于其他學(xué)者的研究。可能因?yàn)楸狙芯縃ER2蛋白表達(dá)陽(yáng)性判讀標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的是《乳腺癌HER2檢測(cè)指南（2019版）》[9]中HER2（3+）的判讀標(biāo)準(zhǔn)，在該版檢測(cè)指南中對(duì)于結(jié)果為HER2（2+）的乳腺癌患者判定為不確定，需行基因擴(kuò)增檢測(cè)以進(jìn)一步判定，而本研究中HER2（2+）的病例因未行HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)而全部被歸為陰性。黃平等[16]研究結(jié)果顯示，HER2（2+）患者中HER2基因總擴(kuò)增率為38.0%；蔣依娜等[17]對(duì)IHC為不確定的浸潤(rùn)性乳腺癌標(biāo)本行熒光原位雜交檢測(cè)，按照2018版美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)/美國(guó)病理醫(yī)師學(xué)院HER2檢測(cè)指南標(biāo)準(zhǔn)，HER2陽(yáng)性率為27.64%，以上2項(xiàng)研究可能會(huì)彌補(bǔ)本研究的相關(guān)不足。在乳腺癌的5種分子分型中，HER2陽(yáng)性的乳腺癌是一種侵襲性較強(qiáng)，早期易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的亞型，其預(yù)后較差[18]。本研究中，HER2陽(yáng)性乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率依然高于HER2陰性乳腺癌患者（分別為48.15%和 33.33%），與大多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果一致。本研究中， ER聯(lián)合HER2分組的結(jié)果顯示，ER聯(lián)合HER2蛋白表達(dá)情況與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ER-/HER2+組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于其他3組。5例被發(fā)現(xiàn)非同側(cè)腋窩的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，3例為ER-/HER2+組患者，1例為ER-/HER2-組患者，1例為ER+/HER2-組患者。ER聯(lián)合HER2表達(dá)情況在非同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面相符。周宇微等[19]研究結(jié)果顯示，對(duì)于HER2陽(yáng)性的患者，高頻超聲結(jié)果顯示，ER陰性患者比陽(yáng)性患者更容易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P＜0.05），該影像學(xué)的研究中缺乏HER2陰性患者的相關(guān)分析，但HER2陽(yáng)性患者的分析結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，ER聯(lián)合HER2在乳腺癌組織中的表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，且ER-/HER2+乳腺癌患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床治療中需要更積極探查其淋巴結(jié)情況。本研究患者非同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他部位轉(zhuǎn)移病例數(shù)過少，關(guān)于ER聯(lián)合HER2的表達(dá)與非同側(cè)腋窩淋巴結(jié)及其他部位轉(zhuǎn)移的相關(guān)性有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量行進(jìn)一步研究。