王輝

股骨頸骨折好發(fā)于老年人，但由于交通事故等高能量損傷因素的影響，小于65 歲的青壯年患者股骨頸骨折的發(fā)生率正逐步升高[1-2]，且相比與老年股骨頸骨折，青壯年股骨頸骨折出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性更高，其再手術(shù)率可高達(dá)18%，而有9.3%的患者出現(xiàn)骨不連、14.3%的患者出現(xiàn)股骨頭壞死[3]。因此對于青壯年股骨頸骨折而言，如何通過專業(yè)的判斷及精湛的手術(shù)技巧促進(jìn)骨折愈合、降低并發(fā)癥至關(guān)重要。但與首選關(guān)節(jié)置換治療的老年股骨頸骨折不同，青壯年股骨頸骨折往往首選復(fù)位內(nèi)固定[4]，而目前臨床上對于手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、固定方法等方面仍存在一定的分歧[5-6]。因而本研究主要對青壯年股骨頸骨折的上述治療方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在更好地為臨床治療青壯年股骨頸骨折提供建議，并更好地治療和管理青壯年股骨頸骨折患者。

1 診斷與分型

在小于65 歲的青壯年中，大部分患者出現(xiàn)股骨頸骨折往往有著明確的高能量外傷史，如高處墜落、車禍傷等。臨床表現(xiàn)為患髖疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無法站立行走，同時(shí)常出現(xiàn)患肢短縮、外旋畸形。通過采集病史、體格檢查及X 線、CT 等相結(jié)合，不難確診。

不同損傷機(jī)制在一定程度上決定了骨折的類型。老年股骨頸骨折往往由于平地摔倒引起，屬于低能量損傷，骨折部位常見為橫向骨折；而青壯年股骨頸骨折，由于患髖在外展位上承受較大的軸向應(yīng)力，其骨折線往往更為垂直，因此從力學(xué)上而言，青壯年股骨頸骨折往往屬于不穩(wěn)定型骨折[7-9]。而骨折的類型對于治療及預(yù)后都具有重要的意義。

對于青壯年股骨頸骨折，目前臨床上常用的分型方法有Garden 分型和Pauwels 分型。Garden 分型根據(jù)骨折的移位程度分為4 型，其中Ⅲ、Ⅳ型骨折移位大，股骨頭血運(yùn)被嚴(yán)重破壞，術(shù)后出現(xiàn)骨不連及股骨頭壞死的可能性較高[10-11]。而Pauwels 分型是根據(jù)骨折線與水平線所成夾角進(jìn)行劃分，小于30°為Ⅰ型，30°～50°為Ⅱ型，大于50°為Ⅲ型。但在實(shí)際中發(fā)現(xiàn)，Pauwels 分型容易受股骨頭旋轉(zhuǎn)、投射角度等因素影響，往往難以判斷骨折線的走向，甚至部分研究認(rèn)為該分型無法對術(shù)式的選擇提供幫助，亦不能作為判斷預(yù)后的可靠標(biāo)志[12-13]，因此目前臨床上最為常用的分型方法為Garden 分型。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)

對于青壯年股骨頸骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)問題，臨床上仍缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。部分研究認(rèn)為，青壯年股骨頸骨折屬于骨科急診手術(shù)范疇，傷后24 h 內(nèi)手術(shù)可及時(shí)復(fù)位骨折端，使關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力下降，并可消除血管痙攣，使股骨頭的血供得以恢復(fù)，進(jìn)而可減少骨不連、股骨頭壞死的發(fā)生[14-15]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，在股骨頭壞死發(fā)生率方面，與傷后是否24 h 內(nèi)手術(shù)無關(guān)，甚至文獻(xiàn)[16-18]報(bào)道，即使在受傷后超過48 h 手術(shù)，也并不會(huì)對骨不連和股骨頭壞死的發(fā)生率造成影響。對于青壯年股骨頸骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)尚無明確定論，但結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)，筆者認(rèn)為對于身體條件較好且無明顯禁忌證的患者，應(yīng)盡可能地及時(shí)安排手術(shù)，若條件允許，甚至可進(jìn)行急診手術(shù)治療，從而避免潛在的不良影響。

3 手術(shù)方式

在對患者進(jìn)行充分評估后，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，但手術(shù)采用閉合復(fù)位還是切開復(fù)位，一直以來這都是骨科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。眾所周知，良好的復(fù)位是手術(shù)的關(guān)鍵，尤其對于青壯年股骨頸骨折而言，良好的復(fù)位尤為重要。閉合復(fù)位作為間接復(fù)位，無法達(dá)到解剖復(fù)位的要求，而切開復(fù)位在一定程度上可得到較為滿意的復(fù)位，但對于股骨頸骨折而言，切開復(fù)位會(huì)進(jìn)一步破壞已經(jīng)受損的股骨頭血運(yùn)，加重周圍軟組織損傷，同時(shí)存在切口感染的問題。而相關(guān)研究表明，在骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率方面，無論采用閉合復(fù)位還是切開復(fù)位，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16，19]。此外眾多研究發(fā)現(xiàn)，骨折復(fù)位質(zhì)量是避免股骨頭壞死的關(guān)鍵，骨折復(fù)位不良會(huì)引起術(shù)后骨折移位、骨不連及股骨頭壞死，并認(rèn)為術(shù)前骨折移位程度和術(shù)中骨折復(fù)位質(zhì)量是股骨頭缺血性壞死的主要預(yù)測變量[20-22]。

因此，對于青壯年股骨頸骨折而言，應(yīng)首先嘗試閉合復(fù)位，并通過術(shù)中透視，確保骨折復(fù)位達(dá)到可接受的范圍，且閉合復(fù)位動(dòng)作應(yīng)輕柔，次數(shù)不宜過多。對于難復(fù)位性或者嚴(yán)重移位的股骨頸骨折，如果多次閉合復(fù)位失敗，應(yīng)果斷選擇切開復(fù)位，放棄閉合復(fù)位。因而，術(shù)前應(yīng)做好兩手準(zhǔn)備，而對于切開復(fù)位應(yīng)特別注意保護(hù)股骨頭的血運(yùn)，尤其是旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈。改良Smith-Peterson 入路和Watson-Jones 入路是目前臨床上使用最多的兩種手術(shù)入路。Watson-Jones 入路可通過同一切口完成復(fù)位和固定，但對于骨折的顯露存在一定的困難，常需通過觸摸和透視判斷復(fù)位情況。改良Smith-Peterson 入路可直接顯露骨折端，更好的顯露股骨頸、關(guān)節(jié)面，同時(shí)可保護(hù)后方的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支[23]。但近年來，Duffin 等[24]作為外科脫位入路（surgical hip dislocation procedure，SHD）不僅視野寬闊，顯露充分，能夠進(jìn)行徹底的處理，而且不損傷股骨頭血供，在保髖方面是“萬能手術(shù)入路”，現(xiàn)逐漸應(yīng)用在青壯年股骨頸骨折中。因此，在對青壯年股骨頸骨折切開復(fù)位時(shí)，理論上改良Smith-Peterson 入路更具有優(yōu)勢，而外科脫位入路目前尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)支持，仍需后期進(jìn)一步的深入研究。

4 固定方法

4.1 空心螺釘 空心螺釘固定是目前閉合復(fù)位常用固定方法，因其具有操作簡便、軟組織損傷小，抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，目前在青壯年股骨頸骨折的治療中廣泛應(yīng)用[25]。但在螺釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)和數(shù)量問題上，目前臨床上仍存在分歧，缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。作為目前臨床上應(yīng)用較多的固定方法，3 枚平行于股骨頸的倒三角構(gòu)型能對骨折端進(jìn)行加壓，提供皮質(zhì)支撐，促進(jìn)骨折愈合[26]，Holmes 等[27]的研究認(rèn)為在固定股骨頸骨折方面，平行構(gòu)型明顯優(yōu)于非平行構(gòu)型，而Zdero 等[28]發(fā)現(xiàn)，倒三角構(gòu)型在力學(xué)上更加穩(wěn)定，且因其軸向剛度和扭轉(zhuǎn)更大，所以能承受的軸向負(fù)荷更高，并且能通過增加墊圈來提高固定的強(qiáng)度，從而在一定程度上可減少固定失敗發(fā)生的可能[29]。

但青壯年股骨頸骨折有著更不穩(wěn)定的骨折端及更大的垂直剪切力，因而采用3 枚空心螺釘固定有高達(dá)48%的患者出現(xiàn)固定失敗[30]。而相關(guān)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，對于不穩(wěn)定型骨折可通過增加1 枚垂直于骨折線的空心螺釘以增強(qiáng)穩(wěn)定性[31]。相比于3枚空心螺釘，4 枚螺釘有著更高的機(jī)械強(qiáng)度，在大部分青壯年股骨頸骨折中，尤其在伴有后側(cè)壁粉碎的股骨頸骨折中，有著更高的軸向負(fù)荷，更為可靠的固定及術(shù)后更少的股骨頭移位。但是現(xiàn)有臨床證據(jù)不足以證明4 枚螺釘能提高臨床療效，因此有研究認(rèn)為4 枚空心螺釘?shù)臉?gòu)型適用于非骨質(zhì)疏松性骨折，而3 枚空心螺釘?shù)牡谷菢?gòu)型更適合用于骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折[27，32-33]。

4.2 動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）作為臨床上治療股骨頸骨折的常用方法，動(dòng)力髖螺釘固定能夠提供足夠堅(jiān)固的支撐，尤其適用于后外側(cè)壁粉碎的青壯年股骨頸骨折，但Stacey 等[34]研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)立使用DHS 固定時(shí)，抗旋效果較差，且在一定程度上出現(xiàn)股骨頸短縮，造成DHS 固定失敗，應(yīng)采用帶抗旋螺釘?shù)腄HS 固定。而Knobe 等[35]研究發(fā)現(xiàn)，與獨(dú)立DHS 固定相比，帶抗旋螺釘?shù)腄HS固定擁有更好的穩(wěn)定性，且更不容易出現(xiàn)股骨頸短縮，這與大部分研究結(jié)果一致[36-37]。因此，對于青壯年股骨頸骨折患者而言，采用帶抗旋螺釘?shù)腄HS固定不失為一種較為理想的固定方法。

4.3 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 髓內(nèi)固定系統(tǒng)在治療青壯年股骨頸骨折時(shí)，螺旋刀片能把松質(zhì)骨壓實(shí)，在一定程度上擁有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力，并可防止股骨頭出現(xiàn)塌陷等問題[38]。目前臨床上常用的有防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和InterTan 髓內(nèi)釘。但Foss 等[39]研究發(fā)現(xiàn)，在治療青壯年股骨頸骨折過程中，使用髓內(nèi)固定系統(tǒng)的出血量是髓外系統(tǒng)固定的3 倍。而與空心螺釘、DHS 相比，髓內(nèi)固定系統(tǒng)與DHS 擁有更好的穩(wěn)定性，并可降低出現(xiàn)股骨頭短縮的可能性，且在無明顯或者輕度移位的青壯年骨折中，髓內(nèi)固定系統(tǒng)的固定位置明顯優(yōu)于DHS 固定[8，40]。因此，筆者認(rèn)為對于無明顯或者輕度移位的青壯年骨折而言，髓內(nèi)固定系統(tǒng)不失為一種理想的手術(shù)方式，但應(yīng)在術(shù)前充分評估股骨頭血運(yùn)，對于合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或者股骨頭血運(yùn)破壞嚴(yán)重者，應(yīng)慎用或禁用此方式。

4.4 內(nèi)側(cè)支撐鋼板 雖然空心螺釘、DHS 固定在治療青壯年股骨頸骨折中有一定優(yōu)勢，但均無法提供可以消除垂直剪切力的支撐，而Mir 等[41]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)支撐鋼板可將剪切力轉(zhuǎn)換為骨折斷端間的壓力，能夠有效消除垂直剪切力，且通過改良Smith-Peterson 入路，并不會(huì)破壞股骨頭血供，尤為適合用于Pauwels 角度較大的青壯年股骨頸骨折。Kunapuli 等[42]通過力學(xué)研究對比內(nèi)側(cè)有無支撐鋼板發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)側(cè)無支撐鋼板相比，內(nèi)側(cè)支撐鋼板在治療青壯年股骨頸上，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性高出35%，而最大載荷量平均高出約83%。因此采用內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定是治療Pauwels 角度較大的青壯年股骨頸骨折的一種較為理想的治療方式。但目前相關(guān)文獻(xiàn)均無長期隨訪的報(bào)道，對于內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定的并發(fā)癥發(fā)生情況，尤其在股骨頭壞死方面，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.5 關(guān)節(jié)置換 目前臨床上髖關(guān)節(jié)置換廣泛應(yīng)用在老年股骨頸骨折中，對于青壯年股骨頸骨折多采用內(nèi)固定保髖治療。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定術(shù)后再手術(shù)率可高達(dá)36%，而關(guān)節(jié)置換的翻修率為10%～16%[43-44]。因此，不因單純依靠年齡決定手術(shù)方式，若患者伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或惡性腫瘤等疾病，或術(shù)中無法采取有效固定，難以達(dá)到滿意復(fù)位時(shí)，即便是青壯年患者，亦應(yīng)考慮髖關(guān)節(jié)治療。所以筆者認(rèn)為，臨床治療方式的選擇應(yīng)綜合患者年齡、身體狀況、骨折類型等多方面因素，視患者具體情況而采用個(gè)體化治療。

5 小結(jié)

青壯年股骨頸骨折多屬于高能量損傷，目前在骨科領(lǐng)域其治療仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。在手術(shù)時(shí)機(jī)方面，不應(yīng)拘泥于時(shí)間點(diǎn)，而應(yīng)制定完善的手術(shù)方案，確保手術(shù)的成功。至于手術(shù)方式，無論采用閉合復(fù)位還是切開復(fù)位，均應(yīng)保證骨折復(fù)位質(zhì)量，盡量解剖復(fù)位。青壯年股骨頸骨折有較多的內(nèi)固定方法，且各有利弊，因而臨床上應(yīng)根據(jù)患者骨折類型等方面采用最優(yōu)化治療。目前對于青壯年股骨頸骨折而言，尚無最佳的治療方式，未來仍需多中心、大樣本的前瞻性試驗(yàn)進(jìn)一步的探究。