李健平 于文征

異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplant，allo-HSCT）是目前難治性血液病的主要治療手段之一，移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者術(shù)后非復(fù)發(fā)死亡的主要原因。GVHD 是allo-HSCT 后出現(xiàn)的一種不良免疫反應(yīng)，傳統(tǒng)上根據(jù)移植后的發(fā)生時(shí)間分為急性移植物抗宿主?。╝cute graft versus host disease，aGVHD）和慢性移植物抗宿主病（chronic graft versus host disease，cGVHD）。皮膚病變是GVHD 最常見也是最早期的表現(xiàn)，其次是胃腸道和肝臟，并逐漸累及多個(gè)器官及組織，在接受allo-HSCT 的患者中GVHD 的發(fā)生率可達(dá)40%～60%，死亡率甚至可達(dá)15%，因此GVHD 的預(yù)防成為移植后需要解決的首要問題[1]。從環(huán)孢素（CsA）被單一應(yīng)用于GVHD 的預(yù)防，到聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX）形成標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案，再到強(qiáng)力免疫抑制劑他克莫司（TAC）的應(yīng)用，HSCT術(shù)后GVHD 的發(fā)生率明顯下降。近年來，隨著對GVHD 發(fā)生機(jī)制的深入研究，臍帶血（UCB）及新型藥物，如西羅莫司（SRL）、霉酚酸酯（MMF）、西格列丁等也逐漸在GVHD 的預(yù)防中嶄露頭角。本文將對預(yù)防GVHD 的最新進(jìn)展進(jìn)行相關(guān)綜述。

1 移植物抗宿主病的發(fā)生機(jī)制

1.1 急性移植物抗宿主病 aGVHD 是allo-HSCT后供者移植物中的T 淋巴細(xì)胞攻擊移植患者體內(nèi)各器官所引起的特有的并發(fā)癥。多發(fā)生在移植后100 d之內(nèi)，主要累及肝臟、皮膚及胃腸道。其病理生理過程大致分為3 個(gè)階段。第一階段：移植前的預(yù)處理觸發(fā)組織損傷，隨后釋放大量外源性（如脂多糖）和內(nèi)源性分子（如腫瘤壞死因子）激活免疫反應(yīng)。這一過程導(dǎo)致主要組織相容性復(fù)合體（MHC）抗原和黏附分子的表達(dá)增加，從而導(dǎo)致供體T 細(xì)胞對宿主同種抗原的識別增強(qiáng)；第二階段：供體T 細(xì)胞與宿主抗原呈遞細(xì)胞（APCs）在移植后早期相互作用，提供共刺激信號，導(dǎo)致供體T 細(xì)胞激活并擴(kuò)展為輔助T 細(xì)胞（Th）、細(xì)胞毒性T 細(xì)胞（Tc）和Th17/Tc17 亞型；第三階段：細(xì)胞毒性T 細(xì)胞通過配體和受體的相互作用到達(dá)靶器官，造成組織損傷[2]。

1.2 慢性移植物抗宿主病 cGVHD 與aGVHD 相比，累及的器官范圍更廣泛，且作用機(jī)制更復(fù)雜，通常被認(rèn)為是一種由供體免疫細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，但具體機(jī)制仍不明確。盡管cGVHD 的主要病理生理過程為炎癥反應(yīng)，但是其更常見的病理改變是纖維化，可累及多個(gè)器官及組織。其病理生理過程也可分為三步，組織損傷引起的早期炎癥；慢性炎癥引起的B 細(xì)胞和T 細(xì)胞免疫失調(diào)和最終導(dǎo)致組織纖維化[3-5]。

2 移植物抗宿主病的預(yù)防藥物

2.1 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）作為預(yù)防GVHD 的主要藥物，通過抑制IL-2 介導(dǎo)的Ca2+依賴的T 細(xì)胞轉(zhuǎn)錄和活化信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，阻斷T 細(xì)胞由G0期向G1期的增殖發(fā)揮作用。目前常用的藥物主要有CsA 和TAC。自Storb 等[6]提出CsA 聯(lián)合MTX 預(yù)防GVHD的方案，證實(shí)了CNI 聯(lián)合MTX 可以有效地降低GVHD 的發(fā)生率，隨后又進(jìn)行了一系列CsA 與TAC在預(yù)防GVHD 療效優(yōu)越性的對比研究。在最近的一項(xiàng)研究結(jié)果中證實(shí)了TAC 聯(lián)合MMF 可降低血液惡性疾病患者aGVHD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且與同期使用CsA 聯(lián)合MMF 的療效對比中具有顯著優(yōu)勢。從藥代動力學(xué)角度來看，該研究證實(shí)使用CsA 和TAC對MMF 活性代謝物霉酚酸（MPA）的清除率存在差異，因TAC 具有更強(qiáng)的免疫抑制作用，同時(shí)接受CsA 的患者M(jìn)PA 的濃度在穩(wěn)態(tài)下低于使用TAC 的患者，穩(wěn)態(tài)下低MPA 總濃度與HSCT 后發(fā)生嚴(yán)重aGVHD 的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[7-8]。因此，TAC 及CsA 在預(yù)防GVHD 方面有較好的效果，且TAC 比CsA 有更強(qiáng)的免疫抑制活性，對于發(fā)生GVHD 高風(fēng)險(xiǎn)的患者使用TAC 收益更高。但有研究報(bào)道，CNI 可引起肝腎毒性、神經(jīng)毒性、高尿酸血癥及代謝性疾病，對具有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)及時(shí)關(guān)注該方面指標(biāo)變化[9]。

2.2 西羅莫司 西羅莫司（Sirolimus，SRL）的結(jié)構(gòu)與TAC 相似，但作用機(jī)制與TAC 不同。SRL 可與細(xì)胞內(nèi)免疫親和素FKBP12 結(jié)合，阻斷哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）結(jié)合，進(jìn)而阻斷IL-2 等受體信號傳遞，阻斷T 淋巴細(xì)胞及其他細(xì)胞由G1期至S 期的進(jìn)程，同時(shí)可以抑制T 細(xì)胞的增殖及活化、抑制B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體，具有抗真菌、抗纖維化、免疫抑制及抗腫瘤作用，這種免疫機(jī)制在SRL 發(fā)揮抗GVHD 中起到重要作用[10]。動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究顯示，SRL 不僅具有強(qiáng)大的抗排斥反應(yīng)能力，而且是一種療效好、不良反應(yīng)少、無腎毒性和神經(jīng)毒性的新型免疫抑制劑，且對糖皮質(zhì)激素耐藥/依賴的aGVHD 具有治療作用[11]。在一項(xiàng)回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)接受SRL/TAC 組的患者Ⅱ～Ⅳ級aGVHD 的發(fā)生率為18.6%，而MTX 組中的患者其發(fā)生率為48.9%（P=0.01），Ⅲ～Ⅳ級aGVHD 的發(fā)生率分別為5%和17%（P=0.45），cGVHD 發(fā)生率在兩組中分別為40.4% 和41.9%（P=0.89）。證實(shí)了SRL聯(lián)合TAC可以顯著降低HSCT 后aGVHD 的發(fā)生率，且對患者的預(yù)后無明顯不良影響[12]。在Pidala 等[13]的研究中，將74 例患者按1∶1 隨機(jī)分配到SRL/TAC 組和MTX/TAC 組中，到移植后的100 d 時(shí)，SRL/TAC組Ⅱ～Ⅳ級aGVHD 發(fā)生率為43%，而MTX/TAC 組的發(fā)生率為89%（P＜0.001），中重度cGVHD 發(fā)生率在SRL/TAC 組和MTX/TAC 組分別為24%和64%（P=0.008），從該研究結(jié)果中觀察到SRL/TAC 在Ⅱ～Ⅳ級aGVHD 的發(fā)生率明顯低于MTX/TAC 組，而后者的療效優(yōu)于GVHD 預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)方案MTX/CsA。因此，無腎毒性的SRL 可以有效的降低GVHD 發(fā)生率及不良反應(yīng)，在預(yù)防GVHD 的臨床應(yīng)用中發(fā)揮著重要作用。但相關(guān)資料報(bào)道使用SRL后肝靜脈閉塞癥的發(fā)生率較標(biāo)準(zhǔn)方案增高，因此對于具有該方面高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)盡量避免使用[14]。

2.3 霉酚酸酯 MMF 是嘌呤核苷酸合成抑制劑，是一種對T 和B 淋巴細(xì)胞增殖有抑制作用的免疫抑制藥物，MPA 是MMF 的活性代謝產(chǎn)物，具有高選擇性活化淋巴細(xì)胞以及增強(qiáng)免疫抑制藥物的作用，現(xiàn)已成功與CsA、SIR、TAC 等藥物聯(lián)合用于GVHD的預(yù)防。在Ramzi 等[15]的研究中，88 例患者接受MTX 和CsA（對照組）治療，46 例患者接受MMF、MTX 和CsA（MMF 組）聯(lián)合治療，結(jié)果表明，MMF 組aGVHD 發(fā)生率為21.6%，而對照組的發(fā)生率為40.9%，其GVHD 的發(fā)生率明顯高于MMF 組。在一項(xiàng)前瞻性研究中，100 例患者接受CsA 和MTX聯(lián)合MMF（500 mg/d）短療程30 d 的治療，aGVHD累積發(fā)生率為16%，其Ⅱ～Ⅳ級aGVHD 和Ⅲ～Ⅳ級aGVHD 的累積發(fā)病率分別降低到9.5%和1.0%，并且該100 例患者中只有1 例發(fā)生了嚴(yán)重的aGVHD，3 年累積cGVHD 和廣泛cGVHD 的發(fā)病率分別下降到53.3%和28.2%[16]。相關(guān)研究也已證實(shí)MMF聯(lián)合CNI 可顯著加快植入速度，減少黏膜炎的發(fā)生[17]。但最近的一項(xiàng)研究中提出CsA 聯(lián)合MMF 在allo-HSCT 中可導(dǎo)致較高的移植相關(guān)死亡（TRF）及aGVHD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，引起更差的預(yù)后及生存期（OS），而選擇免疫抑制作用更強(qiáng)的TAC 聯(lián)合MMF 是一種更合理的替代方案[18-19]。因此，MMF 聯(lián)合CNI 及MTX 對HSCT 后的GVHD 的預(yù)防效果明顯優(yōu)于常規(guī)CNI 聯(lián)合MTX 方案，對患者的生存及預(yù)后具有更有利的影響。而對高?；颊逩VHD 的預(yù)防，MMF 聯(lián)合強(qiáng)免疫抑制劑TAC 可為患者帶來更優(yōu)的結(jié)果。

2.4 西格列汀 西格列汀屬于二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，目前主要應(yīng)用于2 型糖尿病的治療。在一項(xiàng)研究西格列汀能否促進(jìn)臍帶血移植療效的試驗(yàn)中，研究者發(fā)現(xiàn)aGVHD 發(fā)生率顯著下降，并且相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)中也已證實(shí)西格列汀具有預(yù)防GVHD 的作用[20-23]。在一項(xiàng)西格列汀聯(lián)合TAC 及SIR 在預(yù)防移植后aGVHD 發(fā)生的研究中[24]，36 例患者接受與其相匹配的供體進(jìn)行移植，在移植后第100 天時(shí)，僅有2 例患者發(fā)生aGVHD，Ⅱ～Ⅳ級aGVHD 的發(fā)生率為5%，Ⅲ～Ⅳ級aGVHD 的發(fā)生率為3%。其aGVHD 的發(fā)生率顯著低于研究預(yù)期的30%，證實(shí)了西格列汀具有預(yù)防aGVHD 的作用。盡管在本項(xiàng)研究中，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、粒細(xì)胞減少、腎損傷或感染的癥狀，但這些不良反應(yīng)主要與西格列汀藥物作用機(jī)制有關(guān)，暫不認(rèn)為是該藥物在移植中的毒副作用，并且也未出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)[25]。此外，與其他新型藥物相比，西格列汀的易得性、安全性和相對的低成本使其成為有潛力的候選藥物，當(dāng)然，西格列汀的具體療效及不良反應(yīng)還需要進(jìn)一步的研究。

3 臍帶血

眾所周知，allo-HSCT 后GVHD 的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與供、受者HLA 配型相合程度密切相關(guān)，缺乏全相合移植供體仍然是移植面臨的重要障礙，近年來，單倍體異基因造血干細(xì)胞移植（haploid allogeneic hematopoietic stem cell transplant，haploallo-HSCT）的發(fā)展部分解決了供體來源的問題，但由于移植后GVHD 的發(fā)生及嚴(yán)重程度與供受體之間HLA 的相合程度密切相關(guān)，haplo-allo-HSCT 成為移植后GVHD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的移植類型。有研究顯示，haplo-allo-HSCT 和全相合移植的療效無明顯差異，3 年OS 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在移植1 年后其GVHD 的發(fā)生率明顯高于全相合移植（42% vs 15%，P＜0.001）[26]。近年來，研究資料表明，輸注富含調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）的供體移植物可以減少GVHD 的發(fā)生，并可以起到加快植入速度的作用[27]。而UCB 中含有豐富的干細(xì)胞及Treg，通過動物模型實(shí)驗(yàn)及小樣本臨床試驗(yàn)，可證實(shí)輸注第三方的UCB 可以減少GVHD 的發(fā)生，并可以在無明顯毒副作用的前提下起到促進(jìn)allo-HSCT 植入效率的作用[28]。相關(guān)研究中表明，供體移植物中高水平的Treg 與OS 改善、降低非復(fù)發(fā)死亡率和GVHD 的發(fā)生率呈正相關(guān)[29]。

目前，國內(nèi)對于haplo-allo-HSCT 多采用的是Wang 等[30]首次研發(fā)并采用的方案[即應(yīng)用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）聯(lián)合體內(nèi)去除T 淋巴細(xì)胞外周血聯(lián)合骨髓移植的方式]來減少GVHD 的發(fā)生。在一項(xiàng)采用與Wang 等[30]類似的體內(nèi)去除T 淋巴細(xì)胞方法，同時(shí)聯(lián)合輸注第三方UCB 的研究中，結(jié)果顯示Ⅱ～Ⅳ級aGVHD 發(fā)生率為24%[31]；Wang 等[30]研究中Ⅱ～Ⅳ級aGVHD 發(fā)生率為43%。從aGVHD 的發(fā)生率來看，該研究的療效顯著優(yōu)于文獻(xiàn)[32-33]的方案。從患者生存及預(yù)后情況來看，文獻(xiàn)[31]中患者2 年的OS 可達(dá)到60.2%；Wang 等[30]研究中患者非復(fù)發(fā)死亡率為18%，高?；颊叻菑?fù)發(fā)死亡率26%，低?；颊?5%。既往美國一項(xiàng)采用大劑量環(huán)磷酰胺（PTCy）方案的haplo-allo-HSCT 研究中，2 年后患者的總體存活率與無病生存率分別為36%與26%[34]。但該研究發(fā)現(xiàn)感染仍是移植后患者主要死亡原因，可能與選擇的預(yù)處理方案有關(guān)。在一項(xiàng)使用UCB 來預(yù)防cGVHD 的研究中，對患者進(jìn)行隨機(jī)分組，UCB 小組2 年后的cGVHD 發(fā)生率為27.4%，顯著低于對照組的49.0%（P=0.021）[35]。通過上述研究分析，證實(shí)聯(lián)合輸注第三方UCB 是安全的，并且對GVHD 預(yù)防的具有顯著作用。在高齡高危患者中，選擇合適的預(yù)處理方案可對患者產(chǎn)生更佳的結(jié)局，且不影響患者的預(yù)后及相關(guān)感染情況[36]。盡管現(xiàn)在聯(lián)合使用UCB 預(yù)防GVHD 的研究很少，但現(xiàn)有的資料顯示其優(yōu)越性是不可忽略的，UCB 的來源充足、取材安全以及高效的GVHD 預(yù)防作用，使得UCB 在移植領(lǐng)域及GVHD 預(yù)防中發(fā)揮越來越重要的作用。

4 展望

隨著移植技術(shù)的發(fā)展及人們對GVHD 發(fā)生機(jī)制的深入研究，GVHD 的預(yù)防方案會逐漸更加完善，包括對傳統(tǒng)藥物的新應(yīng)用和新型藥物的不斷研發(fā)，以及對UCB 的進(jìn)一步研究應(yīng)用。其中，由于UCB具有較高的分化潛能，不需要嚴(yán)格的HLA 限制及副作用、排斥反應(yīng)小等眾多優(yōu)點(diǎn)，越來越多的臨床研究在完善其對GVHD 的預(yù)防機(jī)制及作用，尤其是在haplo-allo-HSCT 中，相信在不久的將來，UCB的應(yīng)用會給患者帶來新的希望，GVHD 的預(yù)防會取得更大的進(jìn)展。