伍麗娟 葉金連 鄒春燕 尹蓮花

隨著當今社會生活方式的轉(zhuǎn)變及老齡化人口的增加，糖尿病已成為21 世紀增長最快的全球衛(wèi)生緊急事件。文獻[1]顯示，全球成年人中有5.37 億糖尿病患者，中國糖尿病患者數(shù)量高達1.4 億，全球排名第一。且有670 萬成年人死于糖尿病或其并發(fā)癥，占全球全因死亡人數(shù)的12.2%。近年來糖尿病肌少癥作為糖尿病并發(fā)癥之一，備受關注。肌肉減少癥是一種隨著年齡增長而肌肉質(zhì)量和力量進行性下降，且伴隨機體的生理功能逐漸退化的老年綜合征，與糖尿病關系密切。2 型糖尿病患者肌少癥患病率高達15.7%，較正常人高2～4 倍[2]，并且糖尿病合并肌少癥會增加糖尿病患者的致殘率和死亡率[3]。體質(zhì)虛弱和肌萎縮已成為糖尿病繼傳統(tǒng)的微血管和大血管疾病之外的第三大類并發(fā)癥[4]。

根據(jù)糖尿病的臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“消渴病”的范疇，《素問·臟氣法時論篇》云：“脾病，身重善饑”，說明脾虛是糖尿病發(fā)生的主要因素。雖糖尿病的致病因素眾多，諸如痰濕、肝郁、血瘀等，而今眾多醫(yī)家通過從脾論治消渴病越來越得到認可[5]。而肌少癥屬“痿證”范疇，病位在肌肉，脾腎兩虛為主要病因。脾主四肢肌肉，腎主骨，骨肉相親，方能使全身肌肉筋骨發(fā)揮其基本的功用。若脾腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，肌肉萎縮，四肢倦怠無力，則發(fā)為痿證。而運動可以強健筋骨，有助于防治肌少癥，從而減少糖尿病肌少癥的發(fā)生率。本文基于脾腎相關理論探討運動療法在糖尿病合并肌少癥人群的應用機制。

1 糖尿病與肌少癥關系密切

人體骨骼肌含量占體重的40%～50%，是體內(nèi)最豐富的組織之一，維持著人體最基本的身體活動。但骨骼肌卻是在年齡增長過程中最早發(fā)生退行性改變的器官之一。研究發(fā)現(xiàn)，30 歲以后肌肉以每年1%～2%的速度逐漸減少，60 歲以后以每年1.5%～3%的速度減少，到75 歲以后更是如此[6]。而糖尿病患者較非糖尿病者更容易發(fā)生肌肉減少，其肌肉質(zhì)量下降得更加明顯[7]。

隨著年齡的增加，肌肉量的減少，肌肉功能的減退，內(nèi)臟脂肪的增加，從而降低了外周胰島素敏感性。骨骼肌不僅負責人體的體力、耐力以及平衡能力等運動能力，還承擔著全身85%的葡萄糖的轉(zhuǎn)化和代謝，因此骨骼肌是處理葡萄糖的主要場所[8]。若骨骼肌的質(zhì)量下降，必將影響胰島素的敏感性，從而導致血糖異常，最終增加了患糖尿病的風險[9]。而隨著糖尿病病情的發(fā)展，患者體內(nèi)脂肪組織增加，肌肉組織減少，導致肌肉減少癥的原因可能與胰島素抵抗有關[10]。由于胰島素的抵抗，導致蛋白質(zhì)合成的途徑刺激減少，蛋白質(zhì)降解的途徑刺激增加，從而肌肉細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)加速分解，使蛋白質(zhì)的合成和分解失衡，最終導致 2 型糖尿病患者的肌肉含量下降，甚至肌肉萎縮[11]，肌肉力量也隨之減弱，身體活動能力也降低。另外，糖尿病肌少癥的發(fā)病可能還與糖尿病患者的高血糖狀態(tài)引起的慢性炎癥環(huán)境，以及糖尿病患者骨骼肌線粒體功能障礙有關[10]。研究表明，與健康人群相比，2 型糖尿病患者的肌肉線粒體更小，且存在空泡，線粒體的大小和質(zhì)量必然會影響肌肉代謝葡萄糖的能力[12]。因此原本與年齡相關的肌少癥在糖尿病的催化下，進一步加劇。無論男性還是女性，糖尿病患者的骨骼肌指數(shù)值都比非糖尿病者顯著降低[3]。肌肉減少癥與2 型糖尿病老年病人的全因死亡率獨立相關，因此肌肉減少癥可以作為老年2 型糖尿病患者不良預后的預測因子之一[13]。

肌肉減少增加了患2 型糖尿病的風險，而2 型糖尿病又進一步導致肌少癥，甚至肌萎縮，如此的惡性循環(huán)嚴重阻礙了機體正常的糖脂代謝，進一步加重了2 型糖尿病病情，從而增加了2 型糖尿病率致殘率和死亡率，并增加醫(yī)療費用，帶來沉重的家庭及社會經(jīng)濟負擔。

2 脾腎虧虛是糖尿病肌少癥的關鍵病機

消渴病，雖病位在肺、胃、腎，但皆與脾的病理變化有關?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸捌D，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上濫，轉(zhuǎn)為消渴”。又云：“五味人口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾”?！鹅`樞·本藏》曰：“脾脆，則善病消癉易傷”。因此消渴病的形成與脾臟運化水谷津液有密切關系。中醫(yī)認為“糖”作為人體生命活動中最主要的物質(zhì)之一，應當屬于中醫(yī)“水谷精微”的范疇，糖的產(chǎn)生、運輸和代謝，與脾胃對食物受納運化的功能相關[14]，只有脾胃功能正常，體內(nèi)的“糖”才被充分吸收、代謝和利用。若脾虛則無法正常運化水谷精微，引起提及分泌胰島素的功能失常，抑或產(chǎn)生胰島素抵抗，導致血糖的升高，最終發(fā)展成糖尿病[15]。而脾虛也是肌少癥的關鍵病因，肌少癥屬中醫(yī)“痿證”范疇，《素問·痿論篇》曰：“脾主身之肌肉”，《四圣心源》亦云“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實”。脾為氣血生化之源的生理基礎，脾主運化水谷精微來營養(yǎng)全身肌肉，脾氣充盛不衰，脾臟運化功能正常，才能使四肢肌肉充實豐滿，并維持其正常的生理活動，若脾失健運，氣血生化乏源，四肢不榮，肌肉、四肢失于后天精微濡養(yǎng)而致肌肉瘦削、筋骨萎弱，四肢軟弱無力，甚則萎弱不用。

《馮氏錦囊秘錄》云“腎主骨，骨有氣以舉則輕，無氣以舉則倍重也”。說明若腎精充足，則骨髓充盈，骨得其養(yǎng)，骨骼充實健壯，四肢則強勁有力，關節(jié)活動自如。因此腎氣在糖尿病肌少癥的致病過程中也起到重要作用，腎為先天之本，腎主骨，藏精，精生骨髓，腎健則髓充，髓滿則骨堅，腎虛則骨失滋養(yǎng)。而肌肉的強壯有力離不開骨骼的強健和體內(nèi)陰液的滋潤濡養(yǎng)，若消渴日久，不斷消耗腎氣而致腎精虧虛，腎失于固攝，骨髓失養(yǎng)，四肢百骸失于濡養(yǎng)而孱弱，則無以滋養(yǎng)身之肌肉，終使全身筋骨肌肉痿弱。正如《難經(jīng)·二十四難》所言“骨髓不濡，即肉不著骨，骨肉不相親，即肉濡而卻”。

腎之功用的正常發(fā)揮，離不開脾主運化水谷精微的濡養(yǎng)和培育；而脾主運化，亦有賴于腎陽的推動溫煦。在五行的相生相克的關系中，兩者相互影響，互為因果。若脾氣失健，氣血無以生化濡養(yǎng)，則腎所藏的先天之精亦得不到培育充養(yǎng)，筋骨經(jīng)脈無以滋養(yǎng)而骨枯肉削；若腎精腎氣虧虛，骨髓失于溫煦滿壯，肌肉失于依附，骨肉不相親而致痿[16]。

3 運動干預是改善糖尿病肌少癥的有效途徑

3.1 聯(lián)合運動能有效改善糖尿病肌少癥 運動能導致肌肉超微結(jié)構(gòu)的損傷，引起炎性反應因子和生長因子（如IGF-1）的釋放，進而減少蛋白質(zhì)分解，增加肌肉含量和力量，從而對抗肌萎縮[17]。運動干預是糖尿病管理的基石，有研究表明，運動鍛煉對血糖的調(diào)節(jié)具有有益的影響[18]。其主要機制除了增加胰島素敏感性、抑制胰島素抵抗外，還可以通過增加肌肉質(zhì)量而促進血糖的代謝，因為肌肉是參與葡萄糖代謝的重要組織。因此運動鍛煉不僅可以有效改善血糖水平，還能對抗肌少癥，能進一步降低糖尿病合并肌少癥的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，有氧運動和抗阻訓練都能提高糖尿病肌少癥的肌肉含量和肌肉力量，同時也能幫助改善血糖[19]。但由于有氧運動重在提高心肺耐力，提升線粒體呼吸酶的活性，使骨骼肌發(fā)揮更高的代謝能力，因此有氧運動較抗阻訓練更有利于調(diào)節(jié)血糖；而抗阻訓練則是通過平衡骨骼肌蛋白質(zhì)的合成和分解，增加人體肌肉含量，增強肌肉力量，從而對抗肌肉減少癥的發(fā)生。因此對于糖尿病合并肌少癥患者，應當采取有氧運動聯(lián)合抗阻訓練的運動方式[18]，雙管齊下才能得到最優(yōu)的效果。

3.2 健脾益胃、氣血化生有源，肌肉得以濡養(yǎng) 已有不少學者認為中醫(yī)的脾與現(xiàn)代醫(yī)學的線粒體有關，脾的運化功能可能與線粒體的能量轉(zhuǎn)換，脾和線粒體都可以將食物轉(zhuǎn)化成能量，從而完成人體生命的基本活動[20]。因此運動提高了骨骼肌線粒體的功能，從中醫(yī)角度論，即是增強了脾對機體的功用。運動養(yǎng)生早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》便有記載，“動以養(yǎng)形，靜以養(yǎng)神”，“形與神俱，而盡終其天年”。運動可以調(diào)和氣血、調(diào)理氣息、疏經(jīng)通絡、百脈暢達、強筋健骨，以達到增強體質(zhì)，抗御疾病的能力。其中運動調(diào)和氣血，脾為氣血生化之源，氣血通達，則脾氣健旺，方能使水谷精微滋養(yǎng)全身肌肉；再者運動中規(guī)律地呼吸，通過膈肌的收縮和放松，可以按摩胸腔和腹腔的內(nèi)臟，加強內(nèi)臟的血液循環(huán)和津液分泌，促進脾胃的運化功能；運動還可以直接作用于骨骼肌，使肌肉強壯充實，脾主四肢肌肉，肌肉健碩，故可反作用于脾促進其發(fā)揮生理功能。綜上，運動通過調(diào)和氣血、調(diào)理呼吸、充實肌肉，加強脾之運化水谷精微之功用，促進機體對血糖的吸收利用，提高線粒體功能，增強骨骼肌的能量代謝，從而有效地防治和改善糖尿病肌少癥。

3.3 補腎填精，先后天互滋互用，肌肉筋骨親和 《醫(yī)碥·氣》曰“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深”。人體的呼吸運動，從表面上看與肺的關系最大，但吸入肺內(nèi)的氣，需降納至腎，依靠腎氣的攝納作用，才能維持呼吸的深度。運動中需保持規(guī)律的呼吸節(jié)奏，故能調(diào)節(jié)氣息，強化腎之納攝功能。作者認為運動還與“腎為生命之源”的關系密切。運動可疏通全身脈絡，包括任脈、督脈、沖脈以及帶脈，腎部充實，日久能使帶脈一圈肌肉豐滿，小腹沖脈氣勢旺盛。小腹部位即是人體丹田與命門之間，正是人體吸收的各種營養(yǎng)轉(zhuǎn)化為精血的關鍵部位，而腰部則腎臟的所居，因此堅持規(guī)律的運動可達到固腎養(yǎng)腎的作用。再者運動可強健筋骨有賴于腎主骨生髓的生理功能，運動通過補腎氣之不足，促進骨髓的生長、發(fā)育以及骨的再生長，進而緩解和改善肌肉減少癥。并且骨骼強壯，肌肉健碩，骨肉相親，才能使全身肌肉筋骨發(fā)揮其基本的功用，有助于血糖的代謝吸收。

脾主身之肌肉，且主運化；腎主骨，且主納氣。脾的運化功能，有賴于腎陽的推動溫煦運動；腎氣飽滿亦離不開脾主運化水谷精微的濡養(yǎng)和培育。運動通過調(diào)和氣血、調(diào)理氣息、疏經(jīng)通絡、強筋健骨以達到健脾益腎的目的，而脾氣健旺、腎氣充實，又進一步致使水谷精微滋養(yǎng)全身肌肉，促進骨骼生長，骨肉相親，既有助于糖尿病患者血糖的調(diào)節(jié)，又有助于緩解糖尿病所致肌肉減少癥。本文從脾腎互滋互用的關系分析了運動療法對糖尿病肌少癥的影響，筆者認為通過運動能夠很好地防治糖尿病肌少癥和血糖的相關指標，為糖尿病肌少癥的運動康復奠定理論基礎。