姚紹華 王奇 楊鵬

隨著交通的發(fā)達(dá)及全民運(yùn)動(dòng)的推廣，后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折發(fā)生率有增加趨勢(shì)[1]。PCL 脛骨撕脫骨折多合并關(guān)節(jié)囊損傷，部分合并半月板或韌帶損傷[2]，Meyers McKeever Ⅲ型PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的撕脫骨塊大，移位明顯，關(guān)節(jié)囊等軟組織嵌頓影響復(fù)位，應(yīng)早期手術(shù)治療[3]。目前治療方法有傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定[4-5]，隨著關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展及推廣，關(guān)節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折逐步增加[6]，但手術(shù)入路及手術(shù)固定方式不統(tǒng)一，目前關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療多結(jié)合前后入路操作，手術(shù)固定方式有螺釘、縫線和帶線錨釘?shù)萚7-8]。筆者選取萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院2013 年1 月-2020 年12 月分別采用前方入路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及切開復(fù)位手術(shù)治療Meyers McKeever Ⅲ型后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者各30 例為研究對(duì)象，比較兩組手術(shù)治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析，選取2013 年1 月-2020 年12 月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的Meyers McKeever Ⅲ型后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮Meyers McKeever Ⅲ型PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；（2）后交叉韌帶實(shí)質(zhì)部分完好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并骨腫瘤、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（2）合并有前交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷及脛骨平臺(tái)骨折；（3）合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全或凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)者；（4）骨折部位曾有骨折和/或手術(shù)史者。依據(jù)治療方法不同將患者分成觀察組（30 例）及對(duì)照組（30 例）。本次研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均在受傷后1～72 h 內(nèi)被送至醫(yī)院就診，完善術(shù)前準(zhǔn)備，7 d 后行手術(shù)治療。觀察組：常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉后，取仰臥位，首先通過前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭及操作器械，探查膝關(guān)節(jié)各關(guān)節(jié)間室，明確有無關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，建立髕韌帶正中入路，探查見后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，刨削器清理關(guān)節(jié)滑膜，清理骨折端血凝塊，帶PDS 縫線的肩袖縫合勾穿過后交叉韌帶后方，PDS 線引對(duì)折的高強(qiáng)線至后交叉韌帶后方，套扎后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)處，后交叉韌帶重建定位器定位，定位器定位于后交叉韌帶止點(diǎn)中心，2.0 mm 克氏針鉆入脛骨隧道，初步復(fù)位撕脫骨塊，靜脈穿刺針帶PDS 線經(jīng)脛骨隧道入關(guān)節(jié)內(nèi)，將高強(qiáng)線經(jīng)脛骨隧道引出，拉緊高強(qiáng)線并穿入微型鋼板打結(jié)固定，探查后交叉韌帶緊張度可，固定牢固，退鏡，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎固定；合并半月板損傷患者均行半月板成形術(shù)或縫合術(shù)。對(duì)照組：常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉后，取俯臥位，大腿根部上氣囊止血帶，麻醉生效后消毒鋪巾，取膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒“L”型切口，逐層切開皮膚、皮下組織，暴露出腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半腱肌，拉鉤將血管、神經(jīng)朝外側(cè)拉開，縱行切開關(guān)節(jié)囊，暴露出骨折端，清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血，直視下復(fù)位后予以2 枚空心螺釘不同方向加壓內(nèi)固定，術(shù)中C 臂透視證實(shí)骨折復(fù)位良好，骨折及螺釘固定牢固，徹底清洗后縫合關(guān)節(jié)囊，縫合切口。術(shù)后處理：觀察組及對(duì)照組患者術(shù)后切口均局部加壓包扎，伸直位可調(diào)長(zhǎng)腿支具外固定，術(shù)后72 h 切口局部冷療，術(shù)后8 h 開始使用低分子肝素抗凝治療，術(shù)后麻醉恢復(fù)后開始行踝泵功能鍛煉及股四頭肌等長(zhǎng)收縮及髕骨內(nèi)推功能鍛煉，術(shù)后第2 天即開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，4 周屈曲角度達(dá)90°，6～8 周屈曲角度達(dá)正常，觀察組患者術(shù)后1 周開始扶拐下地部分負(fù)重活動(dòng)，對(duì)照組患者術(shù)后6 周開始部分負(fù)重活動(dòng)，8 周后根據(jù)骨折愈合情況逐步完全負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d、3 個(gè)月疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，VAS 評(píng)分依據(jù)疼痛輕重分為0～10 分。術(shù)前、術(shù)后6 周和術(shù)后3、6、12 個(gè)月Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分依據(jù)活動(dòng)能力弱強(qiáng)分為0～100 分；術(shù)前和術(shù)后3、6、12 個(gè)月Tegner 評(píng)分。Tegner 評(píng)分依據(jù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的弱強(qiáng)分為0～10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡18～60 歲，平均（37.15±4.52）歲；男18 例，女12 例；合并半月板損傷5 例，軟骨損傷1 例。對(duì)照組年齡19～61歲，平均（37.20±4.49）歲；男20 例，女10 例；合并半月板損傷4 例，軟骨損傷1 例。兩組患者的年齡、性別、合并損傷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間比較 觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間比較（）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間比較（）

2.3 兩組圍手術(shù)期VAS 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1、3、5 d 及術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期VAS評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組圍手術(shù)期VAS評(píng)分比較[分，（）]

2.4 兩組Lysholm 評(píng)分與Tegner 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組Lysholm 評(píng)分與Tegner 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6 周和3、6、12個(gè)月的Lysholm 評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后3、6、12 個(gè)月的Tegner 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、4。

表3 兩組Lysholm評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組Lysholm評(píng)分比較[分，（）]

2.5 典型病例影像學(xué)表現(xiàn) 觀察組：患者男，48 歲，因摔傷致右膝部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限1 d 入院，診斷為右膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，術(shù)前膝關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)見圖1；采用純前入路關(guān)節(jié)鏡下高強(qiáng)線捆綁單隧道帶線袢鋼板固定，關(guān)節(jié)鏡下影像表現(xiàn)見圖2；術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后影像學(xué)資料見圖3。對(duì)照組：患者男，56 歲，因車禍傷至右膝部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限3 d 入院，診斷為右膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，術(shù)前膝關(guān)節(jié)影像表現(xiàn)見圖4，采用膝后內(nèi)側(cè)“倒L”型小切口切開復(fù)位2 枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后影像學(xué)資料見圖5。

圖1 觀察組典型病例術(shù)前膝關(guān)節(jié)影像表現(xiàn)

圖2 觀察組典型病例關(guān)節(jié)鏡下圖像

圖3 觀察組典型病例術(shù)后膝關(guān)節(jié)影像表現(xiàn)

圖4 對(duì)照組典型病例術(shù)前膝關(guān)節(jié)影像表現(xiàn)

圖5 對(duì)照組典型病例術(shù)后膝關(guān)節(jié)影像表現(xiàn)

3 討論

后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，損傷將直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向及旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的早期退行性病變[9-10]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于＞5 mm 移位患者需手術(shù)治療[11]，改善膝關(guān)節(jié)早期癥狀，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生[12-13]。目前PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折主要手術(shù)治療方式有切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[14]。

表4 兩組Tegner評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組Tegner評(píng)分比較[分，（）]

近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折已成為常用治療方式[15]。關(guān)節(jié)鏡下PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)治療主要有前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路，結(jié)合后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路[16-17]。有學(xué)者采用前內(nèi)及前外入路結(jié)合雙后內(nèi)側(cè)入路治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，取得良好效果[18]。但關(guān)節(jié)鏡下前路結(jié)合雙后內(nèi)側(cè)入路以及內(nèi)外側(cè)后入路手術(shù)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，難度較大，且有損傷血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。本研究采用純前方入路穿線帶線袢固定，手術(shù)安全有效，減少血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也降低手術(shù)難度，適合基層醫(yī)院開展推廣。

本研究采用純前入路關(guān)節(jié)鏡下治療Meyers McKeever Ⅲ型后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，術(shù)中軟組織剝離少，手術(shù)微創(chuàng)，切口美觀，雖然手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組稍長(zhǎng)，但患者術(shù)后VAS 評(píng)分低，明顯優(yōu)于對(duì)照組，能更好地行早期康復(fù)功能鍛煉，住院時(shí)間較對(duì)照組明顯更短，極大地改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高了患者滿意度。觀察組患者術(shù)后6 周、3、6、12 個(gè)月Lysholm 評(píng)分，術(shù)后3、6、12 個(gè)月Tegner 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果顯著高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下純前方入路治療Meyers McKeever Ⅲ型后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，手術(shù)安全、微創(chuàng)、疼痛輕、能處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，手術(shù)效果滿意，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求更高，且該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，但隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床使用經(jīng)驗(yàn)的積累，其手術(shù)時(shí)間必然會(huì)大幅度降低。