白曉潔，封啟龍，燕 子，王 瑾

(山西醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)系，山西 太原 030001)

隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，傳統(tǒng)教學(xué)模式面臨很大的挑戰(zhàn)。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程多分為基礎(chǔ)學(xué)科學(xué)習(xí)、臨床學(xué)科學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)三個(gè)階段[1]。其中，基礎(chǔ)學(xué)科學(xué)習(xí)階段多采用“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式，即各學(xué)科獨(dú)立授課，自成體系，難以形成基于器官系統(tǒng)的完整知識(shí)鏈，不能完全勝任現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中“整體觀”和“整合”思想的培養(yǎng)，需要探索和嘗試新的方法。

基于器官系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程以器官系統(tǒng)為劃分依據(jù)，以“從宏觀到微觀，從形態(tài)到功能，從正常到異常，從疾病到藥物治療”為指導(dǎo)思想，將原來(lái)以學(xué)科為基礎(chǔ)的橫向?qū)盈B式課程拆分后重新組織，形成以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的縱向并列課程結(jié)構(gòu)，使醫(yī)學(xué)生能更加系統(tǒng)地構(gòu)建“結(jié)構(gòu)—功能—環(huán)境—臨床”的新的學(xué)習(xí)體系[2-3]。從2017年起，我校基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院在“5+3一體化”臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兆泰班進(jìn)行了基于器官系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合，經(jīng)過幾年的教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，這種知識(shí)體系的建立更有利于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的銜接，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性更強(qiáng)。

“以問題為中心”的教學(xué)法(problem-based learning,PBL)是基于器官系統(tǒng)整合課程的一種重要教學(xué)形式，將學(xué)習(xí)與問題掛鉤，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)目標(biāo)設(shè)置到復(fù)雜且有意義的情境中，學(xué)生通過解讀案例，提出問題，解決問題[4]。在PBL教學(xué)中，案例是關(guān)鍵和核心。盡管PBL案例多來(lái)源于臨床病例，但是直接將臨床病例搬入課堂存在很多問題，如病情不典型、各種疾病共存、患者隱私保護(hù)等，所以，需要根據(jù)教學(xué)要求進(jìn)行加工整理，即進(jìn)行教學(xué)案例的編寫。我系編寫組在整合課程改革中承擔(dān)了3個(gè)PBL案例的編寫任務(wù)，包括血液循環(huán)系統(tǒng)模塊2例和泌尿系統(tǒng)模塊1例，這3個(gè)案例在教學(xué)實(shí)踐中效果良好，學(xué)生的課堂參與度較傳統(tǒng)模式大大提高，案例中隱含的主要知識(shí)點(diǎn)和教學(xué)任務(wù)均被學(xué)生以問題的形式發(fā)掘出來(lái)，通過自主學(xué)習(xí)和小組討論得到滿意解決，教學(xué)目標(biāo)順利完成。另外，案例中包含的社會(huì)問題和思政素材也引起學(xué)生熱烈的討論，在專業(yè)學(xué)習(xí)的同時(shí)培養(yǎng)了學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感、職業(yè)精神和人文素養(yǎng)。下面以泌尿系統(tǒng)模塊案例為例，跟大家分享一下編寫體會(huì)。

一、PBL案例是“只意會(huì)、不言傳”的教師——教學(xué)內(nèi)容隱含其中

PBL教學(xué)以案例為載體，以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體。沒有講臺(tái)上講授知識(shí)點(diǎn)的教師，只有學(xué)習(xí)的促進(jìn)者和支持者——“tutor”。tutor不是學(xué)習(xí)的主導(dǎo)者，不直接向?qū)W生表達(dá)自己的觀點(diǎn)，提供學(xué)習(xí)內(nèi)容[5]，所有的學(xué)習(xí)任務(wù)和教學(xué)目標(biāo)“隱身”在案例中[6]。在泌尿系統(tǒng)案例編寫之前，編寫組首先熟悉和匯總了各分支課程的教學(xué)內(nèi)容和重點(diǎn)，明確教學(xué)目的，然后對(duì)臨床病例進(jìn)行篩選，遵循盡可能包含較多知識(shí)點(diǎn)的原則，最終確定了一例“過敏性紫癜—腎小球腎炎(繼發(fā)性)—慢性腎臟病”的臨床病例作為PBL案例編寫的基礎(chǔ)。在編寫過程中，圍繞匯總出的知識(shí)點(diǎn)對(duì)病例進(jìn)行適度地、合理地“小說(shuō)化”處理，使其比真實(shí)病例情節(jié)更加完整，描寫更加細(xì)致，更具代表性。

二、PBL案例是“有主題、有導(dǎo)向”的劇本——?jiǎng)h減無(wú)關(guān)、強(qiáng)化重點(diǎn)

真實(shí)臨床病例有時(shí)情況比較復(fù)雜，如存在共病導(dǎo)致病情不典型、患者或家屬無(wú)法詳細(xì)描述發(fā)病過程、丟失重要診斷依據(jù)或某些原因?qū)е略\療過程中斷，案例不完整等，如果完全真實(shí)“再現(xiàn)”，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)會(huì)造成困擾，不能達(dá)到理想的教學(xué)效果，所以，案例編寫時(shí)需要對(duì)病例發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及診療過程進(jìn)行“二次創(chuàng)作”。案例編寫的基礎(chǔ)文字來(lái)源一般是臨床病歷，在編寫過程中，要根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行取舍，刪掉與教學(xué)目的無(wú)關(guān)的部分，對(duì)隱含教學(xué)目標(biāo)的部分進(jìn)行重點(diǎn)描寫，必要時(shí)進(jìn)行適度地虛構(gòu)和內(nèi)容添加。在編寫泌尿系統(tǒng)案例時(shí)，真實(shí)病例中的主人公除泌尿系統(tǒng)疾病外還存在其他疾病，病情復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，一些過程回憶缺失。編寫時(shí)，在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下，刪掉了與泌尿系統(tǒng)疾病無(wú)關(guān)的病情主訴，修訂了部分查體和輔助檢查結(jié)果，使案例的主題和“導(dǎo)向性”更強(qiáng)。

三、PBL案例是職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)和人文教育的載體——合理融入課程思政

從醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為優(yōu)秀的臨床工作者，只有專業(yè)知識(shí)和技能是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要具有高度的社會(huì)責(zé)任感、良好的職業(yè)素質(zhì)和人文修養(yǎng)。在PBL案例編寫時(shí)，可以適當(dāng)、合理地融入相關(guān)內(nèi)容，達(dá)到課程思政教育的目的。可以通過跟臨床醫(yī)生的交流，獲得病歷背后的感人故事或查找網(wǎng)絡(luò)資源尋找適合的情節(jié)經(jīng)編撰后插入案例，但是一定要注意保持案例內(nèi)容自然順暢，不能顯得突兀脫節(jié)。編寫泌尿系統(tǒng)案例時(shí)，插入兩個(gè)思政素材。第一個(gè)涉及醫(yī)患溝通問題，取材于一則新聞報(bào)道，患者家屬?gòu)木W(wǎng)絡(luò)上查找偏方讓醫(yī)生采納，醫(yī)生拒絕，導(dǎo)致沖突產(chǎn)生，釀成不良后果。根據(jù)這則報(bào)道，在案例中進(jìn)行了正向情節(jié)設(shè)計(jì)，醫(yī)生要理解家屬的心情，不能以專業(yè)優(yōu)勢(shì)嘲諷或置之不理，要耐心解釋和溝通，得到患者和家屬的認(rèn)同和信任。第二個(gè)素材是慢性疾病的人文關(guān)懷。案例中的主人公最后病情進(jìn)展為慢性腎臟病，患者和家屬心理上的焦慮、恐懼、緊張等情緒是影響其疾病進(jìn)程和治療的重大障礙。此時(shí)，通過交談和其他溝通方式、對(duì)慢性疾病患者和家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其不良情緒得到宣泄，幫助他們重建生活信心，這種人文關(guān)懷也是很重要的疾病治療手段。將思政素材合理植入教學(xué)案例，對(duì)學(xué)生潛移默化地進(jìn)行思政教育，也是PBL教學(xué)的重要內(nèi)容和目的[7]。

四、PBL案例是環(huán)環(huán)相扣、邏輯縝密的推理小說(shuō)——客觀陳述，不做提示

不同于傳統(tǒng)課程測(cè)試偏重于知識(shí)考察，PBL課程更是對(duì)學(xué)生分析綜合能力、邏輯判斷能力、提出問題和解決問題能力、甚至語(yǔ)言表達(dá)能力的綜合評(píng)價(jià)。因此，能夠循著案例提供的“蛛絲馬跡”，破解“案情”對(duì)學(xué)生而言有很高的成就感，在此過程中學(xué)習(xí)的知識(shí)也更加牢固，這也是PBL教學(xué)法理想的預(yù)期，其實(shí)現(xiàn)的重要基礎(chǔ)就是案例的情節(jié)設(shè)置能夠引起學(xué)生的探索欲望，既“撲朔迷離”、又似乎“有章可循”。在編寫泌尿系統(tǒng)案例時(shí)，主人公最初的病情為過敏性紫癜，但是過敏原一直未確定。通過網(wǎng)絡(luò)查詢，在真實(shí)情境支持下，設(shè)置了幾個(gè)可能因素，如學(xué)校新鋪設(shè)了塑膠跑道和人工草坪、感冒(病毒或合并細(xì)菌感染)、服用藥物等，等待學(xué)生提取和發(fā)掘。在就診環(huán)節(jié)，采用完全還原醫(yī)生和患者對(duì)話的方式，不做任何旁白和解釋，努力做到真實(shí)情境再現(xiàn)。該案例在實(shí)際應(yīng)用中，學(xué)生反映良好，有的學(xué)生甚至追問主人公后來(lái)的狀況，達(dá)到了理想的教學(xué)效果。

基于器官系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合是目前許多醫(yī)學(xué)院校積極研究和探索的教學(xué)改革，PBL教學(xué)法是其中重要的組成部分，也是體現(xiàn)和檢驗(yàn)課程整合思想的有效方式。PBL課程的核心是案例，在教學(xué)過程中，案例承擔(dān)著知識(shí)載體、課程引導(dǎo)、思政教育以及能力培養(yǎng)的重要責(zé)任。編寫者應(yīng)當(dāng)熟悉教學(xué)目的、有一定的醫(yī)學(xué)背景和文學(xué)功底，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，努力提高案例水平。