馬 勇 劉夢娜 艾丹丹 許 倩 齊 魯 郭武棟

（1首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院 北京 100037；2國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100044）

藥品價格關(guān)注度高、影響面廣、形成因素復(fù)雜，在價格制定過程中需要借助科學(xué)專業(yè)技術(shù)手段輔助決策，實(shí)現(xiàn)基于藥品安全有效基礎(chǔ)上最具性價比及其他必要考量的綜合價值研判。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，衛(wèi)生技術(shù)評估（Health Technology Assessement，HTA） 是 輔 助 藥 品價格制定的重要技術(shù)工具。加拿大在借助衛(wèi)生技術(shù)評估結(jié)果進(jìn)行醫(yī)保藥品準(zhǔn)入決策工作方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)，設(shè)有獨(dú)立衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)生產(chǎn)循證證據(jù)、輔助決策，并形成完整的證據(jù)評審與決策實(shí)踐互動鏈條。本文系統(tǒng)梳理加拿大衛(wèi)生技術(shù)評估助力醫(yī)保藥品準(zhǔn)入的管理機(jī)制和技術(shù)要點(diǎn)，為完善我國醫(yī)保藥品準(zhǔn)入工作提供參考。

1 醫(yī)療衛(wèi)生體系

加拿大醫(yī)療衛(wèi)生體系依據(jù)《加拿大醫(yī)療健康法案》建立，核心理念是“根據(jù)國民的需要而不是他們的支付能力提供必要的醫(yī)療服務(wù)”。20 世紀(jì)90 年代，因財(cái)政問題聯(lián)邦政府在醫(yī)療和教育領(lǐng)域的投入從成本分擔(dān)模式轉(zhuǎn)向整體撥款模式，各省醫(yī)療衛(wèi)生體系籌資金額的2/3 直接來自于省區(qū)政府稅收，剩余1/3 則通過聯(lián)邦政府的“加拿大衛(wèi)生轉(zhuǎn)賬計(jì)劃”向各省區(qū)提供補(bǔ)充。加拿大醫(yī)療衛(wèi)生體系由聯(lián)邦和省級政府分權(quán)治理，聯(lián)邦政府主要負(fù)責(zé)宏觀醫(yī)療衛(wèi)生政策制定實(shí)施、特定人群（原住民、軍人、貧困人群等）醫(yī)療保障等；省級政府承擔(dān)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體責(zé)任，掌握著絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生資源，具有較大的自主權(quán)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)藥服務(wù)價格、控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲等。加拿大沒有全國性的醫(yī)療服務(wù)目錄（包括藥品目錄），由各省根據(jù)自身情況單獨(dú)決定醫(yī)藥服務(wù)保障支付范圍。

2 藥品價格形成機(jī)制

加拿大藥品分為專利藥和仿制藥，專利藥的定價由加拿大專利藥定價委員會（Patented Medicine Prices Review Board，PMPRB)負(fù)責(zé)，仿制藥定價由各省級政府負(fù)責(zé)。

PMPRB 是一個準(zhǔn)司法機(jī)構(gòu)，依據(jù)《專利藥品條例》和《PMPRB工作指南》開展工作，其核心職責(zé)是防止全國專利藥在法定壟斷期間價格過高。當(dāng)專利藥審批上市后，PMPRB 進(jìn)行價格管理時主要參考4 條原則[1]：一是一般的新專利藥價格不能超過治療同種疾病藥品的最高價；二是取得突破性進(jìn)展或療效有實(shí)質(zhì)性提高的專利藥，價格不能超過加拿大規(guī)定的參考國家或地區(qū)的銷售價格；三是每年專利藥價格增長幅度不能超過消費(fèi)者價格指數(shù)；四是參考聯(lián)邦衛(wèi)生技術(shù)評估署(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH) 對該藥物的評估結(jié)果。此外，專利藥廠商還需每兩年就其價格和銷售情況向PMPRB 進(jìn)行說明。如果發(fā)現(xiàn)價格過高或有其他違規(guī)情況（例如超出最高價格設(shè)定的5%），PMPRB 將 以 公 開 聽 證 會的形式進(jìn)行討論，如情況屬實(shí)，將勒令廠商進(jìn)行強(qiáng)制降價或以回款形式進(jìn)行懲處。由于省級衛(wèi)生健康部門是藥品的主要買方，PMPRB 作出最高價格建議后，由各省組成的泛加拿大藥品聯(lián)盟（pan-Canada Pharmaceutical Alliance,pCPA）進(jìn)行集體議價，參與的各省在議價后不能單獨(dú)與廠商進(jìn)行二次議價，議價過程主要參考CADTH 的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、預(yù)算影響分析等評估結(jié)果。近年來專利藥定價政策改革中，突出了4 個特點(diǎn)[2]：一是使用成本效用分析結(jié)果來定價；二是修改藥品價格參照國家名單，將瑞士等高藥價國家剔除；三是廠商提供銷售和研發(fā)投入詳細(xì)信息；四是公開所有廠商折扣信息等。

仿制藥價格主要由各省制定的仿制藥價格談判政策和pCPA 仿制藥定價倡議進(jìn)行調(diào)控，談判對象為加拿大仿制藥聯(lián)盟（Canadian G e n e r i c P h a r m a c e u t i c a l Alliance,CGPA）。如果某省不參與pCPA 集體議價，通常按照專利藥價格的一定比例來設(shè)定最高報(bào)銷價格，也可依據(jù)生產(chǎn)商的仿制藥成本來確定。各省議價后的仿制藥支付標(biāo)準(zhǔn)差異較大，如安大略省為專利藥價格的25%(用量前10 的仿制藥為20%)，低于加拿大全國平均水平，不列顛哥倫比亞省為專利藥價格的35%，而部分省為65%[3，4]。如果某省參與pCPA 集體議價，主要參考CADTH 評估結(jié)果，包括成本效果閾值、預(yù)算影響分析、可負(fù)擔(dān)性、供求關(guān)系、國際價格參考等，通過價格談判的形式與廠商進(jìn)行集體議價，議價結(jié)果往往低于單一省份的單獨(dú)議價。

3 衛(wèi)生技術(shù)評估應(yīng)用

加拿大HTA 體系以國家層面的聯(lián)邦衛(wèi)生技術(shù)評估署（CADTH）和各省HTA 機(jī)構(gòu)為主體，還包括大學(xué)、科研院所以及基于醫(yī)院的HTA 機(jī) 構(gòu) 等。CADTH 是 一 個 獨(dú) 立的非營利機(jī)構(gòu)，前身是加拿大衛(wèi)生技術(shù)評估協(xié)調(diào)辦公室（Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment）, 與 衛(wèi)生行政部門有著緊密的聯(lián)系，主要作用是為衛(wèi)生決策者提供客觀的決策證據(jù)支持。CADTH 由代表聯(lián)邦、省和地方（不含魁北克?。┬l(wèi)生部門的委員會進(jìn)行管理，并協(xié)調(diào)各省HTA 機(jī)構(gòu)，避免或減少重復(fù)評估。CADTH 主要開展非腫瘤藥評估（Common Drug Review）、 腫 瘤藥評估（pan-Canadian Oncology Drug Review）、 藥 物 優(yōu) 化 使 用（Drug Optimal Use） 等 三 類 藥物評估[2,3]。評估流程主要包括評估準(zhǔn)備、接受申請、咨詢醫(yī)生和病人團(tuán)體、臨床評審和經(jīng)濟(jì)學(xué)評審、專家委員會初審、推薦意見初稿公示、專家委員會終審和最終推薦意見公布等8 個主要環(huán)節(jié)，周期一般為1年—2 年[2]。為了加快評估效率，CADTH 等評估機(jī)構(gòu)研發(fā)應(yīng)用了快速技術(shù)評估模型，以縮短評估時間，大約評估周期可縮短至150 天。

CADTH 在進(jìn)行藥物評估時主要關(guān)注評估背景、臨床需求、安全性、有效性、患者視角、經(jīng)濟(jì)性、管理融合性、合規(guī)性、倫理性、環(huán)境影響等多個維度，并對所呈現(xiàn)的證據(jù)等級作出明確要求[5,6]。評估背景主要是對評估必要性和合理性的描述；臨床需求主要關(guān)注適應(yīng)癥、潛在患者人群以及現(xiàn)有臨床療法；安全性主要關(guān)注藥物副作用；有效性主要關(guān)注臨床功效、臨床效果、患者健康結(jié)果等；患者視角主要是患者對藥物的接受程度；經(jīng)濟(jì)性主要關(guān)注成本效果比、預(yù)算影響分析以及對非直接醫(yī)療費(fèi)用的影響；管理融合性主要是對現(xiàn)有藥品管理流程和監(jiān)管難度的影響；合規(guī)性是指是否存在潛在法律隱患；倫理性是指是否與現(xiàn)有倫理價值規(guī)范相吻合；環(huán)境影響是指藥物是否對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外部環(huán)境帶來污染。

以評估收集相關(guān)的循證證據(jù)為基礎(chǔ)，CADTH 運(yùn)用多維度決策分析（Multiple Criteria Decision Analysis，MCDA）形成最后推薦意見，其核心是對藥物安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性的關(guān)注。CADTH 官網(wǎng)顯示，評審專家需要對相應(yīng)維度和支撐指標(biāo)賦予相應(yīng)的權(quán)重值，支撐指標(biāo)采用定量打分，分?jǐn)?shù)取值范圍為0～3，每個分?jǐn)?shù)對應(yīng)情況均進(jìn)行了較為詳細(xì)的描述，評分結(jié)果在藥品報(bào)銷建議報(bào)告中予以體現(xiàn)。

4 建議與啟示

4.1 成立權(quán)威HTA機(jī)構(gòu)

隨著我國HTA 工作的不斷推進(jìn)和醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作的常態(tài)化，未來有必要建立類似于加拿大CADTH 的權(quán)威藥品評估機(jī)構(gòu)。機(jī)構(gòu)性質(zhì)上，可由政府財(cái)政支持成立，具有開展評估的獨(dú)立性和推薦醫(yī)保準(zhǔn)入的權(quán)威性。機(jī)構(gòu)職能定位上，可負(fù)責(zé)研究、制定我國HTA 標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)布HTA 指南，把控HTA 質(zhì)量，以推動HTA 在藥品評審工作中規(guī)范化發(fā)展。此外，在國家級HTA 評估機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，還可以探索省市級HTA 機(jī)構(gòu)的建立。我國目前已存在一些優(yōu)質(zhì)的HTA 團(tuán)隊(duì)，分散在各省市高校科研機(jī)構(gòu)和學(xué)協(xié)會組織，未來可以鼓勵各省市和地區(qū)充分整合利用現(xiàn)有資源，建立區(qū)域性的權(quán)威HTA 機(jī)構(gòu)，逐步構(gòu)建起以國家HTA 機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，區(qū)域HTA機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的全國HTA 發(fā)展體系，引導(dǎo)各方正確認(rèn)識和應(yīng)用HTA，形成良好的HTA 的發(fā)展環(huán)境。

4.2 多利益相關(guān)方參與決策

CADTH 下設(shè)不同機(jī)構(gòu)助力醫(yī)保藥品審評工作，如衛(wèi)生領(lǐng)域優(yōu)先主題遴選、組織各方進(jìn)行藥品審評和評估等。加拿大在評審過程中注重多方利益相關(guān)者的參與，如患者、普通公眾、醫(yī)藥企業(yè)等，明確了各利益相關(guān)方的權(quán)限和邊界。為了提高HTA 的權(quán)威性和公平、公正性，避免任何一個利益相關(guān)群體的偏見，應(yīng)允許更廣泛的利益相關(guān)方參與HTA 過程。邀請患者、消費(fèi)者組織、醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)保支付方和藥品生產(chǎn)企業(yè)等利益相關(guān)代表參加HTA 的協(xié)商會議；明確定義不同組織和利益相關(guān)者之間的角色和責(zé)任；促進(jìn)各個利益相關(guān)者之間的直接溝通，并將不同利益相關(guān)者的意見納入到HTA 證據(jù)的生產(chǎn)和應(yīng)用過程中；建立專門用于傳播HTA 結(jié)果的網(wǎng)站，提高決策的透明度；建立申訴機(jī)制，允許利益相關(guān)者對HTA 結(jié)果提出異議等。

4.3 提升評估技術(shù)規(guī)則科學(xué)性

CADTH 在藥品評審過程中，科學(xué)公正的技術(shù)規(guī)則為最終決策證據(jù)的產(chǎn)生提供了強(qiáng)有力的保障。為保證不同工作環(huán)節(jié)的科學(xué)性和公正性，針對不同工作內(nèi)容制定相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范、指南尤為重要。以目錄調(diào)整專家評審工作為例，借助多準(zhǔn)則決策分析理論，引入一系列細(xì)化的指標(biāo)體系，從經(jīng)濟(jì)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性、公平性五個維度對藥品進(jìn)行多方面評審，逐步形成“從主觀評價到客觀評審、從經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)到數(shù)據(jù)支撐、從定性判斷到定量打分”的評審機(jī)制，確保目錄調(diào)整工作嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范、客觀公正。