徐冠軍 蔡呈曦 吳云秋

（杭州市醫(yī)療保障局 杭州 310005）

按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）的規(guī)定，醫(yī)保基金損失的計算尤為重要，不僅是醫(yī)療保障行政部門履職的重要前提，也是行政處罰中罰款基數(shù)的重要依據(jù)。由于各地醫(yī)保待遇政策不一，關(guān)于基金損失具體數(shù)額的計算存在很大爭議。本文分析了醫(yī)療保障基金損失計算爭議產(chǎn)生的原因，并提出相關(guān)建議。

1 醫(yī)?；饟p失計算的爭議

醫(yī)療保障行政部門在處理案件過程中，對于個人的違規(guī)行為一般較為容易計算基金損失，但對于定點醫(yī)藥機構(gòu)的違規(guī)行為，計算過程中存在以下分歧。

1.1 基金損失必須精準計算

第一種觀點認為行政處罰案件對程序要求高，醫(yī)?；饟p失是罰款的基礎(chǔ)，應(yīng)力求精準。在違規(guī)情形已認定，又有參保人員詳細名單的情況下，應(yīng)逐一計算每個參保人員的醫(yī)保待遇享受情況，得出一個較為準確的醫(yī)?；饟p失金額。

以某案件為例，醫(yī)療保障部門已查實定點機構(gòu)在開具化驗項目“真菌培養(yǎng)及鑒定”和“真菌藥敏試驗”時打包檢查收費，共涉及461 人次，其中451 人次因真菌培養(yǎng)結(jié)果“陰性”而未做“真菌藥敏試驗”。該打包檢查收費行為涉嫌過度檢查，451 人次的違規(guī)醫(yī)療總費用為22550 元。按照第一種觀點，應(yīng)當將451 人次先按照城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等人群進行區(qū)分，然后按照門診、住院等類別進行區(qū)分，再按每個人發(fā)生總金額中現(xiàn)金、個人賬戶、統(tǒng)籌基金等進行細分，其中如涉及離休干部、勞模資金的應(yīng)單獨列出，然后計算出每個人違規(guī)醫(yī)療費用所對應(yīng)的統(tǒng)籌基金、醫(yī)療救助等損失，最后匯總求和，即為總的基金損失。

1.2 基金損失直接按相關(guān)比例測算

第二種觀點認為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對于定點機構(gòu)費用撥付有較復(fù)雜的規(guī)定，而實時結(jié)算過程中又涉及個人賬戶、起付標準等，實際上無法精準計算醫(yī)保基金損失。建議不再進行細算，可按照現(xiàn)有醫(yī)保政策規(guī)定，在醫(yī)療機構(gòu)認可的情況下，以基金撥付比或政策規(guī)定的報銷比為基礎(chǔ)，計算醫(yī)?；饟p失金額。

仍以上述案件為例，根據(jù)451人次違規(guī)醫(yī)療總費用22550 元，如該定點機構(gòu)上年度基金撥付綜合比為80%，則可按照18040 元（22550×80%） 作 為 總 的 基 金損失；或者按照最有利于定點機構(gòu)的方式，以該市現(xiàn)有醫(yī)保政策中最低的報銷比70%作為計算標準，則得出總的基金損失為15785 元（22550×70%）。對于騙保案件，公安部門和檢察部門在無法精準計算基金損失的情況下，按有利于對方的原則，多采用此類計算方式。

1.3 基金損失區(qū)分不同險種后按相關(guān)比例測算

第三種觀點同樣認為逐一細算醫(yī)?；饟p失不可行，但由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇仍有一定的差異，建議按照相關(guān)比例，分別計算城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助等對應(yīng)的基金損失，相加得出醫(yī)?；饟p失總金額。

按照第三種觀點，則應(yīng)將451 人次先按人員類別分解成城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，再按各自的基金撥付綜合比進行計算。假定該案件涉及職工230 人次，對應(yīng)違規(guī)醫(yī)療總費用11500 元；城鄉(xiāng)居民221 人次，對應(yīng)違規(guī)醫(yī)療總費用11050 元；該定點機構(gòu)上年度城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饟芨侗葹?5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饟芨侗葹?0%，則基金總損失為17510 元（11500×85%+11050×70%）。

2 醫(yī)?；饟p失計算難的原因分析

醫(yī)保基金損失計算難，主要原因在于醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算方式與監(jiān)督檢查的計算方式不一致。醫(yī)?；鸾Y(jié)算由參保人員發(fā)起，采取個人賬戶、統(tǒng)籌基金等通道式結(jié)算方式，統(tǒng)籌基金的支出統(tǒng)計以人為單位；醫(yī)保各類監(jiān)督檢查以具體項目（包括藥品、診療項目、耗材）為入口，對應(yīng)的一般是違規(guī)項目總金額，各類違規(guī)費用的統(tǒng)計以項目為單位。在認定違規(guī)金額時，需要將以項目為單位的違規(guī)醫(yī)療費用總額轉(zhuǎn)換為以人為單位進行結(jié)算的基金支出數(shù)額，轉(zhuǎn)換過程涉及醫(yī)保支付方式等一系列操作問題，難度非常大。

2.1 結(jié)算方式問題

2.1.1 費用結(jié)算時間。目前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用結(jié)算有一定的滯后期，《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單的通知》規(guī)定定點機構(gòu)費用結(jié)算辦理時限不超過30 個工作日。因此，對于檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，定點機構(gòu)會以醫(yī)保基金尚未結(jié)算、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可直接扣除為由，認為不應(yīng)計入醫(yī)?；饟p失。

2.1.2 費用預(yù)撥方式。根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以在合理預(yù)留一定比例的考核保證金和年終清算資金后，再與定點機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算。以筆者所在市為例，考核保證金比例為5%，在年度考核清算前，定點醫(yī)藥機構(gòu)每月獲得95%的醫(yī)保費用結(jié)算，定點機構(gòu)會要求在計算損失時將考核保證金部分按比例予以剔除。

2.1.3 醫(yī)保支付方式。當前醫(yī)保已實行區(qū)域總額預(yù)算、DRG/DIP等支付方式改革，雖然定點機構(gòu)每月所獲取的是按項目付費的醫(yī)保結(jié)算費用，但最終將根據(jù)年度總額預(yù)算考核、DRG/DIP 考核結(jié)果進行清算，定點機構(gòu)實際獲得的醫(yī)保基金數(shù)額與按項目付費所對應(yīng)的數(shù)額并不一致。

2.2 待遇配置問題

2.2.1 報銷比例因素。根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，各地均對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員設(shè)置了不同的待遇標準，而且針對特殊人員（如家庭醫(yī)生簽約人員、門慢門特人員等）也有特別的待遇規(guī)定，無法將違規(guī)項目按照統(tǒng)一的比例精準計算基金損失。

2.2.2 算法配置因素。目前醫(yī)保交易均已實現(xiàn)實時結(jié)算，在算法配置中，包含普通門診、藥店門診、住院、門診慢性病、門診特殊病等多個醫(yī)療類別；也包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、離休干部、勞模等多類人群；還包括個人當年賬戶、個人歷年賬戶、統(tǒng)籌基金、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)算渠道?；饒箐N按照醫(yī)藥機構(gòu)的不同等級以及各類分段金額的高低也有不同的比例。對于一筆實時結(jié)算費用中的單個違規(guī)項目，基金損失既與醫(yī)療類別、不同人群、費用總金額的分段計算有關(guān)，又具體涉及個人賬戶、起付標準、統(tǒng)籌基金、大病保險、醫(yī)療救助、優(yōu)撫等各類財政資金、商業(yè)補充醫(yī)療保險等，實踐中難以界定違規(guī)費用對應(yīng)到哪個部分，也難以具體細算出醫(yī)?；饟p失。

2.3 基金損失退回渠道問題

在違規(guī)金額認定存在爭議的同時，基金損失的退回渠道也未能形成一致意見。

2.3.1 統(tǒng)一退回至職工醫(yī)保財政專戶?？紤]到在計算醫(yī)保違規(guī)金額時可能只能以撥付比或政策規(guī)定的最低報銷比為基礎(chǔ)，難以計算各險種的具體違規(guī)金額，有觀點認為基金損失應(yīng)統(tǒng)一退回至職工醫(yī)保財政專戶。

2.3.2 按險種分別退回至原財政專戶?！稐l例》第四十五條、《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》第五十三條均明確指出，“退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財政專戶”，有觀點認為基金損失應(yīng)按險種分別退回至城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政專戶。

3 醫(yī)?；饟p失計算的相關(guān)建議

3.1 基金損失界定的相關(guān)建議

部分違規(guī)項目的醫(yī)?；饟p失實際上無法具體界定，而對于醫(yī)保部門而言，作出相關(guān)決定前必須明確基金損失金額，對此提出以下幾點建議。

3.1.1 處理決定應(yīng)充分聽取意見。無論協(xié)議處理決定還是行政處罰決定均屬于行政行為，醫(yī)保部門在追回基金或作出罰款決定前，必須充分聽取定點機構(gòu)的陳述申辯和反饋意見，對于已經(jīng)審核扣款或已主動退回的部分予以剔除。同時應(yīng)在與定點機構(gòu)協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，將違規(guī)基金損失按照同一口徑進行計算，以避免行政風(fēng)險。

3.1.2 協(xié)議文本應(yīng)明確相關(guān)要求。雖然費用預(yù)撥方式和醫(yī)保支付方式均對定點機構(gòu)實際獲得的醫(yī)?；鹩兴绊?，但費用預(yù)撥和支付方式均針對一定時間內(nèi)所有的醫(yī)療服務(wù)行為，而違規(guī)行為只涉及某個醫(yī)療服務(wù)行為中幾個特定的項目，因此不宜在計算基金損失時過多考慮此類因素。建議在簽訂醫(yī)保定點協(xié)議時明確“如因違規(guī)行為需追回相應(yīng)醫(yī)保基金的，不考慮費用預(yù)撥及醫(yī)保支付方式所帶來的影響”。但對于費用結(jié)算滯后問題，定點機構(gòu)尚未獲得撥付費用的，不宜直接作為基金損失，可對未撥付的費用進行扣除。

3.1.3 國家層面應(yīng)明確相關(guān)口徑。由于協(xié)議處理決定和行政處罰決定均需要計算基金損失數(shù)并作退回，建議國家層面統(tǒng)一明確基金損失的具體規(guī)定，供各地在行政執(zhí)法、刑事司法等方面予以應(yīng)用。

筆者建議可按照《條例》第四十五條的規(guī)定，同時結(jié)合工作實際，在確實無法精準計算違規(guī)項目的醫(yī)?；饟p失時，應(yīng)盡量簡化基金損失的計算方式，如可采用上年度定點機構(gòu)的醫(yī)?；鹁C合撥付比（包括統(tǒng)籌基金、大病保險、醫(yī)療救助等基金）進行具體計算：醫(yī)?；饟p失=違規(guī)項目醫(yī)療總費用×上年度該機構(gòu)醫(yī)保基金撥付比。如定點機構(gòu)為新增的，可按照政策規(guī)定的最低報銷比進行計算。

3.2 違規(guī)金額退回渠道的相關(guān)建議

筆者認為按照醫(yī)?；鹁C合撥付比計算出醫(yī)?；饟p失時，實際上已經(jīng)是一個基金損失的總體值，難以再具體細分成城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饟p失、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饟p失、大病保險基金損失、醫(yī)療救助基金損失等。建議按照有利于具體操作的角度出發(fā)，從國家層面明確違規(guī)金額退回渠道，對于無法精準計算的情形，可直接退還至城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金財政專戶。