張亞書 何其慧 于韻美

（河北省人民醫(yī)院 石家莊 050051）

2019 年以來，國家不斷加大力度打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度。2021 年12 月8 日，國家醫(yī)保局聯(lián)合公安部印發(fā)《國家醫(yī)保局 公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ穂1]，進(jìn)一步明確了維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾浴Ｄ壳暗男滦蝿輰?duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理人員提出了新要求，為提高醫(yī)保管理能力，河北省人民醫(yī)院響應(yīng)國家號(hào)召，以崗位勝任力為導(dǎo)向，于2021 年對(duì)醫(yī)保管理人員開展系統(tǒng)化培訓(xùn)工作。

1 醫(yī)保從業(yè)人員的勝任力模型

“勝任力”最早由哈佛大學(xué)心理學(xué)家麥克利蘭（McClelland）博士于1973 年在《測量勝任力而不是智力》一文中正式提出，具體指能將工作中能力強(qiáng)的員工與普通員工區(qū)分開來的個(gè)人深層次特征，包括知識(shí)、技能、動(dòng)機(jī)、特質(zhì)等[2]。

本研究所借鑒的勝任力模型是人社部社會(huì)保障能力建設(shè)中心2015年度提出的醫(yī)保從業(yè)人員勝任力階梯模型，共包含：政策解讀能力、醫(yī)保知識(shí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、信息管理能力、溝通協(xié)調(diào)能力、規(guī)范服務(wù)能力、學(xué)術(shù)研究能力、職業(yè)精神素養(yǎng)8 個(gè)模塊。

2 培訓(xùn)對(duì)象

培訓(xùn)對(duì)象以臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)保協(xié)管員為主，共計(jì)302 人。其中，醫(yī)保辦全體職工14名，各臨床、醫(yī)技科室設(shè)置的醫(yī)保協(xié)管員288名。

3 培訓(xùn)方法

3.1 設(shè)立醫(yī)保協(xié)管員

在各科選擇一名護(hù)士和一名醫(yī)師作為本科室的醫(yī)保協(xié)管員，協(xié)助醫(yī)保監(jiān)管，負(fù)責(zé)政策宣傳、投訴舉報(bào)受理、費(fèi)用征繳等醫(yī)保服務(wù)工作。

3.2 培訓(xùn)醫(yī)保協(xié)管員

根據(jù)各科室上報(bào)至醫(yī)保辦的醫(yī)保協(xié)管員名單，每季度固定組織開展醫(yī)保管理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容共三方面：（1）針對(duì)醫(yī)保、物價(jià)政策的變化，組織醫(yī)保協(xié)管員統(tǒng)一學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，并要求會(huì)后在本科室早交班時(shí)傳達(dá)至全體醫(yī)護(hù)人員；（2）總結(jié)每季度省、市醫(yī)保下發(fā)的疑點(diǎn)問題，公布院內(nèi)績效考核結(jié)果，從問題入手促使科室合理收費(fèi)；（3）培訓(xùn)醫(yī)保協(xié)管員使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，要求醫(yī)保協(xié)管員有效利用該系統(tǒng)功能，強(qiáng)調(diào)每日查看系統(tǒng)審核問題并及時(shí)整改，避免漏費(fèi)和不合理收費(fèi)[3]。

4 以崗位勝任力為導(dǎo)向的系統(tǒng)化培訓(xùn)措施

河北省人民醫(yī)院結(jié)合醫(yī)保協(xié)管員的實(shí)際工作，對(duì)勝任力模式中的8 個(gè)模塊進(jìn)行分析，注重對(duì)醫(yī)保協(xié)管員的醫(yī)保知識(shí)、政策解讀能力、溝通協(xié)調(diào)能力、規(guī)范服務(wù)能力的培訓(xùn)。因大部分受訓(xùn)人員不是專業(yè)從事醫(yī)保工作的職工，因此暫不涉及科研能力的培訓(xùn)。

4.1 臨床科室及重點(diǎn)科室培訓(xùn)

醫(yī)保辦組織全科人員，分組進(jìn)入臨床科室開展醫(yī)保管理培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：（1）定期檢查是否存在掛床住院、冒名頂替問題；（2）對(duì)臨床科室開展醫(yī)保政策變化或物價(jià)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)保管理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保、物價(jià)的各項(xiàng)政策規(guī)定，扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的“籠子”；（3）組織全體醫(yī)保協(xié)管員進(jìn)行線上培訓(xùn)，并根據(jù)每次培訓(xùn)內(nèi)容組織線上答題，答卷由醫(yī)保辦工作人員根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容出具，滿分為100分。醫(yī)保辦收集答卷后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過答題得分情況，找出培訓(xùn)知識(shí)的薄弱之處，對(duì)60 分以下人員重新進(jìn)行視頻培訓(xùn)并組織答題，確保每次培訓(xùn)獲得應(yīng)有效果。

在科室開展醫(yī)保管理培訓(xùn)的過程中，建立多元化臨床技能培訓(xùn)及臨床操作技能評(píng)價(jià)模式。根據(jù)相關(guān)員工工作手冊(cè)制定相應(yīng)的考試范圍以及技能操作題簽，并按照學(xué)科分類，在培訓(xùn)時(shí)教師示教或展示標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)錄像演示。同時(shí)開展相關(guān)模擬訓(xùn)練，并在操作結(jié)束時(shí)，以問答的方式進(jìn)行提問，幫助管理人員更好地理解醫(yī)保管理的意義，掌握醫(yī)保管理過程中可能會(huì)出現(xiàn)的問題和解決方法。

4.2 信息保障部門培訓(xùn)

進(jìn)入信息化大數(shù)據(jù)時(shí)代，各項(xiàng)政策的實(shí)施均依托于信息化技術(shù)的支持，所以信息保障部門的相關(guān)培訓(xùn)尤為重要[5]。每次遇到需要患者配合醫(yī)院提供信息或是修改信息等相關(guān)問題時(shí)，醫(yī)保辦都需聯(lián)系信息處，并舉辦涉及相關(guān)科室的協(xié)調(diào)會(huì)，共同商討解決信息等方面的問題。因此針對(duì)信息保障部門的培訓(xùn)是組織相關(guān)人員去外院學(xué)習(xí)培訓(xùn)，制定信息系統(tǒng)改造完成的節(jié)點(diǎn)，跟蹤其工作進(jìn)度，優(yōu)化系統(tǒng)流程。

4.3 各窗口工作人員培訓(xùn)

窗口部門是醫(yī)院給人的第一印象，通常與患者最先接觸。醫(yī)院涉及咨詢、交費(fèi)、辦理出入院等性質(zhì)的窗口部門有門診收費(fèi)處、門診大廳咨詢臺(tái)、住院處、醫(yī)保辦咨詢窗口，這些崗位的工作人員務(wù)必要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，且能將其靈活運(yùn)用于日常工作。

醫(yī)保辦每年制訂培訓(xùn)計(jì)劃，各季度均對(duì)窗口部門工作人員進(jìn)行醫(yī)保、物價(jià)政策的培訓(xùn)，并印發(fā)《醫(yī)保知識(shí)問答小手冊(cè)》發(fā)放至各窗口，供窗口工作人員學(xué)習(xí)，確保及時(shí)知曉新政策，掌握醫(yī)保報(bào)銷新標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)窗口工作人員，在培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程的培訓(xùn)過程中，要注重醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)，高度重視實(shí)際工作中的醫(yī)患溝通能力，深度剖析醫(yī)患關(guān)系，注意職業(yè)道德素質(zhì)的培養(yǎng)，要求工作人員能夠以精簡的語言和友好的態(tài)度來完成醫(yī)保管理工作，并將其納入每階段訓(xùn)練及考核的內(nèi)容當(dāng)中。在進(jìn)行技能培訓(xùn)的過程中，要求工作人員通過抽簽的方式來選定和患者交流的情境模擬場景，在帶教者的指導(dǎo)下幫助患者解決難題，在與患者溝通過程中建立良好的關(guān)系，真實(shí)化培訓(xùn)場景，培養(yǎng)工作人員的實(shí)際操作能力。

4.4 新入職員工的培訓(xùn)

醫(yī)院在每年5 月份左右開始進(jìn)行新員工招聘工作，新員工入職后醫(yī)院組織開展統(tǒng)一培訓(xùn)，包括醫(yī)保辦的醫(yī)保管理培訓(xùn)在內(nèi)，能夠使新入職員工更加了解與自身有關(guān)的職工醫(yī)保相關(guān)政策，了解醫(yī)保管理工作，規(guī)范診療管理行為。此外，在新員工入職后，相關(guān)部門需要根據(jù)工作時(shí)間、技能考核進(jìn)行項(xiàng)目類別區(qū)分，確定技能操作的內(nèi)容范圍、框架結(jié)構(gòu)和組織形式。

在進(jìn)行廣泛調(diào)研和查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，可以邀請(qǐng)醫(yī)保管理行業(yè)的優(yōu)秀從業(yè)者展開專家討論，確定培訓(xùn)對(duì)象，并根據(jù)實(shí)際工作中可能涉及的項(xiàng)目，制定明確的考核項(xiàng)目分類指導(dǎo)手冊(cè)，使參與培訓(xùn)的工作人員能夠掌握基本的醫(yī)保管理技能，形成科學(xué)合理的培訓(xùn)模式。通過考核，培養(yǎng)新員工在工作中解決問題的能力，構(gòu)建以人為本的評(píng)價(jià)理念，堅(jiān)持實(shí)行專人帶教，將新員工的考核成績與帶教員工的工資補(bǔ)貼掛鉤，強(qiáng)化醫(yī)保實(shí)習(xí)管理。

5 培訓(xùn)效果

通過制訂2021年度培訓(xùn)計(jì)劃，有選擇性、目的性地開展以崗位勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)保培訓(xùn)效果明顯，對(duì)比2020年醫(yī)保滿意度評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，表現(xiàn)為以下兩方面。

5.1 患者滿意度保持高位穩(wěn)定

回訪中心每月回訪統(tǒng)計(jì)顯示，2020 年出院患者滿意度為99.72%，2021 年出院患者滿意度為99.76%，同比上漲0.04%。醫(yī)保辦咨詢窗口接待咨詢患者人數(shù)減少，說明培訓(xùn)初顯成效，大部分患者的咨詢問題都可以由臨床科室醫(yī)護(hù)人員解答。

5.2 醫(yī)保拒付減少

醫(yī)院收費(fèi)審計(jì)系統(tǒng)程序的使用使2021 年度醫(yī)保拒付金額減少，拒付率有所下降。合理收費(fèi)審計(jì)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，院內(nèi)審計(jì)共計(jì)102350 次，對(duì)8511 個(gè)患者進(jìn)行了出院攔截，涉及違規(guī)項(xiàng)目13590項(xiàng)，疑似違規(guī)金額374.73 萬元。通過開展系統(tǒng)性培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練使用收費(fèi)審計(jì)系統(tǒng)規(guī)避醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)，極大地提高了醫(yī)保辦的監(jiān)管能力和管理效果。

6 存在的問題及建議

6.1 開展有安排、有監(jiān)督、有總結(jié)的培訓(xùn)活動(dòng)

目前在傳達(dá)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門的會(huì)議精神和文件精神時(shí)，存在“以會(huì)議貫徹會(huì)議，以文件貫徹文件”的問題，致使培訓(xùn)出現(xiàn)教條化問題。管理人員不能從會(huì)議和文件中提取重要信息，也沒能通過會(huì)議和談話提高自己的工作能力，為醫(yī)保工作的高效開展造成阻礙。因此今后的培訓(xùn)要改變培訓(xùn)方式，做到“有部署的安排、有跟蹤的督辦、有落實(shí)的總結(jié)”。

6.2 培訓(xùn)需要考慮多方面需求

目前的崗位勝任力培訓(xùn)主要面向臨床科室醫(yī)保協(xié)管員及涉及關(guān)鍵問題的重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人。下一步應(yīng)考慮多方面需求，征求各窗口、臨床醫(yī)技科室亟待解決的問題，制訂個(gè)性化培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行更有針對(duì)性的精準(zhǔn)培訓(xùn)。同時(shí)培訓(xùn)內(nèi)容要貼合患者實(shí)際需求，總結(jié)出患者咨詢率較高的問題，由醫(yī)保辦牽頭制作相應(yīng)標(biāo)識(shí)牌，發(fā)放至各病區(qū)及窗口，以方便患者了解政策，同時(shí)便于醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者解決問題。