姜丹 許春花 金貞愛

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后進入臨床工作的重要過度階段，是培養(yǎng)我國臨床醫(yī)學專家的關鍵措施。兒科學作為臨床四大學科之一，更是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要組成部分，我國作為人口大國，目前兒科醫(yī)生大量缺乏，兒科患兒存在看病難、看病久等問題，在這種“兒科醫(yī)生荒”的環(huán)境下，兒科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓，不僅可以培養(yǎng)兒科住院醫(yī)師的臨床診療能力，更可以為社會輸送大量的醫(yī)學人才，可以很好的解決兒科醫(yī)生相對匱乏的問題，兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)兒科專業(yè)型人才的重要措施之一，兒科學作為一門多種學科交叉的綜合學科，需要兒科醫(yī)生具有堅實的理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗。結(jié)合不同的教學形式，優(yōu)化教學方法，增進教學效果，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的兒科醫(yī)師是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要任務。以問題為基礎[1]的（problem-based learning，PBL）教學法，是在臨床實際問題的基礎上，學生帶著問題去查找文獻，尋找答案的學習模式，以案例為基礎的（case-based learning，CBL）教學法是在PBL 基礎上逐漸演變的新型教育模式，以臨床病例導入問題，并解決問題。PBL 和CBL 是目前常用的教學模式[2]，文章主要探究PBL 聯(lián)和CBL 教學模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用，為兒科住院醫(yī)師規(guī)范化管理提供參考依據(jù)。

1 兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓意義

兒科醫(yī)生面對的患兒有其特殊性[3]，尤其是語言表達能力尚不完善的嬰幼兒，患病后無法通過準確的語言描述病情及自身不適感，所以兒科患兒搜集病史和成年人比起來相對困難，且兒科疾病多進展迅速，病情變化快，準確及時的診斷兒科疾病對兒科醫(yī)生來說具有一定挑戰(zhàn)性。自從2015[4]年教育部宣布實施一體化“5+3”人才培養(yǎng)方案后，臨床醫(yī)學研究生就直接進入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段中。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是住培生成長為一名合格醫(yī)生的重要階段，學生在住培基地通過規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作訓練，掌握臨床工作中所必需的醫(yī)學基本理論知識和基本技能操作。我國培訓基地均設在三級甲等醫(yī)院，全面而系統(tǒng)的規(guī)范化培訓，可以為兒科住培生在日后的臨床工作中積累寶貴的臨床經(jīng)驗。目前國內(nèi)兒科醫(yī)師短缺，現(xiàn)行兒科規(guī)范化培訓模式大多為輪轉(zhuǎn)學習[5]，要在短時間內(nèi)掌握不同專業(yè)不同系統(tǒng)的理論和操作技能。我國尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的考評體系及先進的考核方法。將PBL 聯(lián)合CBL教學模式應用與兒科住培工作中，采用與臨床實踐能力相結(jié)合的考核方法，保證讓培訓基地學生拿到“三證”。

2 PBL、CBL 兩種教學模式的特點

PBL 教學法是基于問題的教學模式，學生主動發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，圍繞問題發(fā)散思維，通過討論分析，得出結(jié)論。和以教師為主導，學生被動學習的傳統(tǒng)教學法比較，PBL 教學可以更好的提升學生的積極主動性及學習效率[6]。CBL[7]教學法是在真實臨床病例的基礎上，讓學生模擬如何處理該病例，CBL 教學法直接接觸臨床真實案例，極大的加深了學生對典型案例的理解，有效的將理論知識和臨床實踐相結(jié)合。PBL 聯(lián)合CBL 教學模式廣泛應用于兒科，著重培養(yǎng)學生團隊協(xié)作、溝通交流、創(chuàng)新發(fā)展的各種能力[8-9]。兒科有著多門學科交叉的專業(yè)特點，且存在著病史陳述時家長代替患兒的特點，患兒在面對陌生醫(yī)務人員及醫(yī)院陌生環(huán)境時，更加容易哭鬧不止，可以采取的檢查手段和治療方法非常有限，導致收集資料難，更難于找到重點，又因患兒體格檢查不合作，實際操作難等弊端，而體現(xiàn)出 PBL 教學模式的不足點。CBL 的教學模式又被稱為引導式探究方式教學，引導學生討論病例，探討病例特點，探究多種疾病的基本要點以達到培養(yǎng)綜合思考問題的目的，但對自主學習能力的要求沒有PBL 高。PBL 和CBL 聯(lián)合應用，發(fā)揮其各自優(yōu)勢，可以培養(yǎng)住培生發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，鍛煉住培生臨床思維及醫(yī)患溝通能力，有效提高兒科臨床教學質(zhì)量。

3 PBL 聯(lián)合CBL 教學模式在兒科規(guī)范化培訓中的應用

3.1 教學查房

教學查房是培訓的一個重要環(huán)節(jié)，是對臨床思維的反復訓練，教學查房的目的為傳道、授業(yè)、解惑。我院規(guī)定了教學查房的具體流程，所選病例為教學大綱所要求掌握的內(nèi)容，帶教老師對學員匯報病史有具體要求。兒科因有其?？铺攸c，配合CBL，以案例為基礎，系統(tǒng)作答、總結(jié)、分析，讓學生樹立?？聘拍?，總結(jié)病例特點，提出進一步治療方案，結(jié)合病例針對知識點進行梳理和小結(jié)。學生在查房前需對查房疾病從病因癥狀到診斷治療進行全面系統(tǒng)的復習，查房時進行病例匯報，體格檢查，輔助檢查判讀，做出初步診斷。帶教老師要及時點評學生查房表現(xiàn)，糾正存在的錯誤，提出改進意見，必要時予以示范。把如何正確地收集臨床資料作為基本功加以訓練，帶教老師不僅查房態(tài)度認真，作風嚴謹，要求嚴格，在傳授知識的同時還向?qū)W員傳授如何接觸患者及如何與患者及家屬溝通。帶教老師需要對查房疾病進行從病因到治療的縱向梳理，還要有概括總結(jié)的橫向分析能力，這要求帶教老師有著豐富的臨床經(jīng)驗。教學查房既可以鍛煉學生的臨床思維[10]，培養(yǎng)住培學員的團隊合意識，對帶教老師本身也是一種提升[11]。

3.2 疑難病例討輪

病例討論是學生之間的思維交流，是老師的思維示范。從病例討論中獲得臨床線索即獲取病史信息、體征學信息和檢查學信息的能力，是臨床思維的基礎。疑難病例討論中應用PBL 的教學方法，由高職老師來主持病例討論，提前幾天給予病例及思考題，主管住院醫(yī)師要全面而準確的搜集患兒臨床資料，根據(jù)檢查及檢驗結(jié)果進行整理匯報，針對疑難病例進一步深入探討分析，這要求住院醫(yī)師對該疾病有充分的認識，會在相關輔助檢查中提取有效信息。并根據(jù)問題進行思維的拓展，主動查閱相關文獻，通過搜索國內(nèi)外有關資料，加強住院醫(yī)師的臨床專業(yè)技能，了解本疾病的治療進展及前沿診療方法。讓學生帶著問題和疑問去學習和查閱文獻，培養(yǎng)獨立思考的能力，提高學生獲得信息的全面性、邏輯性及效率性，有助于培養(yǎng)學生的終身學習能力。PBL 多以啟發(fā)式教學[12]為主，住培人員在討論中發(fā)表自己的看法和觀點，形成獨立思考的過程，通過討論，加深對相關疾病的理解，同時學習了如何將理論知識有效應用于臨床工作。

3.3 講座，案例為主

讓學生理解臨床思維的重要性和內(nèi)涵，重視臨床思維的反復訓練，講座時應用PBL 聯(lián)合CBL 教學模式，提前給予學生思考題，以教師講座為主導，講座后以學生為主導討論思考題。以案例為根本，以問題為引導，講座時教師注重和學生的互動，促進學生主動學習，通過思考題的討論，提高學生的綜合能力，充分發(fā)揮學生主動性和能動性[13-14]。同時不應忽視臨床科研能力和閱讀英文文獻能力的培養(yǎng)，在講座中也要有所涉及，應用科研講座及英文文獻抄讀[15]也是今后的趨勢，學生在論文寫作中也會受益匪淺。

3.4 培養(yǎng)臨床實踐能力

臨床醫(yī)學作為一門實踐性極強的學科[16]，不僅要求醫(yī)學生具有扎實的醫(yī)學理論基礎，更要求學生掌握臨床基本技能操作。臨床實踐能力是臨床醫(yī)學培訓中的核心要素，目前臨床實踐能力培訓模式包括臨床技能操作、基本技能操作、專業(yè)技能操作及臨床思維的培養(yǎng)[17]。我院本科生臨床實踐教學評價方式為臨床技能大賽，床邊教學有利于溝通、培養(yǎng)專業(yè)素養(yǎng)和臨床技能。為提高住培生的臨床實踐能力，PBL 聯(lián)合CBL 應用于住培生培養(yǎng)方案，在臨床輪轉(zhuǎn)時注重住培學員的技能操作能力，定期測試理論成績情況，考核實踐操作能力及病例分析，并進行總結(jié)。

4 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)

醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)包括知識技能、溝通合作、患者照護、終身學習等，住院醫(yī)師培養(yǎng)臨床診療思維能力的同時還要培養(yǎng)如何正確處理醫(yī)患關系，提升與患者溝通的技巧。針對崗位勝任力的培養(yǎng)特點和規(guī)律，培養(yǎng)醫(yī)學生臨床職業(yè)素養(yǎng)及自主學習能力是一個重要課題[18]。也有文獻報道[19]“崗位勝任力”的理念具有理論意義和實踐意義，強化臨床輪轉(zhuǎn)與模擬教學途徑以提高崗位勝任力，培養(yǎng)“全能型”兒科醫(yī)學人才。在培訓過程中將教學階段分為理論目標、發(fā)展目標和實踐目標三個階段[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，使人文精神在醫(yī)療活動中占有十分重要的地位，一名合格的兒科醫(yī)生在臨床診療中要始終堅持“患者至上”的原則，樹立“以病人為中心”的理念。所以培訓基地在培養(yǎng)學員臨床職業(yè)技能的同時要開展醫(yī)風醫(yī)德教育，提升醫(yī)生職業(yè)責任感。

5 臨床思維培訓的有效方法

臨床思維沒有一個固化的教學公式，需要住培生積累大量的臨床經(jīng)驗，從臨床實際案例中學會分析推理，掌握線索的臨床意義和線索的相關機制，且利用一切線索綜合分析及推理以培養(yǎng)全面正確的臨床思維能力[21]。匯總病史采集及體格檢查等線索后帶著問題去思考，為什么會出現(xiàn)這些現(xiàn)象，分析各種信息的意義及相關機制，全面診斷及鑒別診斷，確定治療方案、執(zhí)行方案。臨床思維是“培訓”出來的，PBL 聯(lián)合CBL 教學模式訓練學生的綜合和邏輯推理能力，傳授正確的臨床思維方法，培養(yǎng)學生獨立觀察，分析處理和技能操作等臨床工作能力，將臨床思維貫穿于整個教學過程。

6 結(jié)論

PBL 教學以問題為導向，通過閱覽文獻及查找資料解決問題，分組討論后得出結(jié)論，極大的提升了住培生的學習積極性及團隊合作意識。CBL 教學以案例為基礎，為學生模擬了一個真實的臨床環(huán)境，住培生獨立進行病情的搜集，診斷及治療，培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通能力和獨立診療能力。PBL 聯(lián)合CBL 教學模式，讓學生不再一味的被動學習，提高了學生的學習積極性和主觀能動性，將理論基礎知識和臨床實操能力緊密聯(lián)合，不僅培養(yǎng)了學生的臨床工作能力，更提升了學生的專業(yè)素養(yǎng)，為兒科全能型人才的輸出打下基礎，對兒科醫(yī)生的培養(yǎng)具有更重要的意義。