肖寧 王建峰 葛波

隨著人群壽命增長，尿頻、尿急、夜尿增多、尿失禁、排尿困難及尿潴留等下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUST）愈加影響老年人生活質(zhì)量，膀胱逼尿肌乏力（detrusor underactivity，DU）作為引起LUTS 的常見原因，在老年男性及女性的發(fā)病率分別為25%～48%和12%～24%[1]。膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）和DU 均可導(dǎo)致LUTS，因此,如何鑒別兩者成為明確LUTS 病因的關(guān)鍵[2]。尿動(dòng)力學(xué)檢查（urodynamics，UDS）不僅可以鑒別BOO 與DU 所致的LUTS，而且還可以實(shí)時(shí)聯(lián)合影像檢查（X 線或超聲），將下尿路功能和解剖改變結(jié)合分析，使得診斷更加準(zhǔn)確[3]。因此，對于較為復(fù)雜的LUTS 以及需要外科干預(yù)的導(dǎo)致LUTS 的疾病，如：前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）、神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）等，UDS 成為鑒別診斷和評估膀胱逼尿肌收縮力（bladder detrusor contractility，BDC）的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，UDS 需要分別經(jīng)尿道和直腸留置測壓管，操作復(fù)雜，耗時(shí)較長，可能導(dǎo)致患者疼痛、尿道出血、泌尿系感染等，而且測壓管等作為一次性耗材也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。因此，如何通過無創(chuàng)性檢查手段分析膀胱逼尿肌能力，提高LUTS的診治能力，成為泌尿外科研究熱點(diǎn)之一。

1 膀胱逼尿肌乏力的定義

國際尿控協(xié)會(huì)（ICS）對于DU 的尿動(dòng)力學(xué)定義為：膀胱逼尿肌收縮時(shí)間減少和/或強(qiáng)度減弱，導(dǎo)致在正常時(shí)間內(nèi)膀胱排空時(shí)間延長和/或無法排盡尿液[5]。然而，ICS 未明確定義“時(shí)間減少、強(qiáng)度減弱及正常時(shí)間”。因此，國外學(xué)者根據(jù)各自的尿動(dòng)力學(xué)研究定義DU：Uren 和Gammie 認(rèn)為男性DU 為膀胱收縮系數(shù)（bladder contractility index，BCI）＜100且膀胱出口梗阻系數(shù)（bladder outlet obstruction index，BOOI）＜20，女性DU為最大尿流率（Qmax）＜15 mL/s 和最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力（pdetQmax）＜20 cm H2O；Jeong認(rèn)為男性DU是BCI＜100，女性DU 為Qmax ≤12 mL/s 和pdetQmax ≤10 cm H2O；而Hoag 和Abarbanelze 則沒有區(qū)分性別，前者認(rèn)為DU是BCI ＜100 且無BOO，后者是Qmax ≤10 mL/s 和pdetQmax ≤30 cm H2O[6]。

2 膀胱逼尿肌收縮力的無創(chuàng)性檢查

2.1 陰莖袖套測壓（cuff test）

通過測量尿液通過尿道時(shí)對尿道海綿體產(chǎn)生的壓力，可以一定程度上反映膀胱逼尿肌的收縮能力。Stuart等[7]將陰莖放入不同尺寸（直徑3.8 cm 和4.8 cm）的小兒自動(dòng)血壓測量儀的袖套，同時(shí)經(jīng)尿道置入6F 的膀胱測壓管，在患者尿急并排尿時(shí)，啟動(dòng)血壓測量并充氣袖套，使得排尿中止，此時(shí)同步測量的袖套壓力值（Pcuff.int）和膀胱等容收縮壓（Pves.isv）他們發(fā)現(xiàn)：（1）兩者之差（Pcuff.int-Pves.isv）為（16.4±27.5）cm H2O，主要因?yàn)榘螂诇y壓調(diào)零點(diǎn)（恥骨聯(lián)合上緣）比陰莖處袖套中點(diǎn)高（8.8±1.4）cm；（2）兩次測量Pcuff.int 重復(fù)性較高，且4.8 cm 直徑袖套較3.8 cm 更高（84%vs.71%）；（3）建議檢查前行膀胱超聲且尿量＞150 mL，可明顯提高檢查準(zhǔn)確率；（4）Cuff Test 能夠無創(chuàng)性地提示膀胱逼尿肌的收縮能力，但穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步研究。但是，Mastrigt 等[8]發(fā)現(xiàn)采用該方法測出的逼尿肌收縮力相較有創(chuàng)性尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果偏低。

2.2 膀胱逼尿肌厚度

膀胱逼尿肌厚度不僅反映BOO 的情況，而且還可能作為逼尿肌收縮力的指標(biāo)。Kevin 等[9]通過經(jīng)腹超聲（7.5 MHz）測量男性LUTS 患者腹中線膀胱前壁的逼尿肌厚度（detrusor wall thickness，DWT），發(fā)現(xiàn)DWT ≤1.23 mm 且膀胱容量（bladder capacity，BC）＞445 mL 可以診斷DU，其敏感度為42%，陽性和陰性預(yù)測值分別為100%和85%。但是，該研究將DU 定義為沒有BOO 的患者膀胱殘余尿量（post-voiding residual urine，PVR）＞30 mL，然而部分BOO 患者同時(shí)合并DU，而且未納入女性患者，導(dǎo)致該研究結(jié)果適用范圍較為局限。另外，該研究只收集了33 例DU 患者的臨床數(shù)據(jù)，樣本量較小，也需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

2.3 膀胱逼尿肌應(yīng)變

目前，超聲應(yīng)力檢測應(yīng)用廣泛，在評估逼尿肌收縮能力方面也有一定的應(yīng)用價(jià)值。Idzenga 等[10]通過不同頻率的二維超聲探頭，分別檢測20 例男性LUTS 患者在膀胱等容收縮期以及排尿期的逼尿肌應(yīng)變（strain），其中13 例患者成功完成實(shí)驗(yàn)，7 例患者因?yàn)闄z測平面的移動(dòng)使得數(shù)據(jù)采集失敗。他們發(fā)現(xiàn)，在膀胱等容收縮期，逼尿肌應(yīng)變與逼尿肌壓力改變存在明顯的正相關(guān)（Spearman 相關(guān)系數(shù)：0.70-0.99，P＜0.05），而在排尿期兩者相關(guān)性稍低（Spearman 相關(guān)系數(shù)：0.52-0.81，P＜0.05）。因此，他們認(rèn)為逼尿肌應(yīng)變是逼尿肌收縮力和膀胱容量共同作用的結(jié)果，逼尿肌應(yīng)變可以有效檢測一定膀胱容量的逼尿肌等容收縮能力。但是，該研究也存在納入病例較少、檢測平面不易固定、操作復(fù)雜等不足，臨床應(yīng)用效果尚未明確。

2.4 近紅外光譜分析

近紅外光譜分析（near infraredSpectroscopy，NIRS）通過測量組織的總血紅蛋白（total hemoglobin，tHb）、氧合血紅蛋白（oxygenated hemoglobin，O2Hb）和脫氧血紅蛋白（Deoxygenated Hemoglobin，HHb）濃度，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測組織氧合及血流動(dòng)力學(xué)改變。NIRS 反映膀胱逼尿肌活動(dòng)時(shí)相對于靜息狀態(tài)時(shí)O2Hb 和HHb 的變化程度，膀胱功能紊亂（bladder dysfunction）患者排尿期的tHb、O2Hb 和HHb 與健康人群存在差異[11]。Farag 等[12]對14例膀胱逼尿肌過度活動(dòng)（detrusor overactivity，DO）患者同步行UDS 和NIRS，從收集到的39 次逼尿肌自主收縮的結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)NIRS 診斷DO 的特異性達(dá)到了90%，在逼尿肌收縮引起逼尿肌壓（Pves）升高時(shí)，tHb（90%）、O2Hb（87%）和HHb（90%）曲線也同時(shí)升高。因此，DU 所表現(xiàn)的逼尿肌壓強(qiáng)度降低或時(shí)間減少，也可能在NIRS 得到體現(xiàn)。但是，患者腹部皮下脂肪較厚、檢查時(shí)腹壓增加和移動(dòng)等會(huì)影響NIRS 的檢查準(zhǔn)確性，而且一些合并癥如高血壓、糖尿病和動(dòng)脈硬化等也會(huì)影響逼尿肌組織的血供，因此NIRS 尚難以取代UDS 在評估逼尿肌功能的作用[13]。

2.5 導(dǎo)管化尿流率

尿流率反映了BOO 和膀胱逼尿肌收縮力的綜合作用結(jié)果，若能將前者的影響去除，則可直接評估逼尿肌的收縮能力。Eglimez 等[14]先將50 例尿潴留男性患者的留置尿管更換為F18 雙腔尿管，然后向膀胱內(nèi)灌注300 mL生理鹽水，再開放尿管接口，囑患者通過留置尿管排尿并記錄尿流率，最后拔除尿管完成UDS 記錄逼尿肌壓力（Pdet）。他們發(fā)現(xiàn)通過UDS 診斷的11 例逼尿肌無收縮（detrusor acontractility）患者的導(dǎo)管化尿流率（catheterized uroflowmetry，CUF）均≤9 mL/s，其余39 例逼尿肌存在收縮的患者CUF 均＞11 mL/s，10 mL/s 的CUF 可以作為鑒別逼尿肌是否存在收縮的界值。他們認(rèn)為該實(shí)驗(yàn)可以作為留置尿管患者鑒別逼尿肌否是存在收縮力的初篩實(shí)驗(yàn)，但是能否區(qū)別不同程度的DU 尚缺乏研究證實(shí)。

2.6 前列腺體積和膀胱殘余尿量

膀胱殘余尿量增多不僅反映了BOO 增加，也一定程度提示膀胱逼尿肌收縮力減弱，而BPH 患者中前列腺體積與BOO 關(guān)系較為密切。Luo 等[15]收集了704 例男性BPH/LUTS 患者的UDS 數(shù)據(jù)，以最大逼尿肌壓力（Pdet.max）＜50 cm H2O 為DU 的標(biāo)準(zhǔn)，其中112 例患者診斷為DU。通過比較DU 組和對照組中患者的臨床資料，包括：前列腺體積（PV）、PVR、最大尿流率（Qmax）、年齡、前列腺特異抗原（PSA）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）以及是否合并高血壓（HTN）、糖尿病（DM）等疾病，發(fā)現(xiàn)PV 和PVR 可以作為DU 的獨(dú)立預(yù)測因子，其界值分別為46.05 mL 和147 mL。聯(lián)合PV 和PVR 診斷DU，其AUC 下面積為0.774，敏感性為77.78%，特異性為73.68%。但是，該研究受到DU 的尿動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)并未形成共識(shí)的影響，其臨床應(yīng)用價(jià)值尚未肯定。

2.7 膀胱排尿儲(chǔ)備能力

人體器官都有一定的儲(chǔ)備能力，可為身體的突然應(yīng)激提供需要，也綜合反映了該器官的功能情況。Shoukry等[16]認(rèn)為膀胱如心臟和肺臟一樣具有一定的儲(chǔ)備能力，可以克服一定程度的輸出道梗阻，保證膀胱的排空效率。他們設(shè)計(jì)了一種裝置，近端套住陰莖，遠(yuǎn)端分別連接6 根內(nèi)徑為F8 的玻璃管，其開口分別高于陰莖10 cm、20 cm、30 cm、40 cm、50 cm 和60 cm。他們招募了30 例＜40 歲的正常男性，第1 日檢測無裝置下的Qmax 和PVR，第2～7 日分別戴套著該裝置，檢測不同高度下的Qmax 和PVR。他們發(fā)現(xiàn)＜40 歲男性的正常膀胱排尿儲(chǔ)備能力可以克服40 cm H2O 的阻力，其Qmax ≥15 mL/s 且PVR ＜50 mL，若繼續(xù)增加高度，則Qmax ＜15 mL/s 或PVR ≥50 mL。因此，他們以克服40 cm H2O 阻力達(dá)到Qmax ≥15 mL/s 且PVR ＜50 mL，作為＜40 歲的男性的正常膀胱排尿儲(chǔ)備能力的標(biāo)準(zhǔn)。該裝置可以一定程度上無創(chuàng)性地檢測膀胱收縮能力。但是，該裝置設(shè)計(jì)較為粗糙，而且人體的尿道為彈性管道，以玻璃管的硬性管道代替，也影響研究的準(zhǔn)確性。

2.8 尿流曲線模式

自由尿流率，特別是Qmax 受到BOO 程度和逼尿肌收縮力的共同影響，難以作為單一指標(biāo)評估是否存在DU[17-18]。但是，Yoshihisa 通過分析尿流曲線模式，提出了不同的觀點(diǎn)[19]。他回顧性分析638 例未經(jīng)治療的非神經(jīng)源性LUTS 患者，以BCI ≤100 和BOO ≤40 作為DU的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以BCI ＞100 和BOO ＞40 作為BOO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過收集患者的尿動(dòng)力學(xué)檢查資料及主觀評分，145（22.7%）名患者存在DU，273（42.8%）名患者被診斷BOO。通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，較短的前列腺突入膀胱距離（intravesical prostatic protrusion，IPP）（cut-off 值為8.2 mm）、較低的膀胱排尿效率（bladder voiding efficiency，BVE）（cut-off 值為70%）、鋸齒樣和間斷樣尿流曲線模式可以預(yù)測DU，特別是后這兩者具有較高的敏感性（80%）和特異性（87.2%）。然而，患者排尿受心理狀態(tài)、體位、周圍環(huán)境及合并疾病等影像，該研究結(jié)果仍需大樣本前瞻性研究證實(shí)。

2.9 新型癥狀學(xué)問卷表

國際前列腺癥狀學(xué)評分（IPSS），作為一種LUTS癥狀評分表，常用于患者疾病嚴(yán)重程度的主觀評分，受患者文化背景及教育程度等影響較大，難以有效鑒別BOO 和DU[20]。因此，如何構(gòu)建一種準(zhǔn)確、簡易的癥狀學(xué)評分或問卷表能有效區(qū)分BOO 和DU，成為學(xué)界的研究目標(biāo)之一。近期，韓國學(xué)者Kim 等[21]回顧性分析2000—2016 年兩個(gè)醫(yī)療中心接受UDS 的318 例患者的檢查數(shù)據(jù)，其中DU 無BOO 的患者為165 例，其余153例為BOO 無DU。利用勃起功能障礙、排尿持續(xù)時(shí)間、夜尿癥、腹脹、空虛感、緊張、排便困難和排尿無力等8 個(gè)問題組成一種新的DU 癥狀學(xué)問卷表（DU-SQ），按0～15 分對DU-SQ 的每個(gè)問題進(jìn)行評分。比較兩組患者DU-SQ 的差異，發(fā)現(xiàn)除問題3 和8 外，所有DU-SQ 的單項(xiàng)評分在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），而且總分＞45 分的患者可能存在DU，其敏感性和特異性分別為95.8%和95.4%，AUC 為0.993。因此，Kim 等認(rèn)為采用DU-SQ 可以有效鑒別BOO 和DU。但是，該研究中沒有將DU 合并BOO 患者納入研究范疇，而且缺乏前瞻性研究，因此DU-SQ 的應(yīng)用價(jià)值仍待進(jìn)一步證實(shí)。

2.10 無創(chuàng)性參數(shù)模型

目前，單個(gè)指標(biāo)評估膀胱逼尿肌收縮能力還存在敏感性和特異性不足的問題。因此，利用多參數(shù)模式可能是解決該問題的可行方法。Namitome 等[22]收集了909名行UDS的男性患者，以BCI＜100作為DU的診斷標(biāo)準(zhǔn)，454（50%）例診斷為DU。比較DU 組和非DU 組患者臨床資料，通過回歸分析發(fā)現(xiàn)高齡（＞75 歲）、小前列腺體積（＜30 mL）、IPSS 中尿急（urgency）和尿流減弱（weak stream）評分＜2 分、Qmax ＜5 mL/s 均為DU 的有效預(yù)測因子。根據(jù)以上5 個(gè)因子的大小區(qū)間分別賦值評分（0 分，1 分，2 分，5 分），綜合5 個(gè)因子評分的總和（0～11 分），建立無創(chuàng)性參數(shù)模型，發(fā)現(xiàn)隨著總評分增加，DU 的概率逐漸增高（12%～88%）。

國內(nèi)學(xué)者信澤祥[23]以最大瓦特因子（WFmax）＜7 w/m2作為逼尿肌收縮乏力的標(biāo)準(zhǔn)，收集310 例前列腺增生患者的尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，分為逼尿肌正常（WFmax≥7 w/m2）及乏力組（WFmax ＜7 w/m2），通過單因素及多因素分析，發(fā)現(xiàn)PVR、Qmax 和BWT 可作為DU 的預(yù)測指標(biāo)，并且通過多因素回歸分析構(gòu)建多參數(shù)模型，可望提高DU的臨床診斷能力。另外，王金亮等[24]通過采集急性尿潴留（AUR）患者的無創(chuàng)性臨床指標(biāo)，構(gòu)建了AUR 的無創(chuàng)性預(yù)測模型，具有較高的敏感性和特異性。但是，AUR多因BOO 和DU 等綜合因素所致，難以通過該模型判斷DU。目前，我國在逼尿肌的無創(chuàng)性評估領(lǐng)域與國外先進(jìn)水平有一定差距，仍需要更多的原創(chuàng)性研究。

3 總結(jié)和展望

DU 作為LUTS 的常見病因，其診斷能力與LUTS 治療效果密切相關(guān)。影響逼尿肌收縮的因素較多，包括：年齡、BOO 程度、膀胱尿路上皮狀態(tài)、逼尿肌肌纖維和膠原基質(zhì)的比例及周圍及神經(jīng)系統(tǒng)病變等[18]。UDS 作為評估BDC 診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，檢查費(fèi)用較高，容易給患者帶來疼痛，也直接影響LUTS 患者對UDS 的接受度，使得BDC 評估的無創(chuàng)性檢查一直成為尿動(dòng)力學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。然而，無創(chuàng)性檢查在診斷DU 敏感性及特異性與UDS 相比尚有不足，但仍表現(xiàn)出一定的鑒別DU能力，值得進(jìn)一步研究和應(yīng)用。相信隨著下尿路受體表達(dá)及分布研究、電子信息技術(shù)、生物模擬技術(shù)及大數(shù)據(jù)應(yīng)用等發(fā)展，無創(chuàng)性檢查技術(shù)在評估BDC 方面會(huì)有長足進(jìn)步，給LUTS 患者帶來福音。