張 慧，李明寶，邱春萍

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科，濟(jì)南 250012)

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，57歲，因“絕經(jīng)后陰道流血4d”入院?；颊呓^經(jīng)10+年，4d前無明顯誘因出現(xiàn)陰道大量流血，多于月經(jīng)量，色鮮紅，無腹痛。入院查體：宮頸肥大，后唇見3cm×3cm糜爛病灶。婦科超聲示：宮頸后壁探及2.0cm×1.4cm中低回聲，邊界尚清。盆腔MRI平掃+增強(qiáng)示：宮頸后唇體積增大，局部見不規(guī)則略短T1，長(zhǎng)T2信號(hào)，范圍約1.5cm×1cm×2cm,DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描較均勻強(qiáng)化。腫瘤標(biāo)志物SCC 1.100ng/mL、CA125 10.60U/mL，均未見明顯異常。HPV+TCT未見明顯異常，陰道鏡示：Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，醋酸試驗(yàn)宮頸后唇見厚白上皮及異型血管?；顧z病理示：(宮頸、頸管)鱗狀上皮及腺上皮未見明顯異常，上皮下間質(zhì)內(nèi)可見較多組織細(xì)胞樣增生，不除外Pecoma。初步診斷：異常陰道流血；宮頸病變。向患者及其家屬交代病情并取得知情同意后，2021年1月4日在全身麻醉下行腹腔鏡下筋膜外子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中剖視見：宮頸6-9點(diǎn)切面見灰白質(zhì)硬結(jié)節(jié)，切面積1.7cm×1.5cm，侵及宮頸管間質(zhì)約2/3。術(shù)中送快速病理示：(宮頸)間葉源性腫瘤，細(xì)胞較溫和，不除外平滑肌源性。手術(shù)順利，術(shù)后病理示：(宮頸)符合顆粒細(xì)胞瘤，腫物切面積1.7cm×1.5cm，占宮頸間質(zhì)全層約2/3；未累及頸體交界，左右宮旁組織未查見腫瘤；萎縮的子宮內(nèi)膜，(雙側(cè))大致正常輸卵管組織、(雙側(cè))卵巢白體，伴右側(cè)包涵囊腫。免疫組化：NSE(+),HMB45(-),S100(-),EMA(-)、CD68(+/-)、Ki-67陽性率5%(圖1)。術(shù)后診斷：宮頸顆粒細(xì)胞瘤。術(shù)后未做特殊處理，定期隨訪。現(xiàn)患者術(shù)后1+年，婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查未見明顯異常。

圖1 病變組織HE染色及免疫組化染色

2 討 論

顆粒細(xì)胞瘤(granular cell tumor，GCT)也被稱為顆粒細(xì)胞肌母細(xì)胞瘤，較罕見。自1926年由Abrikossoff首次提出，其起源一直在討論之中，目前有多種形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)證據(jù)支持GCT來源于周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞即施萬細(xì)胞。GCT最常見的發(fā)病部位為舌頭，其次為皮膚、黏膜、乳房及消化道。女性生殖道GCT較少見(占所有病例的7%～10%)，宮頸GCT更為少見。GCT以良性為主，惡性約占1%～2%。GCT無典型的臨床特征，組織病理學(xué)是確診的唯一手段。

HE染色下，GCT細(xì)胞多排列成巢狀和片狀，細(xì)胞形態(tài)呈多邊形、圓形或細(xì)長(zhǎng)形，細(xì)胞核大小不等，居中，嗜酸性顆粒細(xì)胞質(zhì)，邊界模糊[1]。免疫組化在宮頸GCT的診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用，免疫組化S100、NSE、CD68大多為陽性，S100陰性較為少見。GCT可根據(jù)S100反應(yīng)性分為常規(guī)GCT(神經(jīng)型GCT)及非神經(jīng)型GCT(NNGCT)[2]。NNGCT在1991年以“原始息肉樣顆粒細(xì)胞腫瘤”首次被描述[3]，其組織學(xué)發(fā)生目前仍存爭(zhēng)議。本病例診斷除鑒別常規(guī)的GCT外，還應(yīng)與其他出現(xiàn)顆粒細(xì)胞改變的腫瘤，如Pecoma相鑒別。Pecoma病理特征與GCT類似，但免疫組化S100呈陰性，HMB45多為陽性表現(xiàn)，故可排除診斷。國(guó)內(nèi)之前所報(bào)道的2例宮頸GCT病例中，S100均為強(qiáng)陽性[4-5]，S100陰性的宮頸GCT未見報(bào)道。

目前GCT良惡性的鑒別多采用Fanburg-Smith標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)鏡下是否存在以下6項(xiàng)特點(diǎn),即壞死的存在、梭形細(xì)胞、空泡狀核和大核仁、>2個(gè)有絲分裂/10 HPF、高核/細(xì)胞質(zhì)比及細(xì)胞多態(tài)性，分為良性、非典型性及惡性。無其中一項(xiàng)被認(rèn)為是良性，有1項(xiàng)或2項(xiàng)被認(rèn)為是非典型，有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上被認(rèn)為是惡性。Ki-67指數(shù)對(duì)區(qū)別GCT的良惡性也有一定指示作用，F(xiàn)anburg-Smith等指出，良性GCT的Ki-67指數(shù)<5%，非典型腫瘤為5%～10%，惡性GCT為10%～50%[6]。Newton等曾提出，細(xì)胞壞死、多形性、突出的核仁和高有絲分裂率在NNGCT中比常規(guī)GCT更常見[7]，并且NNGCT局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也曾被報(bào)道，但其生物學(xué)行為仍多為良性。

GCT的治療方法可選擇手術(shù)、放射治療及化療。良性GCT首選完整切除腫瘤，盡可能達(dá)到切緣陰性。有研究指出，邊緣陰性患者的復(fù)發(fā)率約為10%，邊緣陽性患者的復(fù)發(fā)率約為20%[8]。惡性GCT易發(fā)生轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，手術(shù)范圍需擴(kuò)大，不滿足于單純腫塊的切除，術(shù)后需預(yù)防性輔助放化療。本例患者雖有宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)，但病理學(xué)特征符合良性表現(xiàn)，Ki-67陽性率小于5%，手術(shù)切除是此患者的首選方式，但仍需長(zhǎng)期的隨訪觀察。

宮頸GCT較罕見,診斷及鑒別診斷困難,易漏診、誤診。臨床醫(yī)生及病理科醫(yī)師需提高對(duì)宮頸GCT的認(rèn)識(shí),做到準(zhǔn)確診斷,為患者在術(shù)中及術(shù)后制定個(gè)體化及精準(zhǔn)化的治療，提高患者預(yù)后。