范柳笛 張 巖

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)療系，河南 漯河 462000）

2015 年1 月20 日，美國總統(tǒng)奧巴馬提出“啟動一個新的精準醫(yī)學(xué)計劃[1，2]，并強調(diào)精準醫(yī)學(xué)計劃所應(yīng)具備的4 個基本要素：精確、準時、共享與個體化。至此標志著人類醫(yī)療模式進入了精準醫(yī)學(xué)的時代[3]。

醫(yī)學(xué)教育作為整個醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心環(huán)節(jié)，為適應(yīng)精準醫(yī)學(xué)的要求，必須順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，從人才培養(yǎng)模式、課程體系、教學(xué)模式、教學(xué)方法與手段等方面，進行以“精準醫(yī)學(xué)”為導(dǎo)向的改革，使學(xué)生在大學(xué)階段，初步具備精準醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識體系、臨床思維及職業(yè)素養(yǎng)，為精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供人才儲備[4]。

毋庸置疑，精準醫(yī)療模式對未來醫(yī)生的臨床實踐操作能力要求將大大增加，所以在構(gòu)建精準醫(yī)療模式下課程體系時，不僅需要考慮醫(yī)學(xué)專業(yè)知識體系、科研能力、創(chuàng)新能力，還需考慮學(xué)生協(xié)調(diào)溝通能力、人文關(guān)懷素養(yǎng)等。但要達到精準，有針對性的解決這一難題，需要精細設(shè)計實踐教學(xué)過程，合理使用不同的教學(xué)方法與手段以達到教學(xué)目的。

為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需求，提高教學(xué)質(zhì)量，漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校于2015 年初建成OSCE 考試中心，并且配備了相關(guān)軟硬件，使學(xué)校具備了開展OSCE 考核及相關(guān)其他考核的條件。在OSCE 考試過程中，SP 也扮演著不可或缺的角色，通過前期摸索，已經(jīng)培養(yǎng)出了幾批學(xué)生SP 隊伍，用于日常教學(xué)及考核。2018 年，學(xué)校臨床實訓(xùn)基地經(jīng)過國家衛(wèi)生健康委員會及國家資格考試中心的復(fù)評，成功成為國家醫(yī)師資格考試實踐技能考試基地，今后將直接承擔國家醫(yī)師資格考試實踐技能考試，而很多實訓(xùn)授課教師也將直接參與到國家醫(yī)師資格考試實踐技能考試組織及考務(wù)工作中來。

在這些條件完善的基礎(chǔ)上，筆者對將如何更好地合理利用資源，安排實踐技能課堂教學(xué)，將SP 培訓(xùn)使用與學(xué)校校情相結(jié)合，將SP 的作用發(fā)揮到最大化，在精準醫(yī)學(xué)教育體系下穩(wěn)步提升學(xué)生人文關(guān)懷素養(yǎng)等問題進行初步探索。

1 360 度反饋評價的應(yīng)用

平時調(diào)查問卷只發(fā)放至操作時的模特或SP 手里，這就導(dǎo)致了調(diào)查者只是了解到學(xué)生的錯誤在哪里，如大部分學(xué)生表現(xiàn)為考試時病史采集顛三倒四、會寫不會說，體格檢查時說多于做，單純背誦考點等，同時將這一結(jié)果反饋至授課教師，授課教師將易錯點進一步強調(diào)，針對學(xué)生的錯誤進行反復(fù)糾正，而第二次考試時學(xué)生的情況并沒有太多好轉(zhuǎn)，完全沒有達到預(yù)期效果。

針對這一情況，筆者對調(diào)查問卷進行了整改，增加調(diào)查問卷主體，采取360 度評價，結(jié)合學(xué)生日常上課、考核及在醫(yī)院見習、實習的表現(xiàn)，我們除了對SP 或模特發(fā)放常規(guī)調(diào)查問卷以外，對學(xué)生、授課教師、監(jiān)考老師、教學(xué)輔助人員、醫(yī)院帶教老師、部分學(xué)生接診過的患者均發(fā)放了調(diào)查問卷，只是不同人員調(diào)查問卷的側(cè)重點有所不同。

如對學(xué)生的調(diào)查側(cè)重點在于了解學(xué)生自我評價定位、授課教師在教學(xué)中的示教情況或疏漏，學(xué)生在學(xué)習或考核中關(guān)于操作及評分標準的疑惑等，探究一錯再錯的根本原因；對授課教師的調(diào)查側(cè)重點在于學(xué)生在練習過程中的常見錯誤、教師糾正學(xué)生錯誤時采取的方式方法以及糾正后學(xué)生改正情況；對監(jiān)考老師的調(diào)查側(cè)重點在于學(xué)生考核過程中存在的易錯點等；對教學(xué)輔助人員如督導(dǎo)、實驗準備人員等的調(diào)查側(cè)重點在于實訓(xùn)教、學(xué)工作中對授課教師及學(xué)生的整體評價，了解教學(xué)過程中授課教師或?qū)W生沒有反饋到或者自行回避，但確實存在的一些隱性或共性問題等；對醫(yī)院帶教老師的調(diào)查側(cè)重點在于對學(xué)生崗位勝任力的綜合評價，如基本能力、職業(yè)精神、崗位能力、團隊協(xié)作等；對患者的調(diào)查側(cè)重點在于對患者的仁愛之心、采集信息的能力、溝通技巧的應(yīng)用和理解、尊重患者等方面。

通過此次大規(guī)模的調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)了一些問題，如學(xué)生的自我評價各方面打分均偏高，自覺掌握得很好，存在“光環(huán)效應(yīng)”；授課教師對本組學(xué)生的打分情況相對也較高；監(jiān)考老師、教學(xué)輔助人員、醫(yī)院帶教老師、部分學(xué)生接診過的患者打分情況均較低，較為真實地反映了學(xué)生的能力與素質(zhì)。此外，通過此次調(diào)查，也了解了一部分學(xué)生心中的疑惑，即教師示教時或評分標準中經(jīng)常出現(xiàn)“向患者解釋操作目的及需配合事項”“充分與患者溝通”等，學(xué)生只是將這些成套的說辭牢牢記于心中，并不能理解其中的含義或不知道具體該如何去和患者溝通，只是在考試過程中或在醫(yī)院接診患者時原封不動將這些話語描述出來，“知其然而不知其所以然”，從而導(dǎo)致人文關(guān)懷素養(yǎng)短板的出現(xiàn)。

2 改革實訓(xùn)授課方式

2.1 編寫臨床實踐技能課程 將所有實訓(xùn)項目從各科目如《診斷學(xué)》《外科學(xué)》中抽出，以醫(yī)師資格考試大綱為基礎(chǔ)，對所有實訓(xùn)項目進行重新遴選，編寫臨床實踐技能課程，由臨床實訓(xùn)中心統(tǒng)一管理。

2.2 選拔專職臨床實踐技能授課教師 根據(jù)教師意愿，采取OSCE 對報名教師進行考核，擇優(yōu)選擇6 名教師，專職用于臨床實踐技能教學(xué)，改變原有教師既有理論授課任務(wù)、又有實訓(xùn)授課任務(wù)，二者不能兼顧的問題。

2.3 調(diào)整授課時間 增加臨床實踐技能課時，將平時考核融入教學(xué)中，如原教學(xué)中心臟檢查時間為4 學(xué)時，現(xiàn)增加至8 學(xué)時，不再硬性規(guī)定每個學(xué)時授課內(nèi)容，而是劃定授課范圍，由授課教師根據(jù)學(xué)生接受情況決定自己授課進度及考核方式，8 學(xué)時后，要求所有學(xué)生均有考核成績，并將錯誤填寫至授課手冊，發(fā)放至學(xué)生。

2.4 改變示教模式 將人文關(guān)懷融入其中，根據(jù)有限的學(xué)生SP 授課，清晰明確地告知學(xué)生，應(yīng)如何與患者充分溝通，如：向患者介紹胸腔穿刺目的時應(yīng)結(jié)合具體給出的病例，與患者交流“根據(jù)現(xiàn)在的檢查結(jié)果，您有胸水，這也是您胸悶的原因，但到底是什么導(dǎo)致了胸水的發(fā)生，現(xiàn)在還不太清楚，為了緩解您胸悶的癥狀和進一步明確診斷，需要為您做胸腔穿刺”“在穿刺前，我需要和您確認一下，今天穿刺給您用利多卡因。您曾經(jīng)用過利多卡因嗎？對麻醉藥過敏嗎？”確認患者無藥物過敏等穿刺禁忌證；“在我穿刺的過程中不要咳嗽，如果有什么不舒服，比如心慌、頭暈、氣促要請及時告訴我，但你得保持姿勢，盡量不要動。不過也不用擔心，胸穿一般是安全的，偶爾可能會有麻醉過敏，穿刺局部出血感染的情況，也可能一次穿刺不成功。您還有什么問題嗎？”告知需要配合的注意事項；拿出知情同意書，告知患者“請您在知情同意書上簽字”，讓學(xué)生配合真實簽字。

而不是像錄像或理論授課時，先講授適應(yīng)證、禁忌證，然后講授操作步驟，最后告訴學(xué)生注意事項。學(xué)生學(xué)的都是片段或碎片化知識，不能很好地融合在一起。

2.5 充分利用學(xué)習平臺 網(wǎng)絡(luò)的發(fā)達帶來了學(xué)習的便利，但也存在很多問題，如各種操作視頻良莠不齊，學(xué)生參考學(xué)習出來的標準五花八門，所以，筆者將臨床實踐技能課程項目重新遴選后，參考權(quán)威教科書及資料，錄制標準化操作視頻，利用職教云、慕課等教學(xué)平臺，發(fā)布給全體學(xué)生，充分利用課余時間，隨時隨地進行學(xué)習，也可以通過學(xué)生SP，鼓勵學(xué)生隨時練習。

3 重整考核標準

原有的實訓(xùn)考核標準側(cè)重點在于操作步驟，此次是在原有考核標準的基礎(chǔ)上，增加人文關(guān)懷分值比例，取消原來評分標準中“向患者解釋操作目的及需配合事項”“充分與患者溝通”等字樣，將人文關(guān)懷進一步細化，結(jié)合上課時溝通細節(jié)及內(nèi)容，將評分標準具體到每一個細節(jié)處如：確認患者有無麻藥過敏、簽署知情同意書、屏風是否遮擋保護患者隱私；操作過程中關(guān)鍵處的詢問等，特別備注應(yīng)操作，口述不得分，同時適當增加人文關(guān)懷分值比例，不斷強化人文關(guān)懷意識。

4 實訓(xùn)考核反饋

根據(jù)學(xué)生上課情況如：接受情況、練習時間、練習情況、隨堂測驗以及期末考核等的具體情況，結(jié)合360度反饋評價以及學(xué)生考核過程中的操作錄像，不斷給授課教師及學(xué)生進行反饋，并根據(jù)反饋意見對設(shè)置不合理的項目或教學(xué)時長不斷進行整改，摸索出完整的一套教學(xué)及考核體系。

5 結(jié)語

通過小范圍的實驗，在學(xué)生及授課教師中均收到較好的反響，但?？祁悓W(xué)校學(xué)生人數(shù)較多，學(xué)生素質(zhì)相對不高，出現(xiàn)的問題尤為明顯。進行大規(guī)模改革如SP 授課，考核時難度相對較大，所以更適合短期強化培訓(xùn)學(xué)生SP，改革實訓(xùn)授課方式，細化評分標準，以點帶面，充分利用學(xué)習平臺，錄制視頻發(fā)布給學(xué)生等多管齊下，應(yīng)會更適應(yīng)于醫(yī)學(xué)?？祁悓W(xué)校的實際情況。