周敏 袁雪晶

我國兒童重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）發(fā)病率較高，多見于2～3 歲兒童，其中眼肌型多發(fā)，西醫(yī)治療的效果顯著，但服藥時間長，副作用偏大，且目前仍有極少部分難治性MG 病例，其預(yù)后差，病死率高。近年來越來越多的臨床醫(yī)師選擇中西結(jié)合治療兒童MG，以期減少其西醫(yī)西藥的毒副作用或者在減藥階段起到輔助作用，達(dá)到縮短用藥時長及減少停藥反跳、耐藥等情況的發(fā)生。因此，文章對中西醫(yī)結(jié)合治療兒童MG 做一綜述，希望可以為廣大醫(yī)師對本病的治療起到一點(diǎn)啟發(fā)作用。

1 關(guān)于病名

重癥肌無力[1]是一種神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體共同參與，病情具有反復(fù)發(fā)作、晨清暮重的特點(diǎn)。臨床MG 患兒多以眼瞼下垂、四肢無力或萎縮、吞咽困難、呼吸困難等為主訴，近年來各大醫(yī)家根據(jù)其癥狀特征將其歸為“痿證”范疇。

2 臨床背景及西醫(yī)治療

我國兒童MG 發(fā)病人數(shù)[1-2]約占總發(fā)病人數(shù)的50%，其中25%左右的兒童可自行緩解，明顯高于國外文獻(xiàn)報道,以眼肌型為主，不排除發(fā)生全身轉(zhuǎn)化的可能，女童多發(fā)。兒童獨(dú)特的生理病理導(dǎo)致兒童MG 發(fā)生率高，同期患兒MG 的發(fā)病[2]較成人高，嚴(yán)重影響患兒身心健康。目前西醫(yī)主張兒童MG 治療以口服溴吡斯的明為主，根據(jù)患者藥后情況酌情添加激素及其他非激素類免疫抑制劑，必要時行血漿置換或胸腺切除術(shù)等。然而達(dá)到治療目的后藥物維持及停藥期間經(jīng)常伴發(fā)各種新問題。首先，長期服藥的副作用：長期口服激素[1，3]會抑制兒童生長發(fā)育，導(dǎo)致性早熟、矮身材、激素面容等，同時增加各種機(jī)會感染的風(fēng)險，從而使癥狀加重或復(fù)發(fā)，且無法預(yù)防危象[4-5]；長期口服嗅吡斯的明[1]會導(dǎo)致惡心、腹痛、口臭等各種消化道問題，這些癥狀也會對兒童心理健康產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。其次，在停藥過程中，患兒癥情易反復(fù),部分患兒存在藥物依賴。再次之，免疫球蛋白及激素大劑量沖擊療法短期療效明確，但是維持時間短，且有可能誘發(fā)危象，如呼吸衰竭、心衰等，有一定危險性，只適合重癥患者搶救時輔助治療。最后，胸腺切除術(shù)[6]治療創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)可能大或無效。而中醫(yī)藥治療兒童MG[7]有著獨(dú)特的優(yōu)勢，能夠提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)西藥療效、減少西醫(yī)西藥毒副作用及藥物用量等，在恢復(fù)期更加能明顯減少西藥的副作用及MG 復(fù)發(fā)等。

3 中醫(yī)對兒童MG 病因病機(jī)的認(rèn)識

3.1 病因病機(jī)

3.1.1 古代醫(yī)家主流認(rèn)知

目前中醫(yī)普遍將MG 歸之于痿證范疇。《素問.痿論》提出其主要病理為“肺熱葉焦”，治療方面提出“治痿獨(dú)取陽明”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為肺主氣主治節(jié)，是調(diào)節(jié)全身運(yùn)行營衛(wèi)之氣的源力，所欲不遂或情志內(nèi)傷等諸氣憤郁，皆屬于肺。肺氣郁閉化熱，肺熱葉焦則肺主治節(jié)功能失用，動力不足，難以調(diào)動全身的營衛(wèi)之氣濡養(yǎng)五臟，津枯氣竭，五臟失養(yǎng)，四肢不用，則產(chǎn)生痿軟癥候。肺熱葉焦指在MG 疾病進(jìn)展中，不論其他臟腑功能正常與否，津虧或水多，其致病的關(guān)節(jié)一環(huán)都是肺失治節(jié)，強(qiáng)調(diào)肺熱葉焦的普遍意義，同時肺熱葉焦也表明痿癥多發(fā)生在急性熱病之后。治療方面取陽明而非太陰，這是由于痿證產(chǎn)生的直接病因是內(nèi)外筋骨失去潤養(yǎng)，而陽明主潤總筋，束骨而利關(guān)節(jié)，同時，根據(jù)五行相生相克，培土自可生金。在治療方面，無論如何調(diào)理氣血陰陽、五臟六腑，最后都需要達(dá)到筋骨合利的治療目的。達(dá)到這一點(diǎn)目的，必然離不開陽明經(jīng)對宗經(jīng)的統(tǒng)領(lǐng)作用。《內(nèi)經(jīng)》亦提出“五臟皆使人痿”，并根據(jù)累及臟腑的不同，將其分為“五體痿”，治療上兼顧他臟虛損；還提出“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！惫试谥委熒弦嘤嗅t(yī)家主張清熱之法。后世醫(yī)家對兒童MG 的論述多能從《內(nèi)經(jīng)》中尋找到理論基礎(chǔ)。

3.1.2 現(xiàn)代醫(yī)家主流認(rèn)知

當(dāng)前中醫(yī)對兒童MG 主流認(rèn)識以脾胃為主，患兒五臟嬌嫩，形氣未充，病理狀態(tài)下五臟損傷更為明顯，形成以脾胃為主的五臟相關(guān)論，其病位在肌肉筋脈，病因當(dāng)從“濕”邪外感或內(nèi)傷論?；純喊l(fā)病前多有呼吸道等感染癥狀[3]表明肺臟在痿證發(fā)病過程中的首發(fā)臟器，提示“肺熱葉焦”在兒童MG 中的普遍意義?；純合忍炱⑽覆蛔悖筇煳桂B(yǎng)失調(diào)，易損傷脾胃。脾胃不和，氣機(jī)升降不利，津液失布，聚而成痰濕水飲。痰濕水飲困胃，則患兒出現(xiàn)胃失和降，脾失升清，當(dāng)飲食不利、吞咽困難，脾主四肢，脾傷則四肢無力，脾主肉輪之眼瞼，脾失健運(yùn)，則眼瞼下垂，脾病及腎，腎氣不足，肝體失充，無以上榮于目，則視瞻昏渺、斜視、復(fù)視，痰濕困肺，肺氣不利，清降失肅，則呼吸不利，大氣下限；并且痰濕水飲，病性屬陰，傷陽耗氣，患兒亦會出現(xiàn)乏力、瞼垂等諸虛不足之癥；痰濕水飲或郁而化熱，灼傷津液，內(nèi)臟失養(yǎng)，肌肉失潤，脈絡(luò)虛滯，故患兒易肌肉萎縮、百脈弛軟等，濕邪粘滯，病勢纏綿，終至五臟虛損加重，百節(jié)緩縱不收，筋墮骨懈，沉痼難治，預(yù)后不佳。

當(dāng)代中醫(yī)大家在臨床工作及實(shí)驗(yàn)中，通過患者臨床癥狀及血清學(xué)指標(biāo)等方面證明了中醫(yī)五臟相關(guān)論的實(shí)用性及科學(xué)性。饒媛等[8]通過構(gòu)建重癥肌無力五臟相關(guān)理論數(shù)據(jù)模型及其相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘分析，研究結(jié)果表明MG的基木病機(jī)脾虛損，依次與腎、肝、肺、心相關(guān)。李寶珍[9]、裘濤[10]、周麗娜等[11]教授通過大量臨床經(jīng)驗(yàn)積累，均認(rèn)為兒童MG 較成年人更易發(fā)生主要是脾腎虧損所致，治療當(dāng)補(bǔ)脾腎，益先后天之本。呂國志等[12]學(xué)者通過對MG 患者的相關(guān)文獻(xiàn)整理研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于MG證型的臨床報道多以脾胃虛損為主，包括脾胃虛弱、脾胃陽虛及脾胃陰虛，總計占文獻(xiàn)報道50%以上，徐鵬等[13]通過臨床中醫(yī)治療MG 的用藥規(guī)律研究，使用頻數(shù)排列在前10 位的中藥分別是黃芪、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黨參、升麻、山藥、柴胡、陳皮、茯苓,以“補(bǔ)中益氣湯”為基礎(chǔ)，注重調(diào)理脾胃。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨證論治，故在脾胃虛損的基礎(chǔ)上，各大醫(yī)家因個人經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想等差別，提出不同的側(cè)重點(diǎn)。王新陸教授[14]認(rèn)為脾胃虛損的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)奇經(jīng)虛損、絡(luò)脈虛阻滯的病理機(jī)制，認(rèn)為本病當(dāng)以肝脾腎虧損、絡(luò)脈虛滯為主，中藥重用黃芪，善用馬錢子，認(rèn)為馬錢子“開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)之力，遠(yuǎn)勝它藥?！眳且詭X教授[15]認(rèn)為本病以奇經(jīng)虛損為本，絡(luò)氣虛滯為病理環(huán)節(jié)，認(rèn)為氣絡(luò)與NEI 網(wǎng)絡(luò)具有高度相關(guān)性與一致性，治當(dāng)溫陽通絡(luò)。還有部分醫(yī)家認(rèn)為兒童MG 治療當(dāng)因地制宜，不同地域的氣候?qū)е翸G 的療效與表現(xiàn)各異。如徐金枝、Carr AS 等[2，16]通過病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)不同地域MG 的臨床表現(xiàn)、藥物療效有所不同。劉友章等[17]提出兩廣地區(qū)MG 患者脾胃虛損，氣候濕熱，治療提出因地制宜，當(dāng)慎用黃芪，重用田基黃，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“雜合以治”的基本觀點(diǎn)。在各大文獻(xiàn)研究檢索中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)常使用黃芪、附子等治療兒童MG。其通路較西醫(yī)明顯不同，主要通過提高免疫力、降低血清AchR-Ab滴度來改善痿廢癥狀。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，附子、黃芪具有調(diào)節(jié)免疫的作用，其通路涉及病毒感染通路、免疫相關(guān)通路、PI3K-Akt 信號通路等，較西醫(yī)主流病機(jī)認(rèn)識有所不同。王立利[20]MG 患兒的血清學(xué)比對，發(fā)現(xiàn)AchR-Ab 滴度與MG 患兒的病情成正相關(guān)，楊明山教授[21]通過大鼠對照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療MG 可明顯降低AchR-Ab 滴度。周婷婷[22]的針?biāo)幉⒂弥委熁純篗G，較西醫(yī)可明顯改善其血清學(xué)指標(biāo)，提升患者免疫力。呂鵬等[23]通過大鼠建模研究發(fā)現(xiàn)健脾益氣方可增加大鼠突觸后膜的線粒體，提高免疫力，從而明顯改善大鼠的MG 癥狀。

3.2 中醫(yī)藥治療兒童MG

正如《素問.太陰陽明論》中所言：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾有得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”。當(dāng)前中醫(yī)治療兒童MG 在健脾和胃大法的基礎(chǔ)上，兼顧病因辨證論治，其療效優(yōu)，副作用小。呂安坤[24]對中藥治療MG 的臨床報道進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)單用中藥復(fù)方治療MG 臨床療效與西藥組療效無統(tǒng)計學(xué)差異，中藥聯(lián)合西藥治療MG 較西藥治療更為有效，并能降低西藥的副作用。余悠揚(yáng)、王爽等[25-26]通過臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)復(fù)方黃杞顆粒輔助治療兒童MG 能夠降低患兒對膽堿酯酶抑制劑和激素類藥物的依賴，幫助患者盡快的減量、停藥，提高患者的生活質(zhì)量。李冬芳[27]從通過針?biāo)幗∑⒁婺I治療MG 可有效緩解癥狀，改善血清指標(biāo)。李寶珍[9]教授從脾胃虛損論治，兼顧肝腎，治療兒童MG 以補(bǔ)中益氣為主，無論脾胃虛損、脾腎不足、肝腎不足，均采用藥對“升麻、葛根、桔?！保?、葛根升陽舉陷，桔梗藥性上行，屬肺，三藥共奏培土生金之效。裘昌林[10]大師從補(bǔ)虛立論,主張培本立法,平調(diào)陰陽，治療兒童MG 時兼顧患兒臟腑嬌嫩、形氣未充之特點(diǎn),用藥柔和不峻,治療中強(qiáng)調(diào)補(bǔ)中益氣的重要作用。王松齡教授[28]認(rèn)為MG 脾腎虛損本，濕熱、瘀血為標(biāo)，治療常選用參苓白術(shù)散健脾祛濕治療脾胃虛弱型MG,四妙散清熱燥濕，從濕熱論MG，虎潛丸合二仙湯補(bǔ)腎壯陽，從腎虛損論治MG。吳遠(yuǎn)華[11]認(rèn)為患兒MG 多為脾腎不足，治療補(bǔ)脾益腎，聯(lián)合西藥，認(rèn)為兒童眼肌型MG 無論處于中醫(yī)何種證型，都主張重用黃芪、人參、紫河車峻補(bǔ)脾腎之氣，慎用風(fēng)藥。黃子天[29]治療MG 喜用嶺南草藥，酌加蟲類藥，采用益氣升陽、強(qiáng)肌健力選藥組方。

3.3 中醫(yī)外治法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云：“微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，榮其逆順出入之會”，針灸乃傳世之法。并提出“各補(bǔ)其滎而通其輸”的針灸治則，取五臟陰經(jīng)之滎穴、輸穴?！额愖C治裁》提出痿證多為奇經(jīng)八脈虛損，重視督脈的諸陽之海的作用，然《內(nèi)經(jīng)》治痿獨(dú)取陽明一章中明確提出帶脈、督脈的等奇經(jīng)八脈的振奮筋脈之功不離開陽明經(jīng)的“總宗經(jīng)之匯”。吳以嶺教授[15]認(rèn)為氣絡(luò)與NEI 網(wǎng)絡(luò)具有高度一致性：絡(luò)氣虛滯，經(jīng)氣傳導(dǎo)障礙，與MG 患者的乙酰膽堿受體抗體受損所致的神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的發(fā)病機(jī)制相吻合。治療上可選針灸、推拿、導(dǎo)引等外治法輔助治療兒童MG，緩解患兒長期服藥的諸多弊端。孟憲云等[30]通過臨床研究證實(shí)針灸治療兒童MG 較單純口服西藥組的副作用明顯減少，療效更為顯著。體針、微針、電針及耳針[31]等均可運(yùn)用于兒童MG治療，療效尚可。捏脊、梅花針叩刺激保健治療[32]也可緩解兒童MG 的癥狀。溫針灸聯(lián)合推拿[33]治療兒童MG有效率亦高于對照組口服嗅斯的明組。張立亭[34]教授善用經(jīng)絡(luò)段長針伏刺，多從督脈選穴，配合中藥補(bǔ)中益氣，針?biāo)幉⒂?，有效延緩MG 的進(jìn)展。

4 結(jié)論

綜上所述，在長期臨床實(shí)踐中，中西醫(yī)聯(lián)合治療患兒MG 優(yōu)勢明顯。中醫(yī)對兒童MG 的發(fā)病機(jī)制及治療認(rèn)識獨(dú)特，運(yùn)用中醫(yī)藥內(nèi)治及外治等多種方法有可能預(yù)防患者對西藥的依賴性及毒副作用。希望在今后的臨床中有更多研究證明中醫(yī)輔助治療兒童MG 的有效性，對兒童MG 治療提供出一種中西醫(yī)結(jié)合的更為安全有效的方案。