郭巧 李曉霞 舒仕瑜 賴增燕 安丹 顏其松

跨專業(yè)醫(yī)療團隊（interprofessional healthcare teams，IHTs）中有效協(xié)作的能力是整個教育體系中的醫(yī)學(xué)生者所期望的能力[1]，但要獲得這樣的能力非常困難。麻醉科醫(yī)生需要參與IHTs 的協(xié)作，并與許多不同專業(yè)醫(yī)療團隊以特別的方式輪流開始協(xié)作和結(jié)束協(xié)作。與已報道文章一致[2]，我們認(rèn)為文化歷史活動理論（cultural historical activity theory，CHAT）可以為同時擔(dān)任IHTs領(lǐng)導(dǎo)者和合作者的挑戰(zhàn)提供有用的信息。本文通過考察IHTs 合作來說明它們的效用，我們通過展示麻醉科領(lǐng)導(dǎo)和跟隨技能對IHTs 合作者的重要性來推進這一新認(rèn)識。我們主張領(lǐng)導(dǎo)和跟隨是所有麻醉科醫(yī)生所必須具備的能力。領(lǐng)導(dǎo)和跟隨使提供者能夠在隨著患者圍術(shù)期的發(fā)展而發(fā)展的各種情況下靈活地協(xié)作。

1 領(lǐng)導(dǎo)力的內(nèi)涵和定義

領(lǐng)導(dǎo)力的概念在國內(nèi)外有爭議，主要包括以下定義。首先，領(lǐng)導(dǎo)力被定義為一個過程：領(lǐng)導(dǎo)力是個人利用自己的領(lǐng)導(dǎo)力知識和技能來影響組織內(nèi)其他人以實現(xiàn)共同目標(biāo)的過程；第二，領(lǐng)導(dǎo)力被定義為一種能力：領(lǐng)導(dǎo)力是指領(lǐng)導(dǎo)者在特定情況下吸引和影響被領(lǐng)導(dǎo)者和利益相關(guān)者，并持續(xù)實現(xiàn)團隊或組織目標(biāo)的能力[3]；第三，領(lǐng)導(dǎo)力被定義為影響力：領(lǐng)導(dǎo)力是影響他人去做他們不可能做的事情[4]，它是領(lǐng)導(dǎo)者回應(yīng)、改變和設(shè)定他人工作方向和目標(biāo)的能力，并給予激勵和動機以促進他人實現(xiàn)其目標(biāo)。領(lǐng)導(dǎo)力包括五種力量：遠(yuǎn)見、魅力、決策、影響力和控制力。

2 培養(yǎng)醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)力的重要性

2.1 符合新環(huán)境下醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)力新的要求

如今，醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機構(gòu)面臨著巨大的挑戰(zhàn)[5]，這也對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)提出了新的要求。在全球范圍內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)學(xué)院校越來越重視醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)。醫(yī)生作為特殊行業(yè)中的特殊角色，需要具備臨床服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)和管理能力，這也是診療事業(yè)良好發(fā)展的基本要求。加強領(lǐng)導(dǎo)，有利于解決存在的困難和問題，提高臨床醫(yī)療效果，提高服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)生自身和患者滿意度，確保醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行效率和效益。

2.2 醫(yī)生們在科研任務(wù)重的環(huán)境下，領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)相對不足

在科研學(xué)術(shù)環(huán)境中，醫(yī)生需要接受培訓(xùn)，發(fā)展學(xué)術(shù)技能，提高學(xué)術(shù)能力和成就，這通常會影響和制約他們學(xué)習(xí)和掌握管理和領(lǐng)導(dǎo)技能[6]。

2.3 領(lǐng)導(dǎo)力和追隨力矛盾地存在

目前，醫(yī)學(xué)學(xué)科的進步日新月異，醫(yī)療新技術(shù)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展逐漸形成了新的醫(yī)療服務(wù)模式。不同學(xué)科相互依存、相互獨立的工作特點對醫(yī)療機構(gòu)的運行提出了不同的需求，對臨床醫(yī)生的醫(yī)療決策產(chǎn)生了很大的影響。醫(yī)生的自身特點與其所接受的培訓(xùn)使其對合作有所抵觸，醫(yī)生通常不認(rèn)為自己是“追隨者”，所以他們不容易承認(rèn)別人更權(quán)威。為了獲得有效的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)生首先需要承認(rèn)他們自身的權(quán)威[7]。

3 文化歷史活動理論

文化歷史活動理論（CHAT）是一種研究復(fù)雜社會互動的理論，作為持續(xù)的文化歷史和社會中介過程的一部分，在這種互動中，人們的活動影響文化歷史和社會包括他們本人[2]。這一理論的前提是只有在形成這些活動的社會和歷史背景中加以考慮，才能充分理解個人及其活動。此外，這些環(huán)境是不斷演變的，隨著個人活動的變化而變化。換言之，通過CHAT 活動，個人獲得了他們所處的社會歷史條件，并同時重新創(chuàng)造和修正這些條件，CHAT 也突出了人類活動中的緊張和矛盾。通過CHAT 來檢查醫(yī)學(xué)教育，讓研究人員注意到影響人類活動的模糊性、驚喜、解釋、感官感受、緊張關(guān)系和潛在的變化[8]。

例如，在IHTs 合作來完成一個病人的手術(shù)。團隊的所有成員（即患者、麻醉住院醫(yī)生、麻醉上級醫(yī)生、外科醫(yī)生、手術(shù)室護士）都有一個共同的目標(biāo)，即患者盡可能地康復(fù)。然而，由于每一個合作者的獨特地位，使得處于壓力之下會產(chǎn)生緊張關(guān)系。例如，患者希望迅速手術(shù)結(jié)束，盡可能減少疼痛，這樣她可以不再焦慮。麻醉科住院醫(yī)師渴望成為麻醉方面的一名獨當(dāng)一面的成員，他知道他必須展示自己的臨床專業(yè)知識才能承擔(dān)起這個職位的責(zé)任。麻醉科上級醫(yī)生必須對住院醫(yī)生帶教，同時遵守醫(yī)院的規(guī)定，為所有的患者提供優(yōu)質(zhì)的麻醉服務(wù)。外科醫(yī)生希望他的每一個手術(shù)步驟得到麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護士的高度重視和配合。手術(shù)室護士希望被公認(rèn)為IHTs 的平等和積極的成員。正如這一場景所示，文化歷史維度對規(guī)則和分工的考慮使共同目標(biāo)變得復(fù)雜[9]。

4 麻醉科住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)力和跟隨技能的培養(yǎng)

4.1 麻醉科住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)

4.1.1 麻醉科住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)教育在歷史上和傳統(tǒng)上都將領(lǐng)導(dǎo)能力作為一種必要的能力加以培養(yǎng)，并由醫(yī)生個人掌握一套技能[9]。醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)力，強調(diào)一種改變現(xiàn)狀的能力。遺憾的是，現(xiàn)階段中國缺少麻醉醫(yī)生，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)日益增多的手術(shù)數(shù)量。麻醉醫(yī)生數(shù)量不足、質(zhì)量不高等問題仍嚴(yán)重阻礙著我國麻醉學(xué)科的發(fā)展。因此，對麻醉科醫(yī)師在人際溝通、任務(wù)協(xié)調(diào)、系統(tǒng)規(guī)劃和質(zhì)量管理方面的領(lǐng)導(dǎo)能力提出了新的挑戰(zhàn)。

麻醉醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)力不僅僅指醫(yī)療權(quán)力，還包括對患者、家屬和單位的影響，是一種實現(xiàn)患者利益最大化的綜合能力，包括溝通能力、醫(yī)療團隊建設(shè)能力、工作協(xié)調(diào)能力、醫(yī)療政策法規(guī)解讀能力、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督能力、醫(yī)療活動策劃和組織能力。醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)力是在其職業(yè)發(fā)展的各個節(jié)段逐步學(xué)習(xí)和提升。結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)是一種醫(yī)生在管理培訓(xùn)中提升領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)方式。

4.1.2 低年資麻醉醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)

對低年資麻醉醫(yī)師進行結(jié)構(gòu)化的入職培訓(xùn)，在工作實踐過程中，收集包括醫(yī)生和護士在內(nèi)的各級員工的意見，并根據(jù)制定的培訓(xùn)目標(biāo)進行反饋，以促進他們快速適應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)角色，建立工作關(guān)系，樹立威信，并在部門領(lǐng)導(dǎo)的幫助和指導(dǎo)下提高工作情商，提高溝通協(xié)調(diào)能力。

低年資醫(yī)生可以在臨床科室和醫(yī)療團隊實踐場景中鍛煉領(lǐng)導(dǎo)力，通過臨床實踐進一步理解醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)力的內(nèi)涵，體驗領(lǐng)導(dǎo)者情緒，磨練領(lǐng)導(dǎo)技能，初步形成自己的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，并將其投射到醫(yī)療服務(wù)中[10]。組織中任何級別的任何人都可以實施領(lǐng)導(dǎo)并受他人影響。最基本的領(lǐng)導(dǎo)對象是護士和病人。就算一個剛?cè)肼毜牡湍曩Y麻醉醫(yī)生，也可以盡力影響他人。低年資麻醉住院醫(yī)師可以幫助其他人實現(xiàn)他們認(rèn)為無法實現(xiàn)的目標(biāo)，幫助其他人看到他們的潛力，領(lǐng)導(dǎo)能力存在于無論大小的行動中。

4.1.3 高年資麻醉醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)

醫(yī)生不僅要加強崗位學(xué)習(xí)，加強領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)，而且要有計劃地安排外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)或參加在線培訓(xùn)，拓寬視野，不斷完善領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)，提高反思、溝通、溝通等管理技能，協(xié)商和響應(yīng)，進一步加強團隊領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)略規(guī)劃、時間和事務(wù)管理等綜合領(lǐng)導(dǎo)能力[11]。高年資麻醉醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)可主要體現(xiàn)在兩方面，一是客觀地修正外科醫(yī)生或手術(shù)室護士的期望值，指出這些期望值和實際條件不符合之處，打破他們不切實際的想法。二是鼓勵和釋放他人的潛能，即根據(jù)客觀期望或目標(biāo)形成共識，不斷激發(fā)醫(yī)療群體和患者的潛能。麻醉醫(yī)生也應(yīng)將每次和外科醫(yī)生和護士的溝通交流視為珍貴的機會。

4.2 麻醉科住院醫(yī)師跟隨技能的培養(yǎng)

醫(yī)生并不總是IHTs 的領(lǐng)導(dǎo)者。相反，團隊領(lǐng)導(dǎo)能力、控制力和主動性會定期發(fā)生變化。如果患者、麻醉住院醫(yī)生、麻醉上級醫(yī)生、外科醫(yī)生、手術(shù)室護士和其他IHTs 成員要滿足這些現(xiàn)代領(lǐng)導(dǎo)模式的要求，他們不僅需要領(lǐng)導(dǎo)力還需要跟隨技能。有效的IHTs 協(xié)作需要領(lǐng)導(dǎo)者和追隨者形成有效的關(guān)系，使團隊能夠共同產(chǎn)生并實現(xiàn)期望的協(xié)作結(jié)果。這就要求IHTs 的所有合作者，包括在特定時刻可能擔(dān)任臨時團隊領(lǐng)導(dǎo)的任何團隊成員，都要實現(xiàn)成為有效追隨者的目標(biāo)。跟隨技能是指能夠使個人“與領(lǐng)導(dǎo)者合作，以推進工作單位和組織成功所必需的目標(biāo)、愿景和行為”[12-13]。IHTs 的所有成員都是積極的參與者，他們?yōu)轭I(lǐng)導(dǎo)過程和行為做出貢獻。所有團隊成員都是領(lǐng)導(dǎo)者、追隨者、合作者共同創(chuàng)造了成功的IHTs 合作的關(guān)系。

4.3 IHTs 領(lǐng)導(dǎo)力和跟隨技能的轉(zhuǎn)變

醫(yī)療團隊中任何級別的任何人都可以實施領(lǐng)導(dǎo)，并受到他人的影響。麻醉醫(yī)生最基本的領(lǐng)導(dǎo)對象是護士和患者，一起完成工作的還有外科醫(yī)生。在這個醫(yī)療團隊中，就算一個剛?cè)肼毜牡湍曩Y麻醉醫(yī)生，也應(yīng)具備領(lǐng)導(dǎo)他人的能力，盡力去影響他人，喚醒或教會、幫助其他人承擔(dān)在特定工作環(huán)境中所擔(dān)負(fù)的責(zé)任，而不僅僅是發(fā)號施令或單純配合[14]。

除了領(lǐng)導(dǎo)技能，麻醉醫(yī)生還應(yīng)具備跟隨技能。跟隨技能使IHTs 的成員能夠參與到合作中。一個精明的追隨者，需要專注于共同的目標(biāo)（即活動的共享對象），并隨著活動在社會空間和時間維度上的演變，靈活地從領(lǐng)導(dǎo)者轉(zhuǎn)向追隨者。它還要求IHTs 的成員在活動演變過程中接管或放棄對團隊的控制和權(quán)力。從本質(zhì)上講，作為一個熟練的追隨者，麻醉醫(yī)生需要在所有的人際關(guān)系上保持敏捷，但最重要的是要跨越道德意識形態(tài)層面。我們的場景說明了對跟隨技能的需求：有時患者是領(lǐng)導(dǎo)者（例如，當(dāng)她簽署麻醉同意書時）；有時外科醫(yī)生會做出領(lǐng)導(dǎo)行為（例如，當(dāng)她決定立即手術(shù)操作時）；有時麻醉上級醫(yī)生負(fù)責(zé)（例如，當(dāng)她決定麻醉方式時）；有時麻醉住院醫(yī)生充當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)（例如，當(dāng)她打電話給會診醫(yī)生時）。當(dāng)患者、麻醉住院醫(yī)生、麻醉上級醫(yī)生、外科醫(yī)生、手術(shù)室護士和其他團隊合作者不參與領(lǐng)導(dǎo)行為時，他們不是被動的追隨者，相反，他們是積極的參與人，他們影響、指導(dǎo)并有目的地參與團隊的互動。例如，麻醉科住院醫(yī)師管理未導(dǎo)尿的全麻患者時，手術(shù)室護士辯稱要控制輸液。如果護士是一個被動跟隨者，她不會質(zhì)疑住院醫(yī)生的工作。但在我們的場景中，她作為一個強大的追隨者參與進來，挑戰(zhàn)住院醫(yī)生的評估，以確保整個團隊在保證患者得到最優(yōu)質(zhì)治療。另一個例子是當(dāng)麻醉上級醫(yī)生征求手術(shù)室護士對該病例的看法，并將其與住院醫(yī)生提供的計劃同等考慮。在這里，麻醉醫(yī)生確認(rèn)了的護士專業(yè)知識，在這樣做的同時，也參與了領(lǐng)導(dǎo)者和追隨者的行為。在整個場景中，活動的情境不斷地變化，不同的合作者加入到這個情境中，團隊的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)也隨著時間的推移而協(xié)商。要理解IHTs合作，包括團隊中權(quán)力和控制的不穩(wěn)定分配，必須考慮不斷變化的道德意識形態(tài)維度。在醫(yī)療團隊中，沒有單一的控制中心，相反，團隊的協(xié)作依賴于每個團隊成員理解和處理社會空間、時間和道德意識形態(tài)維度的能力[15]。

5 結(jié)論

跨專業(yè)醫(yī)療團隊進行協(xié)作時，所有醫(yī)療保健專業(yè)人員都將在IHTs 的節(jié)點工作中扮演領(lǐng)導(dǎo)者和追隨者的角色，根據(jù)情況需要改變角色。領(lǐng)導(dǎo)者和追隨者一起教導(dǎo)、影響和設(shè)定彼此的期望，領(lǐng)導(dǎo)者和追隨者都是合作的積極參與者。這種領(lǐng)導(dǎo)者和追隨者的概念化與IHTs 的緊密合作相一致，并為麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了新的方向。它還要求我們繼續(xù)研究領(lǐng)導(dǎo)和跟隨者如何塑造團隊合作，IHTs 的麻醉醫(yī)生如何構(gòu)思共享和矛盾的對象，以及他們?nèi)绾翁幚砩鐣臻g、時間和道德意識形態(tài)維度的復(fù)雜度。