滕 飛 王金曦 楊宇峰

（遼寧中醫(yī)藥大學教學實驗中心，遼寧 沈陽 110847）

中醫(yī)學高等教育作為傳統(tǒng)的精英教育，是一種小眾化的教育模式，兼有通用型人才與崗位型人才培養(yǎng)的特點，強調(diào)理論學習與技能訓練相結(jié)合、人文素養(yǎng)與科學精神相結(jié)合、文化傳承與實踐創(chuàng)新相結(jié)合。黨的十九大報告中明確指出“實施健康中國戰(zhàn)略”，只有不斷提高醫(yī)務(wù)人員的臨床技能綜合能力水平，才能實現(xiàn)健康中國的目標。在這樣的發(fā)展趨勢下，中醫(yī)應(yīng)用型人才培養(yǎng)勢必要充分發(fā)揮自身的獨特優(yōu)勢，開展臨床技能綜合實訓教學改革，建立拔尖創(chuàng)新型的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式，推動中醫(yī)理論與臨床實踐不斷發(fā)展，完成中醫(yī)“守正創(chuàng)新，傳承精華”的歷史使命[1]。因此，適應(yīng)社會發(fā)展的需求，培養(yǎng)高水平的中醫(yī)學應(yīng)用型人才是中醫(yī)高等教育的出發(fā)點，亦是落腳點。

1 轉(zhuǎn)變教育教學觀念 探索中醫(yī)學應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式

《本科醫(yī)學教育標準—中醫(yī)學專業(yè)》明確提出中醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生要具備“較強的中醫(yī)思維與臨床實踐能力，較強的傳承能力與創(chuàng)新精神；掌握相應(yīng)的科學方法，具有自主學習和終身學習的能力”。因此，合理整合中西醫(yī)臨床實訓教學內(nèi)容，打破學科課程壁壘，開展橫向溝通與縱向銜接的中西醫(yī)臨床技能綜合實訓項目，強化臨床技能綜合能力訓練，培養(yǎng)學生臨床實踐能力和創(chuàng)新思維能力；改變傳統(tǒng)實踐教學觀念，以臨床“綜合能力”培養(yǎng)作為實訓課程體系設(shè)計的價值取向，引導學生用所學理論知識尋找解決實際問題的辦法，強調(diào)學生參與式學習，在短時間內(nèi)使學生的專業(yè)技能、思維方式和團隊意識得到提高。中醫(yī)藥高等教育具有其特殊性，以中華傳統(tǒng)文化為基礎(chǔ)，中醫(yī)藥知識模塊為主體，實踐能力和創(chuàng)新精神培養(yǎng)為核心[2]，構(gòu)建中西醫(yī)臨床技能綜合實訓課程體系。通過改進傳統(tǒng)醫(yī)學實踐教學的模式、方法、手段及考試方式，開設(shè)臨床技能綜合實訓教學改革試點，探索中醫(yī)學應(yīng)用型人才培養(yǎng)的新模式。

2 優(yōu)化整合課程資源 搭建臨床技能綜合實訓教學框架

2.1 構(gòu)建以中醫(yī)辨證思維為基礎(chǔ)的中醫(yī)課程整合模式 打破傳統(tǒng)以“學科為中心”的授課模式，本著“實用、夠用、管用”的原則，實行“以中醫(yī)辨證思維為基礎(chǔ)”的課程體系改革，將中醫(yī)診斷學、中醫(yī)內(nèi)科學、中醫(yī)外科學、中醫(yī)婦科學、中醫(yī)兒科學等實訓教學內(nèi)容有機整合，培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床思維能力。整合后的綜合實訓課程包括3部分內(nèi)容。（1）建立標準化病例庫。從歷代名家驗案、全國名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗與案例、日常門診病例等選取病例，并盡量在保持病案原貌基礎(chǔ)上結(jié)合實訓教學大綱要求進行有目的性地調(diào)整，編寫標準化病例[3]。（2）臨床情景再現(xiàn)。教師身份轉(zhuǎn)化為SP 患者，扮演設(shè)計者和鼓勵者的角色[4]，結(jié)合中醫(yī)望診圖庫、仿真模型等模擬臨床病患相關(guān)特征，并配合學生完成問診，訓練中醫(yī)四診綜合運用能力。（3）運用中醫(yī)辨證思維確定診斷結(jié)果。匯總四診收集到的病情資料，以小組討論的形式進行中醫(yī)辨證分析，得出疾病名稱、病因病機、診斷和治療方案等。同時，將收集的病情資料逐項輸入《文峰—中醫(yī)（輔助）診療系統(tǒng)》，獲取診療系統(tǒng)的辨證結(jié)果，并與小組討論的主觀辨證結(jié)果進行對照。通過“以中醫(yī)辨證思維為基礎(chǔ)”的綜合實訓，主要培養(yǎng)學生病史采集及病歷書寫的基礎(chǔ)能力、病例分析的臨床思維能力、中醫(yī)診查技能的操作能力。

實施過程：建立臨床案例數(shù)據(jù)庫，包括患者的四診信息、體格檢查及輔助檢查等資料。運用虛擬仿真信息技術(shù)模擬臨床接診情景，虛實結(jié)合，訓練學生采集病史能力、臨床診斷能力、辨證分析能力及選方用藥能力等。通過記錄分析四診信息收集、辨證、診斷過程、選方用藥等過程，對其臨床診治患者的思維過程進行考量，判斷出錯環(huán)節(jié)，再有針對性地進行指導。

2.2 創(chuàng)建以系統(tǒng)疾病為中心臨床醫(yī)學課程整合模式 根據(jù)中醫(yī)學臨床專業(yè)要求、學科特點和培養(yǎng)目標，精選優(yōu)化臨床技能的教學內(nèi)容，實施“以系統(tǒng)疾病為中心”的課程重組，將診斷學、內(nèi)科學、外科學、急救醫(yī)學等學科的實訓教學內(nèi)容進行整合。例如在心血管系統(tǒng)疾病綜合實訓課程教學中，采用虛擬仿真技術(shù)模擬交通事故現(xiàn)場，學生對現(xiàn)場患者進行綜合急救實訓體驗。根據(jù)預先設(shè)定車禍現(xiàn)場的性質(zhì)、時間、地點，以及車禍中傷員的受傷性質(zhì)、受傷程度制成多媒體軟件，在課堂中播放虛擬情景。學生置身于虛擬的車禍場景中，根據(jù)災(zāi)害情景及患者病情變化進行臨床實踐操作，設(shè)計“現(xiàn)場評估”“就地搶救”“轉(zhuǎn)送監(jiān)護”“急診救治”“重癥監(jiān)護”5 個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)含有“操作前準備”“操作流程”“操作后評價”“現(xiàn)場問答”4 個項內(nèi)容。在教師指導和多次演練中逐步形成正確的臨床診療思維能力，掌握診斷學中的體格檢查方法，外科學中的止血、縫合、包扎、固定技能，急救學中心肺復蘇術(shù)、除顫術(shù)、簡易呼吸器的使用等多項臨床基本操作技能?！耙韵到y(tǒng)疾病為中心”的課程模式是基于系統(tǒng)疾病進行綜合實訓教學，利用操作程序固化理論知識，注重人文關(guān)懷，有利于提高醫(yī)學生的綜合素質(zhì)能力。

實施過程：建立臨床案例數(shù)據(jù)庫，包括患者的基本信息、體格檢查及輔助檢查等資料。運用虛擬仿真信息技術(shù)模擬臨床情景，虛實結(jié)合，訓練學生疾病診斷能力、臨床分析能力、技能操作能力及治療能力等，并根據(jù)患者病情變化進行相應(yīng)的臨床實踐操作、標準操作流程，從而培養(yǎng)學生的臨床應(yīng)變能力。

2.3 開展以臨床問題為主導的課程整合模式 本著“以學生為中心”的教育理念，加強對學生獨立分析問題、解決問題能力的培養(yǎng)，在臨床模擬場景下構(gòu)建了“以臨床問題為主導”的虛擬仿真綜合課程，將中醫(yī)、西醫(yī)臨床技能等實訓教學內(nèi)容進行有機整合。整合后的綜合實訓課程的教學框架如下。（1）以臨床實際問題的提出和解決為中心。臨床技能綜合實訓的教學過程不是簡單的知識傳遞和講解，而是根據(jù)醫(yī)學教育的要求，把教學知識問題化，將問題的提出和解決貫穿教學過程。（2）課程內(nèi)容和教學過程接近臨床實際。精選臨床常見疾病設(shè)計教學問題案例，采用以小組討論方式在模擬仿真場景下開展“以臨床問題主導”的教學，注意跨學科橫向知識的聯(lián)系，把基礎(chǔ)課的學習的內(nèi)容運用并貫穿于臨床綜合實訓全過程，實現(xiàn)了基礎(chǔ)學科與臨床醫(yī)學的縱向綜合及多門學科知識的橫向綜合。這種“以臨床問題為主導”的課程模式，強調(diào)解決問題的過程就是創(chuàng)造性思維和主動學習的過程，引導學生積極地參與討論、總結(jié)，使學生在專業(yè)知識、實踐能力、溝通表達、團隊協(xié)作等方面得到最大提升[5]，充分發(fā)揮學生在學習中的主導地位，重視學生臨床思維與能力的培養(yǎng)。

實施過程：建立臨床PBL 綜合實訓案例數(shù)據(jù)庫，包括患者的基本信息、體格檢查及輔助檢查等資料。首先，學生閱讀臨床PBL 病例，在設(shè)計的PBL 病例問題導向下開展討論，并確定課程學習目標，初步解決臨床問題，完成實訓操作流程；其次，學生再次聚集討論，交流所學的知識，并完善PBL 病例的臨床問題，對比標準目標檢查是否完成學習內(nèi)容，系統(tǒng)總結(jié)本次病例討論及所學的知識。PBL 教學方法激發(fā)學生學習的主動性，學生積極查閱文獻資料，串聯(lián)碎片知識點，進一步提高學生的臨床思辨能力、綜合分析能力和解決問題的能力[6]。

3 建設(shè)臨床技能綜合實訓考核模塊 注重學生綜合素質(zhì)培養(yǎng)

3.1 參照并融合執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的相關(guān)內(nèi)容 從臨床醫(yī)師職業(yè)能力的結(jié)構(gòu)要求出發(fā)，將臨床技能綜合實訓課程考核體系與中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考核內(nèi)容緊密結(jié)合，建立健全與中醫(yī)學應(yīng)用型人才培養(yǎng)目標相匹配的臨床技能考核制度。通過制定臨床綜合技能實訓課程標準、訓練項目以及相應(yīng)的評價考核標準、評價方法等教學文件，編制與實訓項目相對應(yīng)的指導用書、技能操作規(guī)范、項目考核評分標準等教學材料，逐步建立與教學計劃相配套的理論與技能考試題庫。通過開展臨床技能競賽，利用“以賽促訓、以賽促學”的教學方法，增強學生的綜合素質(zhì)和臨場應(yīng)變能力。定期開放技能實訓室，采取任務(wù)驅(qū)動法發(fā)放實訓考核任務(wù)，使學生們在“學中做、做中練、練中考”，有效提高了臨床綜合技能學習效果。

3.2 構(gòu)建多元化的綜合技能考核體系 積極推進以實踐能力考核為主的多元化評價方法，建立符合臨床技能綜合實訓課程要求的評價機制。本課程的評價結(jié)果由平時考核成績（占10%）、綜合實訓技能操作考核成績（60%）、理論考試成績（占30%）組成。（1）平時考核：依托超星學習通、微信群等線上資源，綜合考查學生資源查看情況、作業(yè)、階段測驗、任務(wù)完成情況等方面，主要考核學生的自覺、自律的能力和平時學習情況。（2）綜合實訓技能操作考核：根據(jù)課程模式不同設(shè)置3～6 個綜合實訓考試項目，模擬床旁病例考核，主要評價學生的實際動手能力和觀察、解決臨床實際問題的能力?？己藘?nèi)容包括學生實訓前準備、操作過程、現(xiàn)場記錄、物品整理和醫(yī)學素質(zhì)等臨床技能綜合實踐能力，以及組織紀律遵守情況、團結(jié)協(xié)作意識、自主學習能力、吃苦耐勞的品質(zhì)等。（3）理論考試：采取機考、筆答等方式進行，主要考核學生對基礎(chǔ)知識的理解、掌握以及應(yīng)用程度，從而進一步鞏固醫(yī)學基礎(chǔ)知識，強化學生臨床思維能力訓練，提高學生的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

4 小結(jié)

新步入工作的年輕醫(yī)學生，往往不能很快地適應(yīng)臨床工作需要，在醫(yī)療實踐中所遇到的醫(yī)療病例與教科書內(nèi)容相去甚遠，臨床實踐教學與市場需求不匹配，從而使學生對自己所學的專業(yè)知識、內(nèi)容等產(chǎn)生了疑慮。實訓教學的最終目的是為社會輸送具有創(chuàng)新精神和實踐能力的實用型醫(yī)學人才[7]，通過整合臨床技能綜合實訓課程體系，制定符合高等中醫(yī)教育特色的人才培養(yǎng)模式。堅持“以市場為導向，以學生為中心，以崗位勝任能力為目標”的應(yīng)用型人才培養(yǎng)理念，實現(xiàn)高等中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的目標定位[8]，從而加快年輕醫(yī)學生適應(yīng)臨床工作，進而滿足當今社會對中醫(yī)學應(yīng)用型人才的需求。