徐 暉 黃 穎 陸道敏 王 瑩 唐 芳 馬武開

（貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院風濕免疫科，貴州 貴陽 550001）

中國風濕病學起步至今也才40 余年，作為內(nèi)科學里面的新興的學科，近年來也得到了快速發(fā)展，但是在臨床教學中卻并未得到足夠重視，與其他臨床學科相比，風濕病教學課時設置少，多數(shù)病種對本科實習生較為陌生，在臨床教學中學生常感到難以理解，通過總結日常本科教學難點及管理工作的經(jīng)驗，反思臨床工作中的不足，希望能更好地解決目前實習帶教工作中存在的問題，進一步提高貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院臨床帶教的?？瀑|(zhì)量。

1 風濕科帶教難點

風濕免疫學與其他臨床學科相比，常常被認為是“疑難雜癥”，可能原因在于，一是風濕病與免疫學息息相關，知識抽象、不易理解，免疫細胞、自身抗體與疾病的關系錯綜復雜；二是因風濕病多累及全身多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣化，需要有扎實的內(nèi)科學理論基礎及較強的臨床思維能力；三是因為風濕病近年來才逐漸發(fā)展，疾病譜在不斷增加，診斷標準、治療方法不斷更新，教科書內(nèi)容已不能滿足臨床對疾病的認識；四是對于中醫(yī)類實習生來說，困難點還在于中醫(yī)與西醫(yī)對風濕病概念的不同理解，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡作為風濕免疫疾病中的經(jīng)典疾病可以累及全身所有系統(tǒng)，其發(fā)病可以一個或多個系統(tǒng)癥狀為首發(fā)，病程中又可新發(fā)其他系統(tǒng)病變，可表現(xiàn)為皮疹、關節(jié)痛、水腫、貧血、神經(jīng)精神疾病等，中醫(yī)可診斷為痹病、蝶瘡流注、水腫、虛勞等，當上述癥狀同時出現(xiàn)時，醫(yī)學生不能很好地進行綜合分析，中醫(yī)的辨證分析也成為教學的難點之一。同時學生輪轉的時間短，使得實習生在風濕免疫科的培訓相對困難。

2 結合科室特點建立系統(tǒng)教學制度和計劃

由于日常臨床工作繁忙，帶教時常常出現(xiàn)“只看不動、只做不教”的現(xiàn)象，因此，在帶教中應規(guī)范帶教內(nèi)容，根據(jù)本科教學中醫(yī)、西醫(yī)內(nèi)科的教學大綱，結合科內(nèi)的實際情況，制定了實習生教學計劃和方案，如《實習生日常工作制度》《風濕免疫科實習大綱》《風濕免疫科實習計劃》《出科考核》等一系列制度，使中西醫(yī)教學相得益彰，把中西醫(yī)理論知識融會貫通，而且理論與操作相結合，規(guī)范帶教制度、統(tǒng)一教學要求，保證實習生在科室期間各項教學工作的開展，同時也確保實習生對臨床工作的責任心。在實習生參與臨床診療活動中，建立模板式常規(guī)診療和病歷，能讓學生對臨床常見疾病作出基本處理，參考標準病歷模板對患者進行常規(guī)病史采集、體格檢查和病歷書寫，讓學生在短期內(nèi)熟悉病房日常診療工作流程。

3 多種教學模式聯(lián)合運用

由于風濕免疫病教學中理論內(nèi)容少，但臨床病種多樣，對剛進臨床的實習生來說，有很多難點。結合臨床實際，科室總結日常工作的典型病例，整理出適合本科實習生的教學內(nèi)容，在不同階段，靈活運用各種教學模式，提高教學質(zhì)量。

3.1 初期時采用臨床路徑教學法 基于本科實習生剛入臨床，還沒有對病房醫(yī)療工作有一個完整的認識，如何接診患者是面臨的第一個難關，因此把臨床路徑教學法運用在入科前期，可以幫助學生快速參與臨床工作。臨床路徑是針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有嚴格順序、有準確時間要求的診療計劃，該教學方式在臨床教學中具有明顯優(yōu)勢[1]。貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院風濕免疫科目前已經(jīng)制定了類風濕關節(jié)炎、痛風、骨關節(jié)炎的中醫(yī)臨床路徑。以類風濕關節(jié)炎（尪痹）為例，預先讓實習生熟悉類風濕關節(jié)炎的臨床路徑，根據(jù)流程，指導學生掌握疾病納入的診斷標準，此階段也是讓學生重新復習理論知識，之后帶領學生對患者進行床旁問診和體格檢查，再回到辦公室根據(jù)采集到的信息，按照路徑擬定入院后前2 d 的初步治療方案、各項檢查及病情評估；之后根據(jù)時間節(jié)點逐步掌握類風濕關節(jié)炎各項檢查的解讀、治療方案、相關藥物的不良反應，同時臨床路徑中要求病情評估、健康宣教，該部分可以培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通能力。實習生通過臨床路徑教學法培養(yǎng)臨床思維，提高臨床能力，同時帶教老師的教學內(nèi)容標準化、規(guī)范化，有利于提高教學效率。

3.2 后期引入以問題為基礎的教學法 通過前期臨床路徑教學對?？萍膊±碚撝R進行系統(tǒng)的回顧和梳理后，開始引入以問題為基礎的教學法（Problem-based learning，PBL），PBL 是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教育方式，提倡以問題為基礎的討論式教學和啟發(fā)式教學，有利于培養(yǎng)學生的臨床思維能力[2]。在每周固定的教學查房中采用PBL 教學，以類風濕關節(jié)炎為例，擬定一個患者作為討論對象，圍繞患者的病情由上級醫(yī)師提出問題：患者除現(xiàn)有癥狀外還會出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)?目前檢查的異常指標還可以出現(xiàn)在哪些疾病？根據(jù)新的國際或國內(nèi)指南患者的藥物治療可以有哪些？患者在妊娠或合并其他疾病時該如何治療？讓學生學會復習病歷、查閱文獻、歸納總結，最后在帶教老師的指導下完成病歷的討論和分析，不僅使學生鞏固了書本的內(nèi)容，提高了自主學習能力，而且使學生學會運用循證醫(yī)學思維理解病歷，拓展了臨床知識，有利于培養(yǎng)學生的臨床思維。

3.3 傳統(tǒng)教學法相并行 教學模式的改革不是擯棄傳統(tǒng)教學方法，中醫(yī)教學的傳統(tǒng)是以“師帶徒”方法[3]，貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院是綜合性中西醫(yī)結合醫(yī)院，在日常實習工作的管理中，發(fā)現(xiàn)學生更注重西醫(yī)的診治，對于中醫(yī)的四診、辨證論治重視不夠，思維固化，過多遵從帶教老師或上級醫(yī)師的中醫(yī)辨證思路，沒有自己的觀點，其深層的原因還是在于多年來中醫(yī)教學上的偏差。為提高實習生中醫(yī)診病能力，貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院風濕免疫科安排實習生每周固定的門診跟師抄方，學生分組每周固定1 天到門診抄方學習，同時參與科室內(nèi)部的中醫(yī)治療組的輪轉，每周請副高以上醫(yī)師進行中醫(yī)疾病的主題講座，強化學生中醫(yī)基礎理論及中醫(yī)技能操作。

3.4 引入標準化病人增加臨床病種認識 本科實習生在科室輪轉時間短，所見病種少是臨床實習的常見問題，貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院風濕免疫科也探索性引入教師標準化病人（Teacher simulate standardized patient，TSSP）讓學生能更多地認識不同病種[4]。在實習后期根據(jù)學生反饋哪些疾病是未見或少見到的進行病例的選擇。教師標準化病人來自科室具有2 年以上帶教經(jīng)驗且具有一定表演能力及良好的表達、溝通能力的年輕教師，按照設計的病例進行培訓。學生通過中西問診、體格檢查，分析患者病情、擬定初步診療計劃，不僅訓練學生的醫(yī)患溝通能力、臨床基本技能和臨床思維，同時這種方式可擴展?？萍膊〉恼J識。

4 注重人文素質(zhì)的培養(yǎng)

現(xiàn)實中醫(yī)患矛盾是不可規(guī)避的問題，一個好醫(yī)生不只是具有高超的醫(yī)術，也要有良好的人文素養(yǎng)。在強調(diào)臨床知識的學習外，還要重視職業(yè)道德、溝通能力等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。由于本科實習生剛入臨床，不能將自己帶入醫(yī)師角色，缺乏與患者溝通和交流經(jīng)驗，對患者的管理不上心，只局限于打下手、工作上幫小忙，過度依賴帶教老師，導致他們在臨床實習中積極性不夠、缺乏責任心，部分患者不愿與實習醫(yī)生交流，拒絕接受實習生的臨床操作。因此在入科教育時強化醫(yī)學人文理念，臨床帶教中融入人文關懷，讓實習生在日常查房中不僅要關注老師臨床知識的講授，更要聆聽老師與患者之間的交流、溝通過程，引導學生建立正確的醫(yī)學人文素養(yǎng)。

5 全面的出科考核制度

貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院要求實習生出科考核包含規(guī)章制度遵守、人文素養(yǎng)、臨床基本能力、?？评碚撝R及技能操作5 個部分。?？评碚撝R考核使用校內(nèi)網(wǎng)絡考試系統(tǒng)，建立風濕科?？祁}庫，涵蓋風濕病相關的中西醫(yī)內(nèi)科學、中醫(yī)基礎理論、診斷學、中藥學等內(nèi)容，隨機抽題考試；技能考核主要考查中醫(yī)四診、?？企w格檢查、化驗檢查報告解讀和基本診斷學操作，綜合以上得分才是最后的出科成績。

6 提高教師帶教水平

作為剛接觸臨床工作的實習生，能夠遇到一位臨床經(jīng)驗豐富，有良好醫(yī)德醫(yī)風的帶教老師可以對醫(yī)學生未來之路產(chǎn)生積極而深遠的影響。貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院作為教學醫(yī)院，帶教老師均是碩士以上學歷，入職后均經(jīng)過高校教師資格崗前培訓，具有一定的臨床帶教經(jīng)驗，在中級職稱以上的高年資醫(yī)師均具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導師資格證書，可以很好地指導實習生診治工作。為了促進帶教老師的教學水平，貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院風濕免疫科輪轉的實習生在實習結束，需要對科室?guī)Ы汤蠋煹慕虒W方式、帶教水平及醫(yī)德醫(yī)風作出評價，采用網(wǎng)絡匿名調(diào)查問卷形式，收集學生的反饋意見，及時對不足之處進行改進。

7 探索新的教學模式

醫(yī)學是不斷進步的學科，醫(yī)學教育的形式也不能一成不變，根據(jù)學生的教學反饋以及現(xiàn)實的需求，進一步提高教學質(zhì)量及學生學習興趣，臨床教學需要不斷改良現(xiàn)有教學方法以及探索新的教學模式。近年來各大院校、醫(yī)院都在積極探索新的教學模式，例如：“LBL-CBL-PBL三軌教學模式”[5]、“優(yōu)化醫(yī)學模擬診療模式（iSIM）”[6]、“計劃-執(zhí)行-檢查-處理（Plan-do-check-act，PDCA）循環(huán)結合體驗式學習”[7]等都在臨床教學方面取得了良好反饋，未來可作為風濕免疫科探索新教學模式的參考。

8 結語

臨床實習階段是醫(yī)學生步入臨床工作的第一步，但不得不面臨的現(xiàn)狀是大量學生忙于研究生考試，不注重臨床學習；另外，由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的全面開展，教學醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)師多，臨床上對本科實習生的重視程度下降，導致學生缺乏技能操作機會、動手能力較弱、臨床思維不夠清晰、理論知識與實際不能相結合以及缺乏與患者深入溝通的能力。長此以往使得本科生對臨床實習興趣下降，不利于醫(yī)學生的培養(yǎng)。因此，重視本科臨床教學，幫助醫(yī)學生把理論知識與臨床實踐活動相連接，同時不斷改進現(xiàn)有教學形式、探索新的教學模式，提高學生學習興趣，強化臨床思維能力，讓學生逐步形成系統(tǒng)的臨床思維及培養(yǎng)良好的人文素養(yǎng)。