徐 敏，李 襄，沈 靜

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

膽汁反流（duodenogastric reflux，DGR），又稱(chēng)十二指腸胃反流，是機(jī)體普遍存在的一種生理現(xiàn)象，在餐后及空腹均可發(fā)生。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)胃十二指腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)、幽門(mén)結(jié)構(gòu)異?；蚬δ懿蝗?、胃腸壓力梯度變化、胃腸激素水平異常等情況時(shí)，含有膽汁酸、膽鹽及胰液等成分的十二指腸內(nèi)容物則會(huì)持續(xù)、過(guò)多的反流入胃，造成胃黏膜屏障的破壞及黏膜充血、水腫、糜爛等病變，稱(chēng)為膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）[1-2]。有研究表明BRG約占慢性胃炎的22.6%[3]，近年來(lái)，由于生活節(jié)奏加快和生活壓力增加，BRG的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多從促進(jìn)胃腸動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜、結(jié)合膽酸等方面著手，但難以取得令人滿意的效果。通過(guò)多年的臨床實(shí)踐及研究，筆者發(fā)現(xiàn)口苦癥狀在膽汁反流性胃炎患者中多見(jiàn)，這一癥狀甚至成為影響患者生活質(zhì)量的主要原因。然而由于醫(yī)學(xué)模式的差異，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并不重視口苦這一癥狀，也沒(méi)有特定藥物治療口苦。

通過(guò)調(diào)查研究，結(jié)合湖南中醫(yī)藥大學(xué)朱文鋒教授《證素辨證學(xué)》[5]的判定標(biāo)準(zhǔn)，筆者得出在昆明地區(qū)該病常見(jiàn)的病性證素是“痰、熱”、病位證素是“膽、胃”的結(jié)論。筆者立足于口苦這一癥狀，在明確膽汁反流性胃炎這一疾病診斷的基礎(chǔ)上，以“痰熱內(nèi)蘊(yùn)于膽，膽胃失和”這一病機(jī)為切入點(diǎn)，以指導(dǎo)教師沈靜老師的博士生導(dǎo)師袁紅霞教授臨床經(jīng)方為指導(dǎo)，觀察加味黃連溫膽湯對(duì)膽汁反流性胃炎的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果整理報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 病例來(lái)源 選取2018年1月-2018年12月在云南省中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科門(mén)診就診的BRG患者60例，按就診先后順序編號(hào)，使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，30例/組。觀察組：男16例，女14例；年齡22～61歲，平均（41.2±9.91）歲；對(duì)照組：男 17例，女13例；年齡 20～62歲，平均（44.0±10.51）歲。2組患者年齡、民族、職業(yè)分布及性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2017年上?！吨袊?guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》[6]及2014年人衛(wèi)版《消化內(nèi)科學(xué)》[7]中相關(guān)內(nèi)容，符合以下4個(gè)方面：①臨床癥狀：上腹脹或上腹痛，可伴有燒灼感、早飽、噯氣、惡心、厭食、口苦或嘔吐膽汁等。②胃鏡表現(xiàn)：胃黏膜充血、水腫、糜爛，胃內(nèi)黏液湖膽染或可見(jiàn)黃、綠色膽汁，胃鏡插至幽門(mén)附近并靜止不動(dòng)1～2 min，仍可見(jiàn)到十二指腸液呈泡沫樣或水流樣反流入胃，胃壁可見(jiàn)到膽汁浸漬或黃色膽栓。③膽汁反流程度的分級(jí)，參考Kellosalo等制訂的膽汁反流程度的標(biāo)準(zhǔn)，分為0級(jí)：黏液湖清亮、透明，無(wú)染色；Ⅰ級(jí)：黏液湖清亮，可見(jiàn)淡黃色膽汁；Ⅱ級(jí)：黏液湖可見(jiàn)黃色清亮膽汁；Ⅲ級(jí)：黏液湖渾濁，可見(jiàn)淡綠色或深綠色膽汁。④病理表現(xiàn)：胃黏膜活檢以胃小凹增生明顯為主要特征，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)相對(duì)較輕，尚可見(jiàn)到片狀糜爛、腸上皮化生、不典型增生等改變。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)2017版《慢性胃炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[8]、2017版《胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[9]、“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[10]及2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定如下標(biāo)準(zhǔn)：主癥：①口苦；②胃脘痞滿灼痛；③兩側(cè)脅脹悶不適。次癥：①咽部異物感；②噯氣；③納呆食少；④大便粘滯不爽；⑤嘔吐（膽汁/苦水）。舌象：舌紅，苔黃膩。脈象：脈滑或脈滑數(shù)。具備主癥①，兼具主癥其他1項(xiàng)或次癥2項(xiàng)，同時(shí)符合舌脈象，即可判斷病性證素為“痰”“熱”，病位證素為“膽”“胃”。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿參加該臨床試驗(yàn)，簽署知情同意書(shū)，并配合填寫(xiě)臨床療效觀察表。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期女性、計(jì)劃妊娠者；②過(guò)敏體質(zhì)或?qū)λ褂盟幬锍煞诌^(guò)敏者；③幽門(mén)螺旋桿菌檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者；④同時(shí)參與其他臨床藥物試驗(yàn)者。

1.2.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，不能按研究方案完成治療的患者予以剔除；②沒(méi)有按要求填寫(xiě)臨床療效觀察表的患者予以剔除；③主動(dòng)要求退出該臨床試驗(yàn)的患者視為脫落；④試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者視為脫落。

1.3 治療方法

根據(jù)該地?zé)峋衣兜貙訋r性特征與綜合測(cè)井資料分析，可劃分出第四系保溫蓋層及新近系上新統(tǒng)干河溝組(N2g)；新近系中新統(tǒng)紅柳溝組(N1h)；古近系漸新統(tǒng)清水營(yíng)組 (E3q)；奧陶系(O)四個(gè)熱儲(chǔ)層。

1.3.1 一般治療 幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，保持健康的心態(tài)，勞逸適度，忌食生冷、油膩、辛辣之品，忌煙酒濃茶，不服用其他治療本病的藥物。

1.3.2 藥物治療 對(duì)照組給予鋁碳酸鎂片（商品名：威地美，重慶華森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021189），2 片/次，3 次/d，餐后半小時(shí)口服，4 周/療程。觀察組給予中藥配方顆粒，具體處方為黃連5 g，法半夏 10 g，茯苓 15 g，陳皮 6 g，麩炒枳實(shí) 10 g，竹茹 10 g，姜厚樸 10 g，瓜蔞皮 15 g，甘草 5 g，生姜5 g，由云南省中醫(yī)醫(yī)院天江配方顆粒藥房統(tǒng)一配送，3次/劑，1劑/d，150 mL 開(kāi)水沖調(diào)，餐后半小時(shí)口服，4周/療程。

1.4 觀察指標(biāo) 單項(xiàng)癥狀積分：按主次癥的不同，癥狀程度的輕重采用計(jì)分法表示，主癥按無(wú)、輕度、中度、重度，分別計(jì)為 0、2、4、6 分，次癥按無(wú)、輕度、中度、重度，分別計(jì)為 0、1、2、3 分，舌脈具體描述不計(jì)分。治療前后對(duì)單項(xiàng)癥狀進(jìn)行計(jì)分。

中醫(yī)證候積分：治療前后對(duì)癥狀的積分之和進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

膽汁反流程度：見(jiàn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療前后對(duì)膽汁反流程度進(jìn)行記錄分析。

胃鏡積分：參照《實(shí)用消化病學(xué)：圖解診斷與治療方法》[11]及2017年上?！吨袊?guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》[6]，制定胃鏡積分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分：黏液湖未見(jiàn)黃綠色膽汁，黏膜無(wú)明顯充血水腫；1分：黏液湖可見(jiàn)少量清亮淡黃色膽汁，黏膜散在充血水腫，無(wú)糜爛及出血點(diǎn)；2分：黏液湖可見(jiàn)中等量黃色清亮膽汁，部分黏膜充血水腫，可伴出血點(diǎn)但無(wú)糜爛；3分：黏液湖可見(jiàn)大量淡綠色或深綠色膽汁，黏膜廣泛充血水腫，可伴局部糜爛或出血點(diǎn)。治療前后對(duì)胃鏡積分進(jìn)行記錄分析。

1.5 臨床療效 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2017版《慢性胃炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[8]、2017版《胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[9]，根據(jù)治療前后的癥狀分級(jí)量化情況，采用尼莫地平法判定。

療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

痊愈：癥狀消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%；顯效：癥狀消失明顯，偶有但很快消失，癥狀積分減少70%～95%；有效：癥狀未消失，但較之前有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少30%～70%；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重，癥狀積分減少＜30%。

總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)利用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若呈正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)。若呈非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單項(xiàng)癥狀積分 2組治療后各癥狀積分均較同組治療前改善（P＜0.05）；觀察組口苦癥狀治療后積分較對(duì)照組降低明顯（P＜0.05），改善效果更有優(yōu)勢(shì)；2組的其他癥狀積分變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后癥狀積分情況（±s，分，n=30）

表1 2組治療前后癥狀積分情況（±s，分，n=30）

注：與同組治療前相比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組口苦 胃脘痞滿灼痛 兩側(cè)脅脹悶不適 咽部異物感 噯氣 納呆食少 大便粘滯不爽 嘔吐膽汁/苦水治療前 3.60±1.10 3.27±1.23 2.73±1.34 1.67±1.06 1.87±0.90 1,00±0.64 1.5±0.97 0.23±0.50治療后 1.60±1.22*# 2.07±0.60* 1.13±1.10* 0.97±0.70* 1.07±0.60*0.47±0.50* 0.60±0.62* 0.03±0.18*治療前 3.47±1.38 2.93±1.14 2.47±1.25 1.87±0.78 2.27±0.69 1.07±0.52 1.30±1.06 0.23±0.50治療后 2.33±1.06* 1.6±1.10* 1.53±1.36* 1.17±0.70* 1.50±0.78*0.63±0.61* 0.63±0.76* 0.10±0.31*

2.2 中醫(yī)證候積分、胃鏡積分 2組治療后中醫(yī)證候積分、胃鏡積分均較同組治療前改善（P＜0.05）；觀察組中醫(yī)證候積分、胃鏡積分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分、胃鏡積分情況（x± s，分，n=30）

2.3 膽汁反流程度 膽汁反流程度為等級(jí)變量，采用秩和檢驗(yàn)分析其在組別上的差異，治療前對(duì)照組與觀察組在膽汁反流程度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組的膽汁反流程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組無(wú)膽汁反流的患者明顯多于對(duì)照組，且觀察組膽汁反流Ⅰ級(jí)患者明顯少于對(duì)照組，提示觀察組在改善患者膽汁反流程度方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后膽汁反流程度比較（n=30）

2.4 臨床療效 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2組總有效率比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組臨床療效比較（n（%），n=30）

3 討論

膽汁反流性胃炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胃痛”“痞滿”“嘔膽”“膽癉”等范疇，病位在膽和胃，但與肝、脾密切相關(guān)，膽胃不和為核心病機(jī)，患者多表現(xiàn)為胃脘疼痛，脹滿，或胃脘灼熱，口苦口干，嘈雜噯氣，惡心嘔吐膽汁等。膽胃同屬六腑，六腑傳化物而不藏，以通為順，以降為和。胃司受納與腐熟水谷；膽附于肝，毗鄰胃，膽汁系“肝之余氣泄于膽，聚而成精”，并“借小腸以為出路”排泄于小腸，助胃腸腐熟水谷。膽汁借胃氣通降下行，膽胃不和則膽汁不循常道，上逆犯胃，發(fā)為此病。引起膽胃不和的因素眾多，一者，情志不暢則木郁不達(dá)，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，膽隨胃逆；二者，氣郁日久則化火，火性炎上，膽火上逆犯胃；三者，恣食肥甘厚膩，煙酒無(wú)度，則釀生痰熱，痰熱熏灼中焦，膽汁不循常道，上逆犯胃；四者，脾胃素虛或久病勞倦，則濁陰不降，陰火上乘迫膽汁外泄，上逆于胃。情志失調(diào)是本病最常見(jiàn)的誘因，痰熱內(nèi)生是本病起病或加重的因素。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平不斷提高，人們的飲食習(xí)慣也在發(fā)生變化，或肥甘厚味、辛辣炙煿、縱煙嗜酒，或饑飽無(wú)常、暴飲暴食、口味偏嗜等，皆使?jié)駶醿?nèi)生，聚而成痰，日久化火，從而導(dǎo)致痰熱內(nèi)蘊(yùn)。而生活工作壓力大，運(yùn)動(dòng)少，思慮多，常易導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。昆明地區(qū)地處云貴高原，飲食習(xí)慣受川渝一帶影響頗深，喜食辛辣及腌制食品[12]。且昆明為多民族聚居地，少數(shù)民族飲酒文化自古有之，而此地冬春兩季干燥溫暖，夏秋兩季則多雨濕熱，飲食因素加之氣候因素，易使痰熱內(nèi)生，擾動(dòng)膽胃氣機(jī)，膽胃失和而發(fā)為本病。辛辣油膩食物本身即易損傷脾胃，胃不能正常腐熟水谷，脾不能正常傳輸精微，日久則釀生痰熱，痰熱阻滯中焦氣機(jī)，則脾失健運(yùn)、胃失和降、膽失清寧而為病。熱迫膽汁外溢則口苦，甚則嘔吐膽汁苦水；痰熱燔灼脾胃，脾胃損傷則胃脘灼痛；痰熱橫逆犯胃，胃氣上逆則噯氣；痰熱上蒸口竅則口臭；痰熱阻于咽喉，氣機(jī)不利則咽部異物感明顯；痰熱壅滯大腸則大便粘滯不爽。在治療上應(yīng)本著治病求本的原則，以清化痰熱、利膽和胃為大法，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平。

黃連溫膽湯出自清代陸廷珍《六因條辨》，主要藥物組成為黃連、法半夏、茯苓、陳皮、炒枳實(shí)、竹茹、甘草、生姜、大棗，加味黃連溫膽湯乃在此基礎(chǔ)上去大棗加厚樸、瓜蔞皮而成，也是黃連溫膽湯和小陷胸湯的合方，具有清熱化痰、利膽和胃的功效。方中陳皮、半夏燥濕化痰、和胃消痞，茯苓、甘草健脾利濕，生姜散飲和中，三者可使?jié)駸o(wú)所聚，痰無(wú)所生；竹茹、黃連、瓜蔞皮清熱化痰，使熱從氣化；枳實(shí)、厚樸理氣行痰、降氣消積。同時(shí)黃連與半夏，一苦一辛，辛開(kāi)苦降以復(fù)氣機(jī)升降；一寒一溫，寒溫互用以和陰陽(yáng)。概言之，加味黃連溫膽湯一方面疏暢氣機(jī)、通利三焦，一方面清化痰熱、調(diào)和脾胃，膽為清凈之府，喜清寧惡煩擾，此方可為膽腑“排除干擾”，使膽腑清凈安寧[13-14]，則口苦諸癥悉除。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》論：“方以二陳治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實(shí)以破逆，相濟(jì)相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也?！?/p>

本次臨床觀察中，觀察組在降低口苦癥狀積分、中醫(yī)證候積分、胃鏡積分及減輕膽汁反流程度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組的臨床療效亦優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而其余癥狀的改善二者則無(wú)明顯差異（P＞0.05）。對(duì)照組使用的鋁碳酸鎂片，擅長(zhǎng)在胃內(nèi)與毒性較大的非極性膽酸結(jié)合，從而減輕其對(duì)胃黏膜的損傷，且不影響膽酸的腸肝循環(huán)，同時(shí)它還能中和胃酸、保護(hù)胃黏膜，是目前治療BRG效果較為突出的藥物[15]。通過(guò)筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，由于其治療效果缺乏對(duì)不同癥狀患者的針對(duì)性治療，臨床療效不盡如人意。而中藥治療則具有特異性，針對(duì)患者不同癥狀，加減具有針對(duì)性的藥物，臨床療效顯著。

此次臨床研究表明，加味黃連溫膽湯不僅可以明顯改善患者口苦癥狀，而且還可以改善或消除相關(guān)臨床癥狀，對(duì)抑制膽汁反流，減輕胃黏膜充血、水腫、糜爛等胃鏡下表現(xiàn)，進(jìn)而改善胃鏡積分，值得臨床借鑒與應(yīng)用，同時(shí)也為進(jìn)一步深入探討其作用機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。