林貴賢，蔡曉瑩，林廣裕，林創(chuàng)興

[汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（兒童醫(yī)院）呼吸病區(qū)，廣東 汕頭515041]

塑型性支氣管炎（plastic bronchitis，PB）是一種相對罕見的呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)癥時臨床癥狀多樣，具有潛在的致命風(fēng)險。PB 可由多種原因?qū)е轮夤軆?nèi)形成樹枝樣管型的黏稠樣內(nèi)生性異物，主要是引起通氣功能障礙，嚴(yán)重的會短時間內(nèi)堵塞整側(cè)肺部，危及患者生命。PB 起病隱匿，主要依據(jù)支氣管鏡及塑型性異物病理檢查進(jìn)行診斷[1-3]。既往研究[4-6]認(rèn)為，PB是一種罕見病，但近年來，隨著纖維支氣管鏡的廣泛開展，國內(nèi)外報道的病例越來越多，現(xiàn)認(rèn)為該病并不是特別罕見。在患兒中，病毒感染是PB 最常見的病因，臨床上有部分患兒病情進(jìn)展迅速，可在短期內(nèi)導(dǎo)致死亡。因此，及時并且快速地取出塑型性痰栓是搶救這類患兒最重要的措施。本研究自2015 年以來，已有5 例危重癥PB 患兒成功取出塑型性痰栓?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5 例患兒中，男4 例，女1 例；年齡15～46個月，中位數(shù)21個月。5例患兒均因重癥肺炎收住兒童重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU），發(fā)病時間均小于1 周，入院時經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）均低于90%。影像學(xué)均提示存在肺不張，整個右側(cè)肺不張3例，整個左側(cè)肺不張1例，右中、下肺肺不張1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 為防止嘔吐物誤吸的出現(xiàn)，全部患兒術(shù)前均留置胃管，抽空胃內(nèi)容物，完善各項術(shù)前檢查，包括：急查床邊心電圖、胸片（必要時完善胸部CT）、血常規(guī)、血型、血氣分析、電解質(zhì)、臟器功能、輸血前四項和凝血功能等。

1.2.2 器械 纖維支氣管鏡（生產(chǎn)廠家：奧林巴斯，型號：P260F，外徑2.8 和4.0 mm）及其相關(guān)配套設(shè)備，喉罩配合呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣。

1.2.3 麻醉方法 請麻醉科急會診，由于患兒病情危重，由麻醉科醫(yī)生和兒科醫(yī)生協(xié)作，在PICU 里為患兒進(jìn)行手術(shù)。麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)麻醉，對患兒進(jìn)行呼吸管理，靜脈緩慢推注丙泊酚2.0 mg/kg 后置入喉罩（支氣管鏡配合置入喉罩，在可視情況下調(diào)整好喉罩位置后固定），連接呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚5～8 μg/（kg·h），根據(jù)患兒鎮(zhèn)靜深度，動態(tài)調(diào)整麻醉藥物劑量，必要時加用肌松藥；手術(shù)過程中采用“邊麻邊進(jìn)”的辦法，用利多卡因行局部麻醉。

1.2.4 術(shù)中監(jiān)護(hù) 觀察患兒的生命體征，特別是SpO2；術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測患兒生命體征、呼吸費力改善情況、呼吸機(jī)參數(shù)和惡心、嘔吐等反應(yīng)。

1.2.5 纖維支氣管鏡術(shù) 置入喉罩后（支氣管鏡配合置入喉罩，在可視情況下調(diào)整好喉罩位置后固定）接三通管，三通管一個開口為帶活瓣的密封端口（可作為支氣管鏡入口），另一個開口用于接呼吸機(jī)通氣管道。纖維支氣管鏡檢查時，首先觀察會厭、聲門和喉罩位置，如果發(fā)現(xiàn)喉罩無法完全罩住氣道入口，可在支氣管鏡直視下再次調(diào)整喉罩位置，直至喉罩置入位置正確后，再進(jìn)入氣道，采用“邊麻邊進(jìn)”的方法對雙側(cè)氣道依次進(jìn)行檢查，并重點檢查胸部影像學(xué)結(jié)果提示的病變部位。找到塑型性支氣管痰栓后，應(yīng)用細(xì)胞刷反復(fù)多次進(jìn)行刷洗，配合生理鹽水反復(fù)灌洗，期間注意觀察患兒SpO2和心率的變化，必要時退出纖維支氣管鏡行正壓通氣，待患兒SpO2上升后再次進(jìn)行刷洗，待塑型性支氣管痰栓松動后，調(diào)高負(fù)壓吸引壓力，用纖維支氣管鏡抵近塑型性支氣管痰栓，使用負(fù)壓持續(xù)吸引，將整條塑型性支氣管痰栓拉出。支氣管鏡操作時間為15～30 min。

2 結(jié)果

2.1 麻醉相關(guān)情況

注射丙泊酚2 min內(nèi)，5例患兒均進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，隨后置入喉罩接呼吸機(jī)輔助呼吸，將支氣管內(nèi)生性異物取出。5例患兒的塑性性痰栓均成功取出，塑型性支氣管痰栓取出后，所有患兒的SpO2得到明顯改善，所有患者在2 d 內(nèi)可撤掉呼吸機(jī)，住院時間為2或3周。

2.2 病原學(xué)檢查

多重PCR 結(jié)果提示：4 例為甲型流感病毒，1 例為肺炎支原體。

2.3 典型病例

患兒男，3 歲10 個月，入院時胸片示：右肺野透亮度減低，呈片狀密度增高影，考慮右肺不張伴氣胸，縱隔氣腫，右側(cè)胸壁及右頸部軟組織多發(fā)積氣；縱隔右偏，入院時胸部CT 示：頸部-右側(cè)胸壁軟組織氣腫，縱隔氣腫，胸段氣管及右側(cè)主支氣管閉塞，右肺不張，縱隔及心臟向右側(cè)偏移，右側(cè)氣胸，左上肺舌段少量炎癥。取出痰栓后，當(dāng)天復(fù)查胸片示：右肺不張較前明顯復(fù)張，右肺及左肺舌段散在炎性滲出，取出痰栓后，復(fù)查胸部CT示：頸部-右側(cè)胸壁軟組織氣腫，縱隔氣腫較前基本吸收；右側(cè)主支氣管閉塞已改善；右側(cè)肺不張、縱隔及心臟向右側(cè)偏移較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)氣胸較前基本吸收，左上肺舌段少量炎癥較前基本吸收。纖維支氣管鏡下見右肺支氣管白色黏稠樣分泌物阻塞，從患兒右側(cè)肺取出了完整痰栓。見附圖。

附圖 典型病例Attached fig.A typical case

3 討論

3.1 PB的發(fā)展

PB 是一種罕見的肺部疾病，其特點是在氣管或支氣管樹中形成塑型性痰栓。各個年齡段都可能發(fā)病，但多見于兒童。PB 起病較急，若痰栓堵塞范圍較廣，可在短期內(nèi)危及生命。世界上首次報道可追溯至1902 年[7]，2004 年國內(nèi)學(xué)者[8]報道，在我國兒童患者中首次發(fā)現(xiàn)該病的存在。隨著國內(nèi)兒童纖維支氣管鏡檢查的普及，已有越來越多兒童病例的相關(guān)報道[5-6]。

3.2 PB的病理分型

國外學(xué)者[9]根據(jù)PB的病理分析，將PB分為兩型：Ⅰ型即炎癥管型，此類患者起病急，臨床表現(xiàn)也較嚴(yán)重，多見于支氣管肺臟疾?。虎蛐图捶羌?xì)胞管型，這類患者臨床為慢性病程急性發(fā)作表現(xiàn)，多見于先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)后。目前，國內(nèi)報道的病例多屬于Ⅰ型，大部分由感染因素導(dǎo)致[10-12]。兒童病例中，病原體報道最多的是肺炎支原體和流感病毒，與筆者所做的病原學(xué)檢查結(jié)果相符，其他病原體如：副流感病毒、肺炎鏈球菌和EB 病毒等，也有報道。因此，對于伴有社區(qū)獲得性肺炎，并在短期內(nèi)出現(xiàn)肺不張的患兒，要及時行纖維支氣管鏡檢查，以明確是否存在PB，并給予及時治療。

3.3 纖維支氣管鏡檢查術(shù)在PB患兒中的應(yīng)用

3.3.1 喉罩通氣 出于安全考慮，兒童纖維支氣管鏡檢查術(shù)一般需要在患兒全身情況比較穩(wěn)定的情況下進(jìn)行，對于SpO2低于90%，甚至存在呼吸衰竭的患兒，需要在保證足夠通氣和氧合的條件下進(jìn)行。筆者通過呼吸機(jī)輔助通氣來改善患兒的通氣情況，通過喉罩和三通管解決患兒的通氣管路和纖維支氣管鏡入路問題，這樣就保證了患兒擁有良好的通氣條件，避免了缺氧情況的發(fā)生。呼吸機(jī)通氣的氣道管理可以選擇氣管插管或喉罩[13-14]，喉罩的操作空間大于氣管插管，但通氣質(zhì)量不如氣管插管。由于本組患兒年齡均較小，無法置入大號的氣管插管，而使用細(xì)胞刷時，纖維支氣管鏡外徑需要4 mm 以上，故本組患兒均選用喉罩通氣。

3.3.2 細(xì)胞刷刷洗 PB 是一種具有潛在致命風(fēng)險的疾病。本組患兒病情進(jìn)展快，發(fā)病至入住PICU 的時間均在1周以內(nèi)，入院時SpO2均低于90%，影像學(xué)均提示存在整側(cè)或整肺段的肺不張，如不及時治療，可能會有生命危險。塑型性支氣管痰栓是一種軟性內(nèi)生物，覆蓋范圍可以累及整個肺葉或肺段支氣管，并且與氣管支氣管壁粘連較緊，往往無法通過單純的生理鹽水灌洗吸出。本院對于病情較輕的患兒，曾使用異物鉗進(jìn)行鉗取，但PB 的黏液栓是軟的，與氣管壁粘連較緊，無法完整取出，每次只能鉗取一小塊，且無法鉗取遠(yuǎn)端支氣管的黏液栓，耗時較長。本組中病情較重的患兒，往往無法耐受長時間操作，每次操作時間可能只有數(shù)分鐘，筆者置入纖維支氣管鏡后，迅速找到痰栓所在位置，應(yīng)用細(xì)胞刷反復(fù)多次進(jìn)行刷洗，配合生理鹽水反復(fù)灌洗，待痰栓與氣管支氣管壁分離后，用纖維支氣管鏡抵近塑型性支氣管痰栓，再用負(fù)壓持續(xù)吸引，隨后慢慢退出纖維支氣管鏡，把整條塑型性支氣管痰栓一起拖出；這樣既可以縮短操作時間，又能把整條塑型性支氣管痰栓一次性取出，避免了二次手術(shù)。

綜上所述，對于危重癥的PB 患兒，在呼吸機(jī)輔助通氣下，纖維支氣管鏡配合細(xì)胞刷刷洗可安全、快速地取出塑型性支氣管痰栓。