郭新月，劉進(jìn)，趙剛?cè)?，姜?/p>

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，重慶 400016）

消化道早癌是指癌細(xì)胞尚未突破黏膜下層浸潤(rùn)黏膜肌層，不論其是否侵犯局部淋巴結(jié)，包括：早期食管癌、早期胃癌和早期結(jié)直腸癌。有研究[1]顯示，我國(guó)死亡人數(shù)前五的癌癥中，消化道腫瘤占據(jù)4項(xiàng)，分別為肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌，占所有癌癥死亡人數(shù)的32.0%，標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率與死亡率均高于世界水平。定期篩查是消化道癌癥患者的二級(jí)預(yù)防措施，也可以有效減輕我國(guó)的癌癥負(fù)擔(dān)。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）對(duì)于消化道早癌的治療效果較好，并具有可完整剝離病變組織、創(chuàng)傷小、不改變消化道正常結(jié)構(gòu)和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[2-4]。但ESD 存在以下劣勢(shì)，如：手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)操作者技術(shù)要求較高，術(shù)中及術(shù)后穿孔、出血及術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高[5-6]。本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩選術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，并建立術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)模型，旨在為今后臨床工作中早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素并及時(shí)預(yù)防ESD術(shù)后感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年11 月-2021 年11 月83例于重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院實(shí)施ESD治療的消化道早癌患者的臨床資料。其中，男57 例，女26 例；年齡46～79 歲，平均（64.69±8.09）歲；病變最大徑1.0～6.0 cm，平均（3.05±1.24）cm；病變位于食管56例，胃16例，結(jié)腸1例，直腸10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：胃腸鏡活檢組織病理學(xué)證實(shí)為消化道早癌；不論癌細(xì)胞是否侵犯局部淋巴結(jié)；完善相關(guān)檢查后，符合實(shí)施ESD的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙性疾病，或近期服用抗血小板，或抗凝血藥物者；對(duì)手術(shù)不能耐受者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；臨床資料不完整者。

1.2 相關(guān)定義

1.2.1 術(shù)后出血 手術(shù)全程中未發(fā)生出血，術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生出血，具體表現(xiàn)如下：①患者術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便和血便等情況；②需要輸血糾正貧血或內(nèi)鏡下止血或外科手術(shù)處理者；③術(shù)后復(fù)查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白較術(shù)前下降超過(guò)20 g/L者。滿(mǎn)足以上任意一項(xiàng)即為術(shù)后出血。

1.2.2 術(shù)后遲發(fā)性穿孔 術(shù)中或手術(shù)結(jié)束時(shí)，內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)穿孔且無(wú)相關(guān)癥狀及體征，術(shù)后出現(xiàn)皮下捻發(fā)感或經(jīng)影像學(xué)檢查提示穿孔。

1.2.3 術(shù)后感染 術(shù)前白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和體溫均在正常范圍，術(shù)后出現(xiàn)體溫＞37.3℃、白細(xì)胞總數(shù)＞10×109/L、中性粒細(xì)胞百分比＞70%或病原學(xué)檢查陽(yáng)性。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 ESD 術(shù) Dual 刀在食道病變周?chē)?.5～1.0 cm處標(biāo)記，黏膜下注射使病變充分隆起后，用Dual 刀或IT 刀在黏膜下進(jìn)行剝離，取出剝離組織。術(shù)中創(chuàng)面出血，予以止血藥物沖洗、電凝和止血鉗止血，必要時(shí)采用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面，若出現(xiàn)術(shù)中穿孔，則在內(nèi)鏡下進(jìn)行夾閉。創(chuàng)面處理后，觀(guān)察有無(wú)氣泡溢出及活動(dòng)性出血。術(shù)者均為具有內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)5年以上的消化內(nèi)科醫(yī)生。

1.3.2 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)禁飲禁食1 d，予以抑酸、抗感染、止血和補(bǔ)液等常規(guī)對(duì)癥治療。有出血、穿孔等患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)禁飲禁食時(shí)間，逐步過(guò)渡到正常飲食。23 例ESD 術(shù)后出現(xiàn)感染的患者，適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間和胃腸減壓時(shí)間，及時(shí)添加腸外營(yíng)養(yǎng)制劑，必要時(shí)抗感染方案升階梯治療。

1.4 資料收集

1.4.1 一般資料 性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病情況（高血壓和糖尿病等）、吸煙史和飲酒史等。

1.4.2 病理資料 病灶最大直徑、病變部位、病理類(lèi)型和切緣情況等。

1.4.3 操作相關(guān)情況 術(shù)前預(yù)防性抗生素使用情況、術(shù)中出血或穿孔、術(shù)后出血、遲發(fā)性穿孔和感染等并發(fā)癥。

1.4.4 預(yù)后情況 術(shù)后住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間和腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法對(duì)ESD術(shù)后發(fā)生感染的可能影響因素進(jìn)行單因素分析，雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic 回歸分析以此構(gòu)建模型，結(jié)果采用O值與95%CI 表示，雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)該模型進(jìn)行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，P＞0.05 說(shuō)明模型效能良好。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后感染情況

83 例消化道早癌中，發(fā)生術(shù)后感染23 例（27.7%），60例（72.3%）未發(fā)生術(shù)后感染。

2.2 兩組患者一般資料比較

根據(jù)術(shù)后有無(wú)感染，將患者分為術(shù)后未感染組（n=60）和術(shù)后感染組（n=23）。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史和是否預(yù)防性使用抗生素等一資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例（%）Table 1 Comparison of general data between the two groups n（%）

2.3 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

術(shù)后感染組術(shù)中穿孔率明顯高于術(shù)后未感染組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，上消化道穿孔8 例，下消化道穿孔2 例，分別占上、下消化道手術(shù)患者的11.1%和18.1%；兩組患者術(shù)中出血率和術(shù)后遲發(fā)性穿孔率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較 例（%）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups n（%）

2.4 兩組患者病理資料比較

術(shù)后感染組與術(shù)后未感染組相比，兩者在病灶部位、病理類(lèi)型、病變組織切除情況和病灶大小等病理特征等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者病理資料比較 例（%）Table 3 Comparison of pathological data between the two groups n（%）

2.5 影響術(shù)后感染的多因素Logistic回歸分析

以術(shù)后是否發(fā)生感染作為因變量，納入單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)，并結(jié)合臨床可能影響患者術(shù)后感染的臨床基線(xiàn)資料、病理類(lèi)型和術(shù)后遲發(fā)性穿孔等因素作為自變量，行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡和術(shù)中穿孔是消化道早癌患者ESD術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

2.6 預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

結(jié)合表4 的結(jié)果，年齡（P=0.035）和術(shù)中穿孔（P=0.004）是ESD 術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，并且術(shù)中穿孔（O=11.147）對(duì)術(shù)后感染的影響最大。以術(shù)后是否發(fā)生感染為因變量，年齡和術(shù)中穿孔為自變量，建立回歸方程：Logit（P）=-3.286+1.536（年齡）+2.411（術(shù)中穿孔），將分類(lèi)變量的自變量賦值為0或1。使用Predict Pre 1 命令將回歸方程擬合為變量Predicting，Predicting=-3.286+1.536（年齡）+2.411（術(shù)中穿孔）。該模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)的結(jié)果為χ2=4.95，P=0.763（P＞0.05）。接受者操作特征曲線(xiàn)（receiver operator characteristic curve，ROC curve）分析顯示，該預(yù)測(cè)模型的曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）為 0.756（95%CI：0.636～0.875，P=0.000），陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為62.2%，敏感度為69.6%，特異度為76.7%，臨界值為0.303。見(jiàn)附圖。

附圖 回歸方程預(yù)測(cè)ESD術(shù)后感染的ROC曲線(xiàn)Attached fig.The regression equation predicts the ROC curve of infection after ESD

表4 影響ESD術(shù)后感染的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of infection after ESD

2.7 術(shù)后感染

本研究ESD 術(shù)后發(fā)生感染23 例（27.7%），對(duì)于以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的患者，當(dāng)體溫超過(guò)38℃時(shí)，抽取靜脈血送檢細(xì)菌及真菌培養(yǎng)；以咳嗽和咳痰為主要表現(xiàn)的患者，及時(shí)送檢痰細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。其中，僅1例患者痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽(yáng)性，對(duì)常用抗生素敏感。術(shù)后感染患者經(jīng)過(guò)抗感染、胃腸減壓和營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，癥狀明顯緩解，發(fā)熱患者體溫恢復(fù)正常。感染患者的臨床表現(xiàn)多樣，其術(shù)后住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間和腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后感染者不同臨床表現(xiàn)的預(yù)后指標(biāo)比較 例（%）Table 5 Comparison of prognostic indexes of different clinical manifestations in postoperative infected patients n（%）

3 討論

3.1 消化道早癌的治療

隨著現(xiàn)代人生活和飲食方式的改變，消化道早癌的發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)在消化道早癌的治療中逐漸嶄露頭角。ESD是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）的發(fā)展和延伸，與EMR 相比，ESD 具有整塊切除范圍更大、可一次性完整剝離、便于病理學(xué)切緣評(píng)估和局部復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，但出血、穿孔和感染等常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[7-8]。出血和穿孔等通過(guò)內(nèi)鏡下規(guī)范操作及實(shí)施預(yù)防策略，往往可以獲得良好的效果，而術(shù)后感染在手術(shù)成功后容易被忽略，但其又與患者預(yù)后密切相關(guān)。因此，篩選出術(shù)后感染的高危人群并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，有助于縮短患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，還能避免進(jìn)一步對(duì)患者全身臟器功能的再次損害。

3.2 影響ESD術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素

3.2.1 年齡 與年輕人相比，老年患者大多合并基礎(chǔ)疾病，機(jī)體組織器官在退行性改變的基礎(chǔ)上，又受到進(jìn)一步打擊，均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，ESD雖然具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，但是仍會(huì)增加老年患者的感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。而本研究的單因素分析顯示，是否合并基礎(chǔ)病與發(fā)生術(shù)后感染之間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。翟祎等[10]對(duì)424 例行消化道內(nèi)鏡手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示：實(shí)施消化道內(nèi)鏡手術(shù)的患者中，感染的發(fā)生與年齡≥65歲密切相關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，年齡＞60 歲的患者，ESD 術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)是年齡≤60歲的4.644倍，與上述文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致。

3.2.2 術(shù)中穿孔 ESD常見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥包括出血和穿孔等，創(chuàng)面出血，嚴(yán)重影響操作視野，而且內(nèi)鏡下盲目止血也會(huì)進(jìn)一步增加穿孔率。據(jù)報(bào)道，ESD導(dǎo)致上消化道早癌術(shù)中穿孔率為6%～10%[11-12]，下消化道早癌穿孔率為1.4%～4.7%[13-14]。本研究中，上、下消化道早癌穿孔率分別為11.1%和18.1%，與既往報(bào)道[11-14]存在一定差異，可能與本研究納入樣本量較小有關(guān)。針對(duì)穿孔患者，手術(shù)醫(yī)生可使用鈦夾封閉創(chuàng)面，術(shù)后予以禁食禁飲、抗感染及胃腸減壓等對(duì)癥支持治療，可促進(jìn)穿孔的自行愈合[15]。雖然術(shù)中穿孔大多能通過(guò)鈦夾封閉和術(shù)后對(duì)癥治療處理，但穿孔仍可以導(dǎo)致一系列連鎖反應(yīng)發(fā)生。目前，針對(duì)穿孔與術(shù)后感染之間的關(guān)系尚無(wú)明確報(bào)道，本研究中，兩者的單因素分析和多因素Logistic 回歸分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)模型

風(fēng)險(xiǎn)模型的構(gòu)建有利于臨床工作中早期識(shí)別術(shù)后感染的高?；颊撸瑥亩玫剡M(jìn)行圍手術(shù)期管理。吳江等[16]回顧性分析了560 例消化道早癌病例，經(jīng)Logistic 回歸發(fā)現(xiàn)，高血壓、操作時(shí)間、病灶直徑及病灶部位是ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建出預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示：該模型對(duì)于消化道早癌ESD術(shù)后發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。呂修和等[17]回顧性研究了145 例接受ESD 治療的食管黏膜病變患者，篩選出病變的環(huán)周范圍（＞3/4）是發(fā)生遲發(fā)性穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，有關(guān)消化道早癌患者實(shí)施ESD后并發(fā)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究較少。本研究顯示，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，用篩選出的兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，經(jīng)擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，所得χ2值為4.95，自由度為8，對(duì)應(yīng)P值為0.763（P＞0.05），提示：該模型具有較好的校準(zhǔn)度；通過(guò)ROC 曲線(xiàn)檢驗(yàn)得出該模型的AUC為0.756（＞0.75），提示：該模型具有較好的區(qū)分能力。參考臨界值可以為臨床中存在術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高的個(gè)體，采取有效的干預(yù)措施提供指導(dǎo)。

綜上所述，消化道早癌患者ESD術(shù)后感染與患者年齡和術(shù)中穿孔有關(guān)，該預(yù)測(cè)模型可有效預(yù)測(cè)個(gè)體ESD術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高感染風(fēng)險(xiǎn)患者提早干預(yù)，從而提高患者的生活質(zhì)量，減少住院時(shí)間，也能避免進(jìn)一步對(duì)全身臟器功能的再次打擊。但本研究屬于回顧性研究，所選患者均來(lái)自于同一所醫(yī)院，可能具有選擇偏倚以及樣本量較小等不足，統(tǒng)計(jì)結(jié)果相對(duì)受限，仍需今后進(jìn)行前瞻性、多中心和大樣本研究予以驗(yàn)證。