朱群，朱元東，謝欣城，吳乾能，蔣雨虹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市西溪醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，浙江 杭州 310000）

目前，腸梗阻導(dǎo)管在腸梗阻的治療中應(yīng)用較廣泛，適應(yīng)證較寬泛，只要梗阻的位置位于小腸，同時(shí)無(wú)十二指腸或者幽門狹窄，可耐受介入手術(shù)的患者均可采用腸梗阻導(dǎo)管治療[1]。傳統(tǒng)的置管方法是在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下直接置管，但受導(dǎo)管長(zhǎng)度、轉(zhuǎn)彎過(guò)多、摩擦力過(guò)大和幽門痙攣等因素的影響，有操作失敗的可能[2]?，F(xiàn)常用DSA引導(dǎo)下或胃鏡直視下經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入。本文初步探討改良線結(jié)牽引在困難型經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置管中的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月-2021 年12 月本院12 例使用胃鏡直視下改良線結(jié)牽引經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置管病例的臨床資料。其中，男9 例，女3 例，平均年齡（56.7±16.6）歲。12 例患者均在胃鏡直視下置管困難。其中，反復(fù)置管后導(dǎo)管滯留十二指腸上角7 例，手術(shù)線結(jié)纏繞導(dǎo)管致脫位5 例。12 例患者中，5 例為人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染，3例為肝硬化術(shù)后，4例為消化道惡性腫瘤。見表1。

表1 12例患者一般資料Table 1 The general data of 12 cases

1.2 方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 胃鏡、經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管、手術(shù)縫線、20 mL注射器和注射用水。

1.2.2 改良置管牽引線結(jié) 將雙股手術(shù)縫線固定于腸梗阻導(dǎo)管前導(dǎo)子第一和第二硅膠珠體之間，手術(shù)線每隔3至4 mm打結(jié)，線長(zhǎng)20 cm，成串珠狀。見附圖。

附圖 改良置管牽引線結(jié)Attached fig.Modified tube-setting line junction traction

1.2.3 置管手法 先潤(rùn)滑腸梗阻導(dǎo)管前端，經(jīng)鼻插入至胃腔，再經(jīng)胃鏡用活檢鉗鉗取手術(shù)線結(jié)，拉部分手術(shù)線回到胃鏡工作通道，助手將導(dǎo)管拉直，此時(shí)導(dǎo)管和手術(shù)線與胃鏡鏡身平直，導(dǎo)管前端在胃鏡鏡頭后方。操作者操作胃鏡進(jìn)入十二指腸直至十二指腸降部，助手始終保持著拉直導(dǎo)管狀態(tài)，腸梗阻導(dǎo)管隨著胃鏡進(jìn)入十二指腸降部，助手一手外拉活檢鉗，一手送入腸梗阻導(dǎo)管，導(dǎo)管前端與胃鏡平齊后，活檢鉗松開手術(shù)線結(jié)，向?qū)Ч芮皻饽易⑷?5 mL注射用水，回退硬性導(dǎo)絲。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察置管成功率、置管時(shí)間、線結(jié)纏繞率和導(dǎo)管滑脫率。

2 結(jié)果

12 例困難型腸梗阻導(dǎo)管患者使用改良線結(jié)牽引后均置管成功，一次性成功率為100%；置管時(shí)間6～27 min，平均（18.2±6.1）min，無(wú)線結(jié)纏繞和導(dǎo)管滑脫。術(shù)后患者耐受良好，腹痛、腹脹明顯緩解，無(wú)出血、穿孔。其中，10 例患者在9～13 d 解除梗阻，1 例帶管出院，另1 例置管減壓后導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)梗阻部位，予以手術(shù)治療。見表2。

表2 12例患者置管相關(guān)情況Table 2 Catheterization related information of 12 cases

3 討論

腸梗阻起病急，臨床癥狀較嚴(yán)重，極易導(dǎo)致腸穿孔及腹膜炎等[3]。急性腸梗阻多發(fā)于癌癥晚期，腫瘤常侵犯周圍組織，手術(shù)切除率不高[4]。由于患者腹脹嚴(yán)重，可能導(dǎo)致消化道穿孔，故進(jìn)行積極有效的腸道減壓十分重要[5]。本組12例腸梗阻患者中，晚期消化道腫瘤4例，HIV腹部結(jié)核手術(shù)后腸粘連并發(fā)腸梗阻5 例，肝硬化脾切斷流術(shù)后腸梗阻3 例，選用內(nèi)鏡直視下經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入治療。

腸梗阻早期病理改變主要以腸管擴(kuò)張、腸腔積氣、積液、腸壁水腫和電解質(zhì)紊亂為主，后期嚴(yán)重者可能出現(xiàn)絞窄性腸梗阻、彌漫性腹膜炎和感染性休克等并發(fā)癥[6]。腸梗阻導(dǎo)管前球囊隨著腸蠕動(dòng)，將導(dǎo)管推向遠(yuǎn)端，可有效降低腸腔內(nèi)壓力，減少毒素吸收，特別是在術(shù)后早期炎性腸梗阻中，導(dǎo)管可置入150～170 cm，減壓范圍廣泛，作用徹底[7]。胃鏡直視下置管法有手術(shù)線牽引法、交替進(jìn)鏡法[8]和注水交替鏡法[9]。

本組12 例腸梗阻病例在胃鏡直視下常規(guī)牽引置管，有7例十二指腸球降部轉(zhuǎn)折急，角度較小，多次嘗試后，導(dǎo)管滯留在十二指腸上角；5例放置到位后手術(shù)線纏繞，活檢鉗脫離困難，導(dǎo)管被拉脫位。當(dāng)十二指腸球降部轉(zhuǎn)折角度過(guò)小時(shí)，腸梗阻導(dǎo)管前導(dǎo)子彎曲度無(wú)法順應(yīng)十二指腸球降部轉(zhuǎn)折角度，導(dǎo)管前端會(huì)頂?shù)绞改c上角的腸壁，難以下行。以往的手術(shù)線牽引，活檢鉗抓取縫線不便，牽引導(dǎo)管時(shí)力量不足，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且放置導(dǎo)管后活檢鉗和手術(shù)線圈纏繞難以分離，常導(dǎo)致導(dǎo)管被拉脫位。

本研究使用的改良線結(jié)牽引具有以下優(yōu)勢(shì)：①牽引線直徑粗大，成串珠狀，活檢鉗抓取方便快捷，不易纏繞；②每個(gè)線結(jié)之間的間隔大小吻合活檢鉗鉗杯，抓取后摩擦力大，不容易滑脫；③牽引線長(zhǎng)度夠，使導(dǎo)管前端保持在胃鏡插入部后方，不影響胃鏡插入的彎曲度；④牽引線和導(dǎo)管一直與胃鏡保持平直，導(dǎo)管前端不會(huì)頂?shù)侥c壁造成滯管。

綜上所述，改良線結(jié)牽引在經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管困難型置管中的應(yīng)用安全、有效，特別是對(duì)于十二指腸球降部轉(zhuǎn)彎角度過(guò)小的病例，能提高置管成功率。但本研究樣本較少，需要通過(guò)更多的病例來(lái)完善研究。