郭永吉，張麗艷，曲紅梅，丁金秀，王秋野，李蕾，孫善明

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.濰坊市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 濰坊 261000）

胰腺癌屬于消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有治療困難、癥狀不典型和惡性程度高等特點(diǎn)，患者通常伴有腹痛、惡心、嘔吐、消化不良和黃疸等癥狀[1]。有研究[2]表明，隨著人們飲食習(xí)慣的改變、生活壓力的增加和周?chē)h(huán)境的影響，胰腺癌的發(fā)病率也在逐漸提升。在對(duì)胰腺癌的診斷中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)直徑≤2 cm的小胰腺癌具有重要意義。有研究[3]顯示，小胰腺癌術(shù)后5年生存率高于腫瘤直徑較大的胰腺癌。因此，及早確診小胰腺癌，并及時(shí)采取手術(shù)治療，能夠明顯提升患者的生存質(zhì)量。對(duì)于胰腺癌的診斷，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）具有較高的診斷準(zhǔn)確率。但有研究[4]顯示，相較于直徑＞2 cm 的胰腺癌，EUS-FNA 診斷小胰腺癌的準(zhǔn)確率和敏感性降低。本研究對(duì)我院2020 年1 月-2022 年1 月收治的45例小胰腺癌患者采取EUS-FNA 診斷，并探究影響診斷陽(yáng)性率與術(shù)后并發(fā)癥的因素?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2022年1月濰坊市人民醫(yī)院收治的小胰腺癌患者45例，均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)。其中，男28 例，女17 例，年齡42～74 歲，平均（58.71±6.27）歲。所有患者及其家屬均知曉本次研究，并簽署同意書(shū)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考《胰腺癌（現(xiàn)代腫瘤臨床診治叢書(shū)）》中[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為小胰腺癌；采取手術(shù)治療者；有腹痛、惡心嘔吐、消化不良和黃疸癥狀者；臨床資料完整者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神疾病者；合并嚴(yán)重心、肺、腎和腦功能不全者；合并呼吸系統(tǒng)腫瘤者；有感染性疾病者；有凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查 術(shù)前行常規(guī)檢查，包括：心電圖、血小板、凝血酶原時(shí)間、白細(xì)胞、血紅蛋白和生化檢查等，并于術(shù)前8 h開(kāi)始禁食。

1.3.2 手術(shù)方法 協(xié)助患者調(diào)整體位至平臥位，行超聲內(nèi)鏡檢查（生產(chǎn)廠(chǎng)家：日本東京富士公司，型號(hào)：EG-530UT），觀(guān)察病灶位置、形態(tài)和大小，同時(shí)了解周?chē)K器和血管情況，明確穿刺位置后，用穿刺針（生產(chǎn)廠(chǎng)家：美國(guó)COOK公司）穿刺，穿刺過(guò)程中注意保護(hù)血管，根據(jù)病灶質(zhì)地、穿刺難易度和瘤體部位穿刺1～3 針，每針提插數(shù)為5、10 或20 次，同時(shí)選擇無(wú)負(fù)壓、10 mL負(fù)壓或20 mL負(fù)壓穿刺。

1.3.3 穿刺物檢查 將穿刺物行細(xì)胞學(xué)、液基細(xì)胞學(xué)檢查，有足夠組織量可行免疫組織化學(xué)檢查。結(jié)果中有1 個(gè)陽(yáng)性（找到異型細(xì)胞、可疑癌細(xì)胞和癌細(xì)胞）即確定為穿刺陽(yáng)性。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 穿刺針數(shù)和每針提插數(shù) 觀(guān)察并比較穿刺陽(yáng)性與穿刺陰性患者的穿刺針數(shù)和每針提插數(shù)。

1.4.2 穿刺陽(yáng)性影響因素的單因素分析 進(jìn)行穿刺陽(yáng)性影響因素的單因素分析，包括：年齡、性別、穿刺負(fù)壓和病灶部位。

1.4.3 穿刺陽(yáng)性影響因素的多因素分析 進(jìn)行穿刺陽(yáng)性影響因素的多因素Logistic回歸分析。

1.4.4 每針提插數(shù)差異 觀(guān)察并比較出現(xiàn)并發(fā)癥與未出現(xiàn)并發(fā)癥患者的每針提插數(shù)差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選取SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)年齡、性別、穿刺負(fù)壓和病灶部位采用χ2檢驗(yàn)分析，并將χ2檢驗(yàn)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺針數(shù)和每針提插數(shù)比較

穿刺陽(yáng)性患者37例，穿刺陰性患者8例。穿刺陽(yáng)性患者的穿刺針數(shù)和每針提插數(shù)與穿刺陰性患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 穿刺陽(yáng)性與穿刺陰性患者的穿刺針數(shù)和每針提插數(shù)比較Table 1 Comparison of the number of puncture needles and the number of lifting and inserting of each needle in patients with positive and negative puncture

2.2 診斷陽(yáng)性率影響因素的單因素分析

診斷陽(yáng)性率在年齡、性別和病灶部位方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在穿刺負(fù)壓方面有明顯差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 診斷陽(yáng)性率影響因素的單因素分析 例（%）Table 2 Univariate analysis of influencing factors of positive diagnosis rate n（%）

2.3 多因素Logistic回歸分析診斷陽(yáng)性率的影響因素

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：10 mL 負(fù)壓穿刺能夠提高診斷陽(yáng)性率（Β=0.413；SE=0.212；Walds=6.332；P=0.022；O：2.326；95%CI：0.089～0.842）。

2.4 出現(xiàn)并發(fā)癥與未出現(xiàn)并發(fā)癥患者每針提插數(shù)比較

5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，每針提插數(shù)（36.22±6.17），40 例患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，每針提插數(shù)（22.37±4.09）。與未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者比較，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者每針提插數(shù)明顯增加（t=6.75，P=0.001）。

3 討論

3.1 胰腺癌的現(xiàn)狀

胰腺癌具有較高的發(fā)病率，且惡性程度高。有研究[6-7]表明，在惡性腫瘤中，胰腺癌發(fā)病率居第10位，且死亡率同樣較高。在胰腺癌中，直徑≤2 cm且無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的為小胰腺癌。臨床有研究[8-9]顯示，相較于中晚期胰腺癌，小胰腺癌患者的生存預(yù)期更長(zhǎng)，但早期診斷人數(shù)極少。因此，對(duì)于小胰腺癌，提升其診斷準(zhǔn)確率尤為重要，及時(shí)確診并采取手術(shù)治療，可以提高患者的生存質(zhì)量。

3.2 胰腺癌的診斷方法

臨床對(duì)于胰腺癌的診斷，常規(guī)采用B 超和CT 檢查，但靈敏度較低，難以達(dá)到理想的診斷效果。張娟等[10]研究顯示，由于胰腺解剖位置特殊，B超在病變程度的確定中不理想，在CT 檢查中，等密度的腫塊也極易被漏診。隨著超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)（endoscopic ultrasonography，EUS）的應(yīng)用，其實(shí)現(xiàn)了胰腺部位的可視化，圖像分辨率高，有利于診斷。有研究[11]表明，采取EUS 診斷，即使直徑為5 mm 的腫瘤，也易被發(fā)現(xiàn)。另外，使用EUS診斷胰腺癌，不會(huì)受到腸道氣體的影響。細(xì)針穿刺抽吸術(shù)則用于獲取組織樣本，以便于對(duì)細(xì)胞和組織的分析。EUS-FNA 是兩種技術(shù)的結(jié)合，從20 世紀(jì)90 年代初開(kāi)始，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的介入診療技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，具有高效、安全和全面等特點(diǎn)，已在胰腺癌的診斷中得到廣泛應(yīng)用。對(duì)于傳統(tǒng)穿刺技術(shù)，其容易破壞胰腺，引起出血和胰瘺等情況。CT 引導(dǎo)細(xì)針活檢穿刺路徑長(zhǎng)，無(wú)法進(jìn)行實(shí)時(shí)定位，誤診率較高。對(duì)比傳統(tǒng)穿刺技術(shù)與CT 引導(dǎo)細(xì)針活檢，EUS-FNA 可通過(guò)內(nèi)鏡介導(dǎo)的超聲對(duì)胰腺生理狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)觀(guān)察，建立針道，保證穿刺針精準(zhǔn)進(jìn)入病灶，隨后抽吸針芯，獲得組織物，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶?lèi)夯潭鹊臏?zhǔn)確判斷。EUS-FNA 不僅能夠提高穿刺的安全性，還能夠避免損傷血管，進(jìn)而減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。有研究[12]證實(shí)，相較于B 超和CT 引導(dǎo)的細(xì)針活檢穿刺，EUS-FNA 受到的干擾因素更少，可提升診斷準(zhǔn)確率。

3.3 EUS-FNA診斷陽(yáng)性率的影響因素

本研究結(jié)果顯示，穿刺陽(yáng)性患者的穿刺針數(shù)和每針提插數(shù)與穿刺陰性患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明：EUS-FNA 診斷陽(yáng)性率較高，但仍然會(huì)將部分陽(yáng)性患者診斷為陰性，診斷技術(shù)仍有進(jìn)步的空間，而通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，穿刺針數(shù)與每針提插數(shù)并不是影響診斷陽(yáng)性率的因素。本研究表明，診斷陽(yáng)性率在年齡、性別和病灶部位方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在穿刺負(fù)壓方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)多因素Logistic 分析發(fā)現(xiàn)，10 mL 負(fù)壓穿刺能夠提高診斷陽(yáng)性率（P＜0.05）。這表明：在EUS-FNA 診斷中，負(fù)壓技術(shù)能夠影響診斷結(jié)果。對(duì)于負(fù)壓技術(shù)的應(yīng)用，臨床有不同的觀(guān)點(diǎn)[13]，有學(xué)者認(rèn)為是否采取負(fù)壓技術(shù)，并不會(huì)影響診斷準(zhǔn)確性，也有學(xué)者認(rèn)為，采取負(fù)壓技術(shù)有利于免疫組織化學(xué)檢查，可合理應(yīng)用。有研究[14-15]顯示，在對(duì)胰腺實(shí)性占位的診斷中，采用負(fù)壓技術(shù)能夠減少漏診，提高診斷準(zhǔn)確性。本研究提示，采取10 mL 負(fù)壓穿刺的陽(yáng)性率較高，臨床可以盡量行10 mL負(fù)壓穿刺，以提高診斷準(zhǔn)確性。

3.4 每針提插數(shù)對(duì)穿刺術(shù)后并發(fā)癥的影響

本研究對(duì)比了出現(xiàn)并發(fā)癥與未出現(xiàn)并發(fā)癥患者的每針提插數(shù)，結(jié)果顯示，出現(xiàn)并發(fā)癥患者的每針提插數(shù)明顯更多（P＜0.05）。李玉瓊等[16]對(duì)51例小胰腺癌患者采取EUS-FNA 診斷，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥與出現(xiàn)并發(fā)癥患者的每針提插數(shù)平均為12 和30 次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。對(duì)于小胰腺癌患者，采取EUS-FNA 診斷，具有重要的臨床意義，通過(guò)獲取病理組織，可以為治療方案的制定提供參考[17]。但患者在經(jīng)EUS-FNA 檢查后，可能出現(xiàn)胰腺炎、感染和腹痛等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。因此，了解穿刺術(shù)后并發(fā)癥的影響因素也十分重要。本研究發(fā)現(xiàn)，每針提插數(shù)會(huì)影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，考慮原因?yàn)椋弘S著每針提插數(shù)的增加，會(huì)破壞正常胰腺組織，進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥。因此，在對(duì)患者采取EUS-FNA 診斷時(shí)，應(yīng)盡量減少每針提插數(shù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，將EUS-FNA 應(yīng)用于小胰腺癌的診斷中，采取10 mL負(fù)壓穿刺能夠提升診斷陽(yáng)性率，而術(shù)后并發(fā)癥受到每針提插次數(shù)的影響，應(yīng)盡量減少每針提插數(shù)，以減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。