盧思宇，張進

（徐州市第一人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 徐州 221000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是指膝關(guān)節(jié)中的軟骨發(fā)生病變以及骨質(zhì)增生的一種疾病[1]，會影響患者的正常生活。因膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有臨床療效好和并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]，其已被越來越多的患者所接受。麻醉是手術(shù)順利進行的基礎(chǔ)，伴隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，臨床上對于麻醉方式的選擇更加多樣化。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常選擇連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉效果確切，但易導(dǎo)致患者血流動力學(xué)波動，增加麻醉風(fēng)險，給患者造成較大的負(fù)擔(dān)，影響手術(shù)順利進行[3]。股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯均屬于區(qū)域阻滯麻醉，常用于下肢手術(shù)，安全性高，且具有較好的臨床應(yīng)用效果[4-5]。但將股神經(jīng)、坐骨及股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的相關(guān)報道尚少。鑒于此，本研究探討了股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在KOA 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的麻醉作用，旨在指導(dǎo)臨床，幫助患者減輕痛苦。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月-2021 年10 月本院收治的擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的KOA 患者86 例，依據(jù)隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組43 例，對照組行連續(xù)硬膜外麻醉，觀察組行股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉。對照組中，男25 例，女18 例；年齡27～80 歲，平均（52.33±3.25）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19.28～28.73 kg/m2，平 均（24.75±3.31）kg/m2；半月板切除術(shù)16例，關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查清理術(shù)20例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除術(shù)7例；術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級18例。觀察組中，男23 例，女20 例；年齡25～78 歲，平均（51.28±3.32）歲；BMI 為18.93～29.12 kg/m2，平均（24.99±3.27）kg；半月板切除術(shù)14 例，關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查清理術(shù)23例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除術(shù)6例；術(shù)前ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為KOA 的患者；符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要求者；知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在神經(jīng)阻滯禁忌證；存在麻醉藥物過敏；有精神疾病患者；下肢外傷或畸形者；合并有嚴(yán)重心肺和凝血等功能障礙者。本研究經(jīng)徐州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備工作 麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能地了解患者情況，并告知麻醉風(fēng)險，根據(jù)患者的基礎(chǔ)生命體征進行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉方案。在患者吸入氧氣狀態(tài)下，建立上肢靜脈通路，輸入7 mL/kg 的乳酸鈉林格液。麻醉過程中密切關(guān)注患者呼吸情況，局部麻醉藥物均為鹽酸羅哌卡因注射液（瑞陽制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183152，規(guī)格：10 mL∶100 mg）。

1.2.2 對照組 采取連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷?cè)臥位，對患者背部進行消毒，穿刺針從L3/4腰椎棘突間隙進入，當(dāng)穿刺針進入韌帶和硬脊膜時，待阻力消失后，再將導(dǎo)管置入，然后退出穿刺針，將導(dǎo)管留在硬膜外腔，并推注0.75%羅哌卡因3～5 mL 作為試驗量，觀察患者是否出現(xiàn)局部麻醉藥入血或者明顯的下肢麻痹等并發(fā)癥，同時測量麻醉平面，約5 min 后一次性給藥10 mL，使麻醉平面在T10以下。術(shù)中根據(jù)患者的應(yīng)激反應(yīng)以及生命體征變化，適量追加麻醉藥物，以保證手術(shù)順利進行。

1.2.3 觀察組 采取股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉。使用探頭頻率為10～14 MHz 的GE Venue 40 超聲儀。①股神經(jīng)定位：采用前路阻滯，患者取俯臥位，在腹股溝韌帶下2 或3 cm，股動脈外側(cè)進針，針偏向頭側(cè)，當(dāng)誘出股四頭肌收縮及髕骨跳動時，注入0.25%羅哌卡因20 mL；②坐骨神經(jīng)定位：采用后入路，患者取側(cè)臥位，患側(cè)肢體處于上側(cè)臥位，髖部、膝部彎曲，將股骨大轉(zhuǎn)子連接于坐骨結(jié)節(jié)，在此線的中點作垂線，超聲定點處定于線上4～6 cm；對患者進行穿刺時，使用神經(jīng)刺激儀配合定位，用超聲探頭定位穿刺點，穿刺針尾端連接注射器，回抽無血后，可注入0.25%羅哌卡因5 mL，觀察5 min，若超聲顯示穿刺針旁未出現(xiàn)血流影像，再繼續(xù)給予0.25%羅哌卡因15 mL；③股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，確定髂前上棘，穿刺點選在髂前上棘內(nèi)下方2 cm 處，進行常規(guī)消毒，穿刺針垂直進入皮膚，進針?biāo)俣确怕⒁饣颊叻磻?yīng)；當(dāng)進針2 cm 時，針尖可能產(chǎn)生異樣感，馬上將針頭固定，旋轉(zhuǎn)360°回吸，無血液回流即可注入0.25%羅哌卡因10 mL，拔出針頭。術(shù)中根據(jù)患者的應(yīng)激反應(yīng)以及生命體征變化，適量追加麻醉藥物，以保證手術(shù)順利進行。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 運動和感覺阻滯起效時間與阻滯持續(xù)時間 運動阻滯起效時間指：首次給藥至雙下肢不能抬起的時間。感覺阻滯起效時間指：首次給藥至雙下肢無痛感的時間。運動阻滯持續(xù)時間指：運動阻滯起效時間到大腿能夠在支腿的情況下，抬離距床面30°的時間。感覺阻滯持續(xù)時間指：感覺阻滯起效時間到產(chǎn)生痛覺的時間。

1.3.2 麻醉效果 優(yōu)：術(shù)中患者無痛感，且無需追加局部麻醉藥；良：術(shù)中患者有輕微的疼痛感，需要追加少量的鎮(zhèn)痛藥；差：術(shù)中患者阻滯不完全，劇烈疼痛，需要追加大量的鎮(zhèn)痛藥物或者改為全身麻醉[5]。麻醉效果優(yōu)良率=（總例數(shù)-差例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 血流動力學(xué)變化 監(jiān)測麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、手術(shù)10 min（T2）、手術(shù)30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）的心率（heart rate，HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.4 不良反應(yīng)總發(fā)生率 不良反應(yīng)包括：尿潴留、惡心嘔吐、頭痛和皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量的資料比較行重復(fù)測量方差分析，多重比較行LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗，若任一理論頻數(shù)＞1且＜5，需對χ2檢驗進行校正，若任一理論頻數(shù)為0，需采用Fisher 確切概率法；等級資料行秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運動和感覺阻滯起效時間及持續(xù)時間比較

觀察組運動和感覺神經(jīng)阻滯起效時間較對照組短（P＜0.05），運動和感覺神經(jīng)阻滯維持時間較對照組長（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者運動和感覺阻滯起效時間及持續(xù)時間比較（min，±s）Table 2 Comparison of onset time and duration of motor and sensory block between the two groups（min，±s）

表2 兩組患者運動和感覺阻滯起效時間及持續(xù)時間比較（min，±s）Table 2 Comparison of onset time and duration of motor and sensory block between the two groups（min，±s）

2.2 兩組患者麻醉效果比較

兩組患者麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較 例（%）Table 3 Comparison of anesthetic effects between the two groups n（%）

2.3 兩組患者血液流動學(xué)變化比較

兩組患者HR和MAP在組間、時間和交互方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組的HR在T0時點與T1時點、T1時點與T3時點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），T0時點與T1、T2、T3、T4時點以及T1時點與T3時點的MAP 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組組內(nèi)各時間點的HR 和MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T1、T2、T3和T4時點的MAP 高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血液流動學(xué)變化比較（±s）Table 4 Comparison of hemodynamic changes between the two groups（±s）

表4 兩組患者血液流動學(xué)變化比較（±s）Table 4 Comparison of hemodynamic changes between the two groups（±s）

注：1）與組內(nèi)T0時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與組內(nèi)T1時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；3）與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of adverse reaction rate between the two groups n（%）

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療KOA的麻醉方法

衰老、肥胖、骨內(nèi)高壓、外傷以及過度勞累等均可引發(fā)KOA?，F(xiàn)階段，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療此類患者的重要方法之一，其將病變可視化，易于操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高。連續(xù)硬膜外麻醉是臨床下肢手術(shù)中較為常用的一種麻醉方案，可以為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者提供完善的麻醉和鎮(zhèn)痛，但會影響患者血液循環(huán)，同時可引起副交感神經(jīng)異常興奮，導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)HR和血壓波動，不利于手術(shù)開展[6-7]。因此，需要找尋更加安全、高效的麻醉方案，保證患者在術(shù)中的安全性。

3.2 股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢

本研究中，觀察組運動和感覺神經(jīng)阻滯起效時間較對照組短，運動和感覺神經(jīng)阻滯維持時間較對照組長；觀察組麻醉優(yōu)良率為97.68%，對照組為95.35%。上述結(jié)果表明：股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉起效快，運動和感覺神經(jīng)阻滯時間長，且麻醉優(yōu)良率稍高于連續(xù)硬膜外麻醉。股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉，是在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥物精確地注射到目標(biāo)神經(jīng)干周圍，可有效阻斷手術(shù)區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo)，外周神經(jīng)阻滯效果佳，且阻滯維持時間長，有利于提高麻醉效果[8-9]。

3.3 股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉對患者血流動力學(xué)的影響

本研究中，對照組的HR 在T0時點與T1時點、T1時點與T3時點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），MAP 在T0時點與T1、T2、T3和T4時點以及T1時點與T3時點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而觀察組組內(nèi)各時間點的HR 和MAP 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明：股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉方式對患者血流動力學(xué)的影響較小。在超聲引導(dǎo)下進行注射，能夠清晰地觀察到神經(jīng)的分布和結(jié)構(gòu)，以及局部麻醉藥物的擴散情況，確保準(zhǔn)確注射[10]，防止患者因注入過量麻醉藥物發(fā)生中毒現(xiàn)象。有研究[11]顯示，在超聲引導(dǎo)下穿刺，不但可以提高穿刺的準(zhǔn)確性，還可以減少對外周血的惡性影響，與本研究結(jié)果一致。有研究[12]顯示，將腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其麻醉效果與本研究中的麻醉效果相似，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對患者的呼吸及血流動力學(xué)幾乎無影響。還有研究[13]指出，在股骨干骨折手術(shù)中，將股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)與喉罩全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用，能夠維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，且安全性高。與連續(xù)硬膜外麻醉相比，股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉可以更有針對性地對手術(shù)范圍內(nèi)的神經(jīng)進行阻滯，使患者血流動力學(xué)變化減少，麻醉效果較好，術(shù)中HR和MAP 平穩(wěn)，且起效快，操作簡單，保證了手術(shù)的順利進行[14-15]。因此，區(qū)域阻滯麻醉可有效減少因麻醉導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。本研究中，在不良反應(yīng)總發(fā)生率方面，觀察組低于對照組，表明：股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉安全性更高?？紤]原因為：硬膜外麻醉影響多個內(nèi)臟支配神經(jīng)[16]，而股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯只對手術(shù)范圍產(chǎn)生影響，對盆腔內(nèi)神經(jīng)影響較小[17]，在手術(shù)結(jié)束后能夠快速恢復(fù)正常，從而降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，將股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，不僅有良好的麻醉效果，還能縮短麻醉起效時間，同時穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。