王琳琳，劉 燕，孔德斌

(新疆生產建設兵團醫(yī)院神經內科，烏魯木齊 830002)

藻酸雙酯鈉片是防治短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)的藥物之一，具有改善血液流變學的黏彈性、紅細胞及血小板解聚等多種藥理作用。藻酸雙酯鈉片與TIA中的血脂代謝異常、血液流變學變化等發(fā)病機制有關，而TIA的發(fā)病還受到血管病變的影響，導致患者單純使用藻酸雙酯鈉片的治療效果受限，病情改善不明顯，腦卒中發(fā)病風險增加[1]。ABCD2評分是預測TIA患者短期腦卒中的主要評估工具之一，但該預測工具對小血管病變導致的缺血性腦卒中、大血管狹窄患者的預測價值欠佳，結果易產生偏倚。因此，需尋找其他與TIA患者療效、預后等相關的指標，為后續(xù)治療提供新的靶點方向。血清同型半胱氨酸(Hcy)是含硫氨基酸代謝途徑的中間產物，可參與血管損傷，已被證實與心腦血管疾病密切相關[2-3]。血管內皮生長因子(VEGF)為促血管內皮細胞生長因子，可促進內皮細胞分裂、增殖，增加缺血腦組織的血流量，在缺血性腦損傷過程中發(fā)揮重要作用[4-5]。結合Hcy、VEGF與腦血管疾病中的血管或腦損傷的關系，分析兩者可能與TIA患者藻酸雙酯鈉片的治療效果有關?；诖耍狙芯繉⒅攸c分析血清Hcy、VEGF水平對TIA患者藻酸雙酯鈉片治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究實施已通過我院倫理委員會批準同意。選取2020年1月至2021年2月我院收治的TIA患者160例，全部患者及其家屬對研究知情，且簽署同意書。納入標準：符合《神經病學》(第8版)[6]中TIA相關診斷標準，且經影像學檢查、實驗室檢查等確診；ABCD2評分≥4分[7]。排除標準：有出血病史、血友病等疾病者；嚴重肝腎功能不全者；合并惡性腫瘤者；有急性顱腦損傷、腦腫瘤等腦部疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病者；近3個月內服用影響血清Hcy、VEGF水平的藥物者；伴有腦出血者；伴有低血壓、低血容量者；伴有血小板減少癥者；有非高黏滯血癥、非血小板聚集亢進者；過敏體質者。160例患者中，男性92例，女性68例；年齡40～67歲，中位年齡54.00(51.00，68.00)歲；ABCD2評分：中危(4～5分)87例，高危(6～7分)73例。

1.2 方法

全部患者均接受常規(guī)+藻酸雙酯鈉片治療。參照《神經病學》(第8版)[6]實施常規(guī)治療，包括抗血小板、抗凝及擴容治療等。在此基礎上，患者口服藻酸雙酯鈉片(規(guī)格：50 mg)，1次50 mg，1日2次或3次。待病情控制后出院，后續(xù)治療在門診進行，總治療時間為21 d，并隨訪6個月，隨訪期間長期使用藻酸雙酯鈉片治療。

1.3 藻酸雙酯鈉療效評定標準

患者于隨訪結束當日評估療效。參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[8]，顯效：TIA發(fā)作迅速終止，隨訪6個月未見復發(fā)；有效：TIA發(fā)作迅速終止，隨訪6個月出現復發(fā)，TIA發(fā)作的頻率及每次發(fā)作持續(xù)時間明顯減少，6個月內反復發(fā)作；無效：TIA發(fā)作未能控制，甚至發(fā)展為腦卒中等不良轉歸。依據治療效果，將全部患者分為治療有效組(顯效+有效)和治療無效組(無效)。

1.4 基線資料調查

由研究人員設計一般資料調查問卷，詢問患者及其家屬，并記錄一般情況。(1)性別(男性、女性)；(2)年齡；(3)吸煙史：吸煙指數≥400，吸煙指數=每日吸煙支數×吸煙年數；(4)飲酒史：飲酒時間>5年，日飲酒量，男性≥40 g，女性≥20 g；(5)ABCD2評分(中危、高危)；(6)血壓：使用RBP-9000c型脈搏波醫(yī)用血壓計(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)測量患者的舒張壓和收縮壓；(7)空腹血糖(FBG)：使用悅準Ⅰ型血糖儀(江蘇魚躍醫(yī)療設備股份有限公司)測量患者FBG水平；(8)體重指數(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)；(9)睡眠呼吸暫停綜合征：睡眠過程中反復發(fā)生上氣道塌陷、阻塞；(10)藻酸雙酯鈉片日用藥次數(2次或3次)。

1.5 實驗室指標

全部患者均于入院當日采集空腹靜脈血8 mL，共分為4支試管。(1)血脂：取1支試管，采用C16000型全自動生化分析儀(美國Abbott公司)測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。(2)Hcy：取1支試管，使用C16000型全自動生化分析儀測定Hcy水平。(3)VEGF：取1支試管，使用VEGF檢測試劑盒(上海江萊生物科技有限公司)，以酶聯免疫吸附試驗測定血清VEGF水平；(4)血液流變學相關指標：取1支試管，使用BH-YDA-IVA型全自動血液流變測試儀[西化儀(北京)科技有限公司]測定全血高切黏度(HWBV)、全血低切黏度(LWBV)、血漿黏度(PV)和纖維蛋白原(FIB)水平。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 TIA患者使用藻酸雙酯鈉片的治療效果

160例TIA患者中，20例治療無效，治療無效率為12.50%(20/160)。

2.2 不同治療效果的TIA患者基線資料比較

有效組和無效組患者的性別、年齡和吸煙史等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同治療效果的TIA患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline information between TIA patients with different therapeutic effect

2.3 不同治療效果的TIA患者實驗室指標水平比較

無效組患者TC、TG、Hcy、VEGF、HWBV、LWBV和PV水平均高于有效組，HDL-C水平低于有效組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者LDL-C、FIB水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同治療效果的TIA患者實驗室指標水平比較Tab 2 Comparison of laboratory indicators of TIA patients with different treatment effects

2.4 實驗室指標對TIA患者藻酸雙酯鈉片治療效果影響的回歸分析

將基線資料與實驗室指標分析結果中有意義的變量(均為連續(xù)變量)作為自變量，將TIA患者使用藻酸雙酯鈉片治療的效果作為因變量(1=無效，0=有效)，經二元回歸分析后，將P值放寬至<0.2，將符合條件的因素同時納入作為自變量。多元Logistic回歸分析結果顯示，TIA患者入院當日的血清PV、LWBV、Hcy和VEGF水平高為藻酸雙酯鈉片治療無效的危險因素(OR>1，P<0.05)；血清HDL-C水平高為治療無效的保護因素(OR<1，P<0.05)，見表3。森林圖顯示，與TIA患者藻酸雙酯鈉片治療無效風險增加的相關因素中，PV是關聯強度最大的因素(OR=2.607，95%CI=1.049～6.479，P<0.05)；與TIA患者藻酸雙酯鈉片治療無效風險降低的相關因素中，HDL-C是關聯強度最大的因素(OR=0.115，95%CI=0.019～0.680，P<0.05)，見圖1。

表3 實驗室指標對TIA患者藻酸雙酯鈉片治療效果的影響的回歸分析結果Tab 3 Results of regression analysis of the effect of laboratory indicators on the therapeutic effect of Alginic sodium diester tablets for patients with TIA

圖1 實驗室指標對TIA患者藻酸雙酯鈉片治療效果影響的森林圖Fig 1 Forest plot of the effect of laboratory indicators on the therapeutic effect of Alginic sodium diester tablets for patients with TIA

2.5 血清Hcy、VEGF水平預測TIA患者藻酸雙酯鈉片治療無效風險的效能分析

將TIA患者入院當日的血清Hcy、VEGF水平作為檢驗變量，將TIA患者使用藻酸雙酯鈉片治療的效果作為狀態(tài)變量(1=無效，0=有效)，繪制ROC曲線，見圖2。結果顯示，TIA患者入院當日的血清Hcy、VEGF水平及聯合預測TIA患者經藻酸雙酯鈉片治療無效風險的AUC分別為0.753、0.721及0.822，有一定預測價值，且以聯合預測價值最高，相關參數見表4。

表4 血清Hcy、VEGF水平預測TIA患者經藻酸雙酯鈉片治療無效風險的效能分析結果Tab 4 Efficiency analysis results of serum Hcy and VEGF levels for the prediction of ineffective risk of Alginic sodium diester tablets for patients with TIA

圖2 血清Hcy、VEGF水平預測TIA患者藻酸雙酯鈉片治療無效風險的ROC曲線圖Fig 2 ROC curve of serum Hcy and VEGF levels for the prediction of ineffective risk of Alginic sodium diester tablets for patients with TIA

2.6 TIA患者血清Hcy、VEGF水平預測藻酸雙酯鈉片治療無效的決策曲線

以凈收益率為縱坐標，以高風險閾值為橫坐標，繪制決策曲線，見圖3。結果顯示，當高風險閾值為0.0～1.0時，凈收益率>0，有臨床意義，且高風險閾值越小，凈收益率越大；閾值為0.22～0.58、0.61～0.98時，聯合血清Hcy、VEGF水平的預測模型預測TIA患者藻酸雙酯鈉片治療無效凈收益率優(yōu)于單純血清Hcy或VEGF水平檢測。

圖3 TIA患者血清Hcy、VEGF水平預測藻酸雙酯鈉片治療無效的決策曲線Fig 3 Decision curve of serum Hcy and VEGF levels for the prediction of ineffective risk of Alginic sodium diester tablets for patients with TIA

3 討論

藻酸雙酯鈉片為防治缺血性腦血管疾病的常用藥物，可有效降低血液黏度和血脂水平，擴張外周血管，效果顯著，但其治療效果有限，部分患者病情未得到有效控制，療效不理想[9]。本研究結果發(fā)現，TIA患者使用藻酸雙酯鈉片治療無效的風險仍然較高，與白志剛等[10]的研究結果相似。由此可見，分析能夠影響TIA患者藻酸雙酯鈉片治療效果的相關指標，及時實施合理干預，對后續(xù)治療的順利進行具有重要意義。

血脂異常、動脈狹窄等均為TIA發(fā)病的主要危險因素。TC、HDL-C是反映機體血脂情況的主要指標，可促進泡沫細胞的形成，引起動脈粥樣硬化，抑制纖溶功能，促進血栓形成，增加TIA發(fā)病風險[11]。血液流變學異常改變也是TIA發(fā)病的重要因素之一，包括HWBV、PV等，當血液發(fā)生高凝時，極易在微血管內淤積，并阻塞微血管，從而引發(fā)TIA[12]。本研究結果發(fā)現，血脂、血液流變學指標均可影響藻酸雙酯鈉片的治療效果。但因血脂、血液流變學指標已作為臨床TIA的治療靶點，單純控制血脂、血液流變學指標的治療效果仍欠佳。因此，需尋找其他與治療效果有關的靶點指標，以進一步提高療效。

Hcy為蛋氨酸的中間代謝產物，參與自由基形成、凝血機制等多個生理病理過程，是引發(fā)缺血性腦血管疾病的高危因素，包括腦血栓形成和腦梗死[13]。研究結果顯示，腦梗死后腦細胞的缺血缺氧狀態(tài)可刺激局部組織釋放大量的VEGF，VEGF水平明顯升高[14]。VEGF是血管生成的關鍵性生物活性因子，已被相關研究結果證實在腦缺血后再灌注過程中發(fā)揮著重要作用[15]。本研究結果發(fā)現，不同治療效果的TIA患者血清Hcy、VEGF水平呈差異性變化，且經回歸分析發(fā)現，血清Hcy、VEGF水平可影響TIA患者的藻酸雙酯鈉片治療效果。究其原因，Hcy水平持續(xù)性升高，可促使血管內皮細胞受損，促進平滑肌細胞增生，誘發(fā)動脈粥樣斑塊形成，促使血管狹窄，且患者脂質代謝較為紊亂，進一步加重病情程度，增加腦卒中發(fā)生風險，不利于藻酸雙酯鈉片的治療[16-17]。在TIA患者的發(fā)病初期，由于機體需適應缺氧狀態(tài)，繼而啟動低氧誘導下游元素基因的轉錄，促使大量的VEGF合成釋放，VEGF水平持續(xù)性升高，反映腦缺血程度[18]。由此可見，當VEGF水平升高時，患者機體的缺血缺氧狀態(tài)越嚴重，引發(fā)腦組織發(fā)生不可逆損傷，導致TIA患者使用藻酸雙酯鈉片治療無效[19]。而且，VEGF可增加腦血管內斑塊毛細血管密度，加速動脈粥樣硬化斑塊的形成，進一步加重TIA患者的病情，不利于TIA患者的治療[20]。

本研究中，ROC及決策曲線顯示，血清Hcy、VEGF水平對評估TIA患者的藻酸雙酯鈉片治療效果具有較高的價值。說明未來臨床可通過早期檢測TIA患者的血清Hcy、VEGF水平，并采取針對性的干預措施改善患者的Hcy、VEGF水平，如使用VEGF抑制劑、葉酸等藥物，以進一步提高治療效果，改善患者預后。

綜上所述，血清Hcy、VEGF水平可影響TIA患者的藻酸雙酯鈉片治療效果，若早期動態(tài)檢測TIA患者的血清Hcy、VEGF水平，并盡早實施合理干預，或可提高藻酸雙酯鈉片的治療效果，對促進良性預后有積極意義。