文/ 毛宗福

2021年9月國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）備受學(xué)界、業(yè)界和公眾關(guān)注。行業(yè)權(quán)威和學(xué)術(shù)專家紛紛圍繞更好地建設(shè)公平、法治、安全、智慧、協(xié)同“五個醫(yī)?！弊慕庾x。2021年11月，國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長胡靜林撰寫《開啟“十四五”醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展新征程》一文，用較長篇幅對“五個醫(yī)?！钡膬?nèi)涵進行了系統(tǒng)闡釋，提出以建設(shè)“五個醫(yī)?！睘樽ナ?，推動“十四五”時期醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。

系統(tǒng)集成、協(xié)同高效是今后五年醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的關(guān)鍵詞。郭心潔等分析了“五個醫(yī)?！钡淖饔眉瓣P(guān)聯(lián)，認(rèn)為建設(shè)協(xié)同醫(yī)保是助推醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展的重要保障；還有專家學(xué)者從三醫(yī)聯(lián)動和三醫(yī)價格管理等方面探討建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的切入點。本文在研讀《規(guī)劃》和復(fù)習(xí)相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，就建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的現(xiàn)實背景、基礎(chǔ)條件和關(guān)鍵路徑談一談學(xué)習(xí)體會，拋磚引玉，以期多方位全面理解建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的精髓意義。

一、推進協(xié)同醫(yī)保是現(xiàn)實的迫切需要

眾所周知，作為全球第一個建立強制性社會醫(yī)療保險制度的國家，德國早在1883年就頒布了《工人疾病保險法》，但其制度覆蓋率直到1995年才達到90%；我國臺灣地區(qū)作為醫(yī)保制度發(fā)展的后起之秀，雖然于20世紀(jì)50年代就建立了勞工醫(yī)療保險制度，但在1995年第一代健保制度實施前，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保參保率才剛剛超過90%。從時間上看，自創(chuàng)建現(xiàn)代醫(yī)保制度到基本實現(xiàn)全民參保，德國耗時100余年，我國臺灣地區(qū)用了將近50年。

再看我國大陸地區(qū)，1998年12月國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內(nèi)建設(shè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，其后僅歷時15年左右就實現(xiàn)了全民醫(yī)保，包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）在內(nèi)的基本醫(yī)保制度覆蓋率始終穩(wěn)定在95%以上。不僅如此，“十三五”時期，全民醫(yī)保制度加快推進改革發(fā)展，在破解“看病難、看病貴”問題上取得突破性進展，醫(yī)保藥品目錄持續(xù)擴容，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例分別從81.9%和64.6%提高到85.2%和70.0%，個人衛(wèi)生支出比例從29.3%下降到27.7%。不僅如此，在確保醫(yī)保脫貧攻堅圓滿收官的同時，全民醫(yī)保制度還在應(yīng)對新冠肺炎疫情和實現(xiàn)常態(tài)化防控中展現(xiàn)了中國速度，創(chuàng)造了中國奇跡，積累了中國經(jīng)驗。

但我們也要認(rèn)識到，事關(guān)全體人群全生命周期的醫(yī)療保障制度既是一項保障人民健康權(quán)益的基本制度，也是一個世界性的復(fù)雜難題。根據(jù)唯物辯證法“一分為二”的基本觀點，一項工作在快速取得巨大成就的同時，必然會凸顯發(fā)展不平衡不充分等問題。已有大量文獻闡述分析了現(xiàn)階段我國醫(yī)療保障制度的短板與漏洞，這里不再贅述。在筆者看來，醫(yī)療保障制度的根本目的是解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂，需要發(fā)改、財政、醫(yī)療和醫(yī)藥等諸多部門協(xié)同推進，僅靠某一個部門“單打獨斗”是無法實現(xiàn)的。醫(yī)療保障體系覆蓋范圍廣、涉及利益主體多，存在醫(yī)?；鸸芾礞湕l長、平衡難度大等問題，目前組織分離、關(guān)聯(lián)分割、管理分設(shè)的狀態(tài)也絕非“一朝一夕”就能改變，具體表現(xiàn)為：多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展尚不平衡、制度尚不健全，不同人群、不同區(qū)域的待遇保障尚不平衡，多元復(fù)合醫(yī)保支付方式尚未形成合力，不能充分適應(yīng)人口老齡化和疾病譜變化，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革協(xié)同性仍需進一步增強，等等。為著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，黨中央、國務(wù)院于2020年2月印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出要通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務(wù)來增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進健康中國戰(zhàn)略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

“十四五”時期，醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展面臨著復(fù)雜的系統(tǒng)環(huán)境和嚴(yán)峻的風(fēng)險挑戰(zhàn)。建設(shè)協(xié)同醫(yī)保是助推醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重要保障，若想真正滿足人民群眾對醫(yī)療保障從“有沒有”向“好不好”的需求轉(zhuǎn)變，我們必須準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，提高醫(yī)保系統(tǒng)自組織能力，創(chuàng)新自組織方式，促進醫(yī)療保障制度體系內(nèi)外部關(guān)鍵要素在空間、時間和功能上的均衡協(xié)同，實現(xiàn)醫(yī)保制度的自我再生和組織結(jié)構(gòu)運行模式的自我完善。

二、建設(shè)協(xié)同醫(yī)保具有堅實的基礎(chǔ)條件

首先，建設(shè)協(xié)同醫(yī)保具有強大的社會政治宏觀基礎(chǔ)。中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。顧名思義，“協(xié)”強調(diào)治理主體的多元及治理方式的協(xié)作，“同”則指治理目標(biāo)的一致和治理行為的統(tǒng)一。把系統(tǒng)內(nèi)外資源要素結(jié)合起來，通過協(xié)同作用產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，實現(xiàn)整體效益或集體效應(yīng)放大，以解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不適應(yīng)、不協(xié)調(diào)問題，是新發(fā)展理念的具體實踐；“人民至上、生命至上”，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，是人民中心論發(fā)展思想的具體闡釋；共建共治共享是推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要內(nèi)涵；堅持“改革創(chuàng)新、系統(tǒng)集成、協(xié)同高效”是新時代攻堅克難的重要方略。

其次，建設(shè)協(xié)同醫(yī)保具備聯(lián)合行動的動力基礎(chǔ)。根據(jù)2021年9月29日舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會，《規(guī)劃》由國家醫(yī)療保障局和國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合編制，并組織了十幾次涉及專家學(xué)者、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保群眾、地方醫(yī)保部門和醫(yī)藥企業(yè)等各方代表的座談會；不僅如此，有關(guān)部門還通過網(wǎng)上意見征集，收集到來自2000余人的超過7000條意見和建議，其中很多內(nèi)容都已融入《規(guī)劃》當(dāng)中。由此可見，從頂層設(shè)計建立部門聯(lián)合行動機制，到開門吸納專家、公眾、有關(guān)單位、企業(yè)等利益相關(guān)主體共同參與，《規(guī)劃》的研究、起草、修改和完善等各個環(huán)節(jié)均體現(xiàn)了協(xié)商共治。

第三，聚焦“三醫(yī)聯(lián)動”夯實了建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的觸發(fā)要件。歷經(jīng)了10多年持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的探索，我國醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域在改革中磨合，在磨合中成長，涌現(xiàn)出一大批地方典型經(jīng)驗。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革中，統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進、匯聚改革合力既是核心問題，也是繞不開的關(guān)鍵點。2016年，黨中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，從國家戰(zhàn)略層面提出全力推進健康中國建設(shè)，提高人民健康水平，在明確了共建共享是建設(shè)健康中國基本路徑的同時，為統(tǒng)籌優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)指明了行動方向。

三、布局協(xié)同醫(yī)保的關(guān)鍵路徑清晰

首先，建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的思路、原則、目標(biāo)、任務(wù)和部署貫穿《規(guī)劃》全文，具有極強的邏輯性和系統(tǒng)性?！兑?guī)劃》以醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展為著力點，強調(diào)通過優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系，實現(xiàn)建設(shè)協(xié)同醫(yī)保目標(biāo)：在指導(dǎo)思想部分，提出“堅持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革并重”；在基本原則部分，提出“堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效”和“ 堅持共享共治、多方參與”原則；在發(fā)展目標(biāo)部分，提出“改革協(xié)同化程度明顯提升”總體目標(biāo)和“建設(shè)協(xié)同醫(yī)?！本唧w目標(biāo)；在展望2035中長期目標(biāo)部分，提出“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成”要求；在具體任務(wù)部分，將“優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系”作為三大體系任務(wù)之一，從持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制、改革完善醫(yī)藥價格形成機制、加快健全基金監(jiān)管體制機制、協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系等四個方面就如何促進醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系的良性互動進行了詳盡的規(guī)劃部署；在做好規(guī)劃實施部分，特別強調(diào)要“營造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍”。

其次，三醫(yī)的發(fā)展目標(biāo)高度統(tǒng)一，都是要保障全民健康。實現(xiàn)戰(zhàn)略性購買、踐行價值醫(yī)療、創(chuàng)新高質(zhì)量產(chǎn)品是醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥緊密聯(lián)系、環(huán)環(huán)相扣的三方訴求，《規(guī)劃》抓住了“三醫(yī)”的共同目標(biāo)，一是要通過醫(yī)保談判和集中帶量采購，讓更多好藥新藥更快惠及患者，促進健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展；二是提出通過完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)、提升醫(yī)療服務(wù)項目管理水平、深化支付方式改革，不斷優(yōu)化資源配置效率，助力分級診療體系建設(shè)，方便群眾“家門口”就醫(yī)購藥；三是提出通過改革完善醫(yī)藥價格形成機制，探索建立能夠體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格機制，理順醫(yī)藥價值與價格關(guān)系，推行區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算點數(shù)法改革，制定藥品耗材支付標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策的激勵措施，助力公立醫(yī)院人事薪酬和績效管理改革；四是要求健全醫(yī)?；鹁C合協(xié)同監(jiān)管體制機制，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)行為規(guī)范和行業(yè)自律，守護好人民群眾的“治病錢救命錢”。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展是建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的核心目標(biāo)；理順醫(yī)藥價格體系、完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的關(guān)鍵參數(shù)；強化相互依存、建立有效激勵是建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的必要條件；加強基金綜合監(jiān)管則是促使關(guān)鍵參數(shù)與必要條件向核心目標(biāo)穩(wěn)步推進的有效力量。

第三，根據(jù)唯物辯證法的發(fā)展觀，事物發(fā)展具有階段性，將不斷遵循“不平衡-平衡-新的不平衡-新的平衡”這一規(guī)律螺旋式上升發(fā)展?！兑?guī)劃》著眼于長遠，就如何實現(xiàn)“以治療為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”進行了謀劃，具體表現(xiàn)為：在開篇即明確了制定《規(guī)劃》的根本目的是“進一步推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進共同富?！保辉谥笇?dǎo)思想部分提出要“深入實施健康中國戰(zhàn)略”“努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障”；在基本原則部分確立了“堅持以人民健康為中心”；在展望2035中長期目標(biāo)部分則進一步明確了“全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進”的發(fā)展目標(biāo)。我們由此可以斷定，在今后相當(dāng)長的一段時間里，系統(tǒng)集成、協(xié)同高效都將成為指導(dǎo)醫(yī)保制度建設(shè)發(fā)展的關(guān)鍵詞，我們也將以此為目標(biāo)，為廣大人民群眾提供高質(zhì)量、有效率、能負擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)和更加安全可靠優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障，旨在解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂。