黃漢明 程 靜 林 麗 倪雪蓮 解文君

（南京市醫(yī)療保險管理中心 南京 210000）

近年來，南京市醫(yī)保中心按照國家和江蘇省的要求，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的規(guī)定，持續(xù)推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，創(chuàng)新采用多層級審核方式，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑鞒瘫O(jiān)管、全方位監(jiān)控，有效防范基金“跑冒滴漏”，遏制醫(yī)療服務(wù)過程中的違規(guī)行為，織就了一張大數(shù)據(jù)背景下的智能監(jiān)管“天網(wǎng)”，有效保障了基金安全，守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

1 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的主要階段及措施

1.1 夯實基礎(chǔ)，一期建設(shè)初具規(guī)模

醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)一期建設(shè)，主要圍繞4個方面展開：一是強化頂層設(shè)計。在明確“業(yè)務(wù)全面覆蓋、流程規(guī)范通暢、監(jiān)控準確高效、評價機制健全、分析決策智能”五大目標的基礎(chǔ)上，南京市醫(yī)保中心充分研究論證并借鑒了部分城市的經(jīng)驗，科學(xué)設(shè)計了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的整體構(gòu)架，確定了規(guī)則管理、機構(gòu)反饋、監(jiān)控審核、立案稽核、結(jié)算匯總等10個功能模塊，首批覆蓋職工醫(yī)保，初步實現(xiàn)了規(guī)則管理庫相對健全完善、智能審核與兩定單位申訴反饋無縫銜接等重點目標。二是強化組織保障。南京市醫(yī)保中心內(nèi)部增設(shè)了醫(yī)保監(jiān)控管理科和稽核科，安排專門的工作人員負責(zé)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的維護和違規(guī)行為的稽核工作，為系統(tǒng)的管理與應(yīng)用提供組織保障。三是強化數(shù)據(jù)保障。通過實時對接結(jié)算系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的疾病診斷、藥品及診療項目、服務(wù)設(shè)施編碼庫，強化了智能監(jiān)控基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫的建設(shè)，為醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)做好數(shù)據(jù)支撐。四是強化建章立制。制定《南京市醫(yī)療保險智能監(jiān)控管理辦法（試行）》，明確了智能監(jiān)控規(guī)則管理，數(shù)據(jù)抽取、批量審核、申訴反饋等工作時間節(jié)點，醫(yī)藥機構(gòu)反饋機制以及基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)責(zé)任劃分等內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，制定了《南京市醫(yī)療保險監(jiān)控規(guī)則管理試行辦法》，確定了監(jiān)控規(guī)則管理在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中的核心地位，明確了監(jiān)控規(guī)則的來源依據(jù)、適用范圍、規(guī)則啟用等內(nèi)容。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)一期啟用了14類監(jiān)控規(guī)則，初步建立了具有南京特色的智能監(jiān)控知識庫。

1.2 充實拓展，二期建設(shè)更完備

在扎實推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)一期建設(shè)的基礎(chǔ)上，2018年，南京市啟動醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)二期建設(shè)，市級統(tǒng)籌后把智能監(jiān)控覆蓋險種范圍擴大到居民醫(yī)保、工傷及生育保險，實現(xiàn)地區(qū)及險種的全覆蓋。

二期建設(shè)主要圍繞三個方面展開：一是持續(xù)完善系統(tǒng)模塊。在一期10個功能模塊的基礎(chǔ)上，新增電子病案首頁信息采集，事前、事中監(jiān)控及信息推送，單病種分析管理等7個功能模塊，不斷拓展醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的功能。二是持續(xù)充實監(jiān)控規(guī)則。通過研究論證和學(xué)習(xí)借鑒知識庫建設(shè)經(jīng)驗，逐年迭代更新和增加監(jiān)控規(guī)則。自2019年開始，還利用智能監(jiān)控平臺開展專項稽核，并在大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)日?；酥邪l(fā)現(xiàn)的突出問題，經(jīng)過專家論證后，形成專項監(jiān)控規(guī)則，充實監(jiān)控規(guī)則知識庫。二期建設(shè)完成時，共形成了160條監(jiān)控規(guī)則（其中稽核專項規(guī)則128條,事后扣減規(guī)則25條，事前、事中提示規(guī)則7條）。三是持續(xù)拓展監(jiān)控手段，建設(shè)定點醫(yī)藥機構(gòu)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對接。對全市具備門診慢性病種、門診特定病種服務(wù)資質(zhì)的定點零售藥店及一級（含）以下具有門診慢性病種、門診特定病種服務(wù)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)開展實時視頻監(jiān)控。已有2191家定點零售藥店按要求全面接入視頻監(jiān)控系統(tǒng)，基本實現(xiàn)了全市定點藥店視頻監(jiān)控全覆蓋。

1.3 創(chuàng)新發(fā)展，三期建設(shè)重在優(yōu)化提升

2020-2021年，在二期建設(shè)基礎(chǔ)上，進一步從智能化入手，細化監(jiān)管內(nèi)容，并擴大監(jiān)管功能，向提升管理水平、優(yōu)化數(shù)據(jù)分析能力等方面轉(zhuǎn)化。

三期建設(shè)主要圍繞三個方面展開：一是規(guī)則更加規(guī)范全面。結(jié)合智能、AI與數(shù)據(jù)分析結(jié)果，拓展現(xiàn)有知識庫及規(guī)則引擎，建立知識庫動態(tài)更新機制及部分自定義規(guī)則模板。截至2021年底，醫(yī)療保險監(jiān)控規(guī)則事后扣減規(guī)則增加至118條，其中藥品類63條、診療類55條。二是事前事中更加廣泛。在全部三級醫(yī)院覆蓋的基礎(chǔ)上，向二級醫(yī)療機構(gòu)推進。三是系統(tǒng)更具特色。2021年，先后完成醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)用耗材分析、醫(yī)?；斯芾淼茸酉到y(tǒng)開發(fā)。其中，醫(yī)保醫(yī)師管理子系統(tǒng)主要應(yīng)用于全市醫(yī)保醫(yī)師涉及違規(guī)行為記分管理，加強醫(yī)療行為監(jiān)管。醫(yī)用耗材分析子系統(tǒng)主要應(yīng)用于動態(tài)管理帶量采購藥品、耗材目錄，并從險種、機構(gòu)等級、醫(yī)療機構(gòu)、疾病、科室、病人六個層面每月對帶量采購的藥品及耗材發(fā)生情況進行分析。醫(yī)?；斯芾碜酉到y(tǒng)建設(shè)能夠形成統(tǒng)一的稽核管理流程及智能稽核，提高稽核效率。子系統(tǒng)、子功能的豐富，讓醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)具有更為強大的功能，使其發(fā)揮最大價值。

2 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要特點

經(jīng)過六年的建設(shè)，通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，南京市醫(yī)保中心建立了與衛(wèi)健、市場監(jiān)督、公安、審計、紀檢監(jiān)察等多部門聯(lián)合執(zhí)法的懲戒機制，并逐步形成了全面性、整體性、有效性、貫通性、精準性和周密性6大特點。

2.1 覆蓋各險種和各區(qū)，體現(xiàn)監(jiān)控全面性

智能監(jiān)控范圍覆蓋全市12個區(qū)、4109家定點醫(yī)藥機構(gòu)（其中醫(yī)療機構(gòu)1918家、零售藥店2191家），險種覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險，包括異地就醫(yī)來寧醫(yī)療費用，實現(xiàn)了地區(qū)和險種的全面覆蓋。同時，在南京市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的背景下，市本級和各區(qū)醫(yī)保中心落實智能監(jiān)控的系統(tǒng)、數(shù)據(jù)、規(guī)則、流程“四統(tǒng)一”，明確了監(jiān)控審核、申訴、扣減等機制，并按照屬地管理原則，依據(jù)同一口徑，在同一時間節(jié)點前完成監(jiān)控審核、復(fù)核業(yè)務(wù)，實現(xiàn)智能監(jiān)控管理的標準化、規(guī)范化、一體化。

2.2 監(jiān)控結(jié)算閉環(huán)對接，彰顯系統(tǒng)整體性

醫(yī)保數(shù)據(jù)產(chǎn)生于結(jié)算系統(tǒng)，結(jié)算系統(tǒng)中參保人員掛號、病種、處方、三個目錄等基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)可實時同步至監(jiān)控系統(tǒng)庫，同步后通過監(jiān)控系統(tǒng)扣減規(guī)則進行審核，形成的違規(guī)數(shù)據(jù)直接通過接口方式在結(jié)算系統(tǒng)中進行扣減，同時將違規(guī)數(shù)據(jù)下發(fā)至定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)由醫(yī)藥機構(gòu)申訴、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核復(fù)核、分管部長確認、部長確認等步驟后，對于確認需要返還的數(shù)據(jù)即時通過系統(tǒng)間對接的方式經(jīng)由結(jié)算系統(tǒng)進行返還?？蹨p及返還可按不同險種和費用類型進行對應(yīng)，回歸到結(jié)算系統(tǒng)中落實，實現(xiàn)了系統(tǒng)間的無縫對接和閉環(huán)嵌入式管理，避免人工干預(yù)影響。

2.3 監(jiān)控規(guī)則迭代更新，提升監(jiān)控有效性

每年依據(jù)物價、國家藥品目錄、醫(yī)保局負面清單等相關(guān)文件，梳理出相應(yīng)的知識庫，經(jīng)相關(guān)部門及醫(yī)療機構(gòu)專家論證后，新增監(jiān)控規(guī)則，實現(xiàn)規(guī)則動態(tài)迭代更新，做到更全面、更精準、更有效。目前，南京市已制定了標準尺度統(tǒng)一且具有南京特點的118條事后扣減規(guī)則、7條事前、事中提示規(guī)則和128條專項稽核規(guī)則，覆蓋了藥品、診療項目、檢查、治療等內(nèi)容，涉及多達22萬個知識庫。截至2021年底，監(jiān)控系統(tǒng)事后規(guī)則扣減金額為9943萬元，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)申訴反饋，精準率達90.57%。同時通過定期對監(jiān)控規(guī)則進行動態(tài)評估，暫時凍結(jié)無效和低效規(guī)則的啟用，節(jié)約了信息資源，提高了監(jiān)管效率。

2.4 事前事后全程監(jiān)管，突出信息貫通性

事前、事中監(jiān)控是指在醫(yī)生工作站及結(jié)算時，針對超量用藥、過度檢查等方面問題給予提醒。定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管關(guān)口前移，真正能夠預(yù)防、阻止醫(yī)療費用違規(guī)問題發(fā)生，從源頭上防范醫(yī)保基金流失，保障基金使用安全。通過事前、事中監(jiān)控，實現(xiàn)跨機構(gòu)間開具的藥品、大型檢查等信息共享，對重復(fù)或超量行為給予提示，不同醫(yī)療機構(gòu)間互聯(lián)互通。通過系統(tǒng)抗壓測試，將患者在前一家醫(yī)療機構(gòu)就診時的相同藥品診療數(shù)據(jù)及時推送給后一家醫(yī)療機構(gòu)，通過將監(jiān)管前移到醫(yī)囑端、結(jié)算端，有效預(yù)防參保人多方購藥、囤藥現(xiàn)象。事前、事中監(jiān)控系統(tǒng)于2020年8月上線，現(xiàn)已有三級醫(yī)院和二級醫(yī)院共92家醫(yī)療機構(gòu)完成上線工作，事前、事中監(jiān)控系統(tǒng)工作成效初顯。

2.5 監(jiān)控數(shù)據(jù)與圖像結(jié)合，強化監(jiān)管精準性

在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中構(gòu)建視頻監(jiān)控對接及展示模塊，強化智能監(jiān)控與視頻監(jiān)控的聯(lián)通對接，設(shè)置5條規(guī)則，每日檢測可疑違規(guī)數(shù)據(jù)，通過監(jiān)控疑點數(shù)據(jù)與視頻圖像的互相關(guān)聯(lián)，從疑點數(shù)據(jù)中檢索追溯現(xiàn)場視頻圖像片段，即數(shù)據(jù)由圖像來驗證，圖像有數(shù)據(jù)作支撐，強化監(jiān)管精準性。目前，共出現(xiàn)21173條異常數(shù)據(jù)，確認違規(guī)485條，涉及金額13.3萬元。同時，在視頻監(jiān)控中開發(fā)人臉識別比對模塊，分為“本人交易、有人非本人交易、無人交易”三種情況，將異常交易記錄的視頻進行人臉識別分析后，與社保人像庫中的人像圖片進行人臉對比分析，及時預(yù)警異常交易并對涉及異常交易的人員進行針對性布控。此外，對兩定單位違反醫(yī)保政策的行為進行投訴舉報，可根據(jù)舉報人員提供的信息，查詢定點醫(yī)療機構(gòu)的歷史視頻，進行在線取證。

2.6 多維度統(tǒng)籌管理，體現(xiàn)監(jiān)管周密性

宏觀微觀結(jié)合、外管內(nèi)控并舉，南京市從多個維度對基金運行情況進行了全面分析和精準管控。

基金運行分析方面，南京市醫(yī)保中心主要從宏觀和微觀兩個角度出發(fā)，建立總盤分析系統(tǒng)和專項（個案）分析系統(tǒng)。總盤分析是針對全市醫(yī)?；鹬Ц对卺t(yī)療機構(gòu)等級、醫(yī)療費用類別等方面的變化進行分析；專項分析則針對藥品、耗材在不同醫(yī)療機構(gòu)、不同險種以及不同疾病程度下的使用量、金額和費用的占比情況進行分析。

南京市還統(tǒng)籌兼顧醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的外管和內(nèi)控。外部管理是通過監(jiān)控系統(tǒng)對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況進行監(jiān)管，重點監(jiān)管定點醫(yī)藥機構(gòu)尤其是個體醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)院的收費、檢查、用藥、治療等行為；內(nèi)部管理則是針對監(jiān)控規(guī)則的有效性、審核的完整性以及申訴返還流程的規(guī)范性進行檢查調(diào)整，確保監(jiān)控的精確化、合理化。

3 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的主要成效

醫(yī)?；鹑≈诿?、用之于民，是群眾的“看病錢”“救命錢”，也是醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。而良好的基金監(jiān)管體系則是醫(yī)保基金安全、平穩(wěn)運行的重要保證。因此，既要把基金用好，也要把基金管好。通過嚴格的監(jiān)管，讓醫(yī)?；鸶小暗讱狻?、更加充分地運用到全面建成小康社會、抗擊新冠肺炎疫情以及提升群眾的幸福感、獲得感、安全感等偉大戰(zhàn)略和具體工作中去。

3.1 監(jiān)管有效，智能守護基金安全

自醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)一期工程落實以來，系統(tǒng)監(jiān)管成效突出。2016年—2021年，通過智能監(jiān)控系統(tǒng)分別扣減1614萬元、816萬元、1056萬元、1455萬元、1613萬元、3389萬元。2019年—2021年，利用智能監(jiān)控平臺開展2個輪次、涉及6個項目的專項稽核，核減違規(guī)費用3453萬元。截至2021年底，共收回基金1.34億余元，有效維護了醫(yī)保基金安全。

3.2 共渡難關(guān)，基金成抗擊疫情強力保障

疫情發(fā)生以來，醫(yī)保基金在抗擊疫情中充分發(fā)揮了巨大的保障作用，主要體現(xiàn)在三個方面：一是為醫(yī)院減壓。疫情發(fā)生以來，南京市醫(yī)保中心全力做好定點收治醫(yī)院資金保障，2020年預(yù)撥資金14.63億元，2021年預(yù)撥1.15億元，充分緩解了醫(yī)院墊付資金的壓力。二是為企業(yè)減負。為減輕企業(yè)負擔，南京市醫(yī)保中心著力減征職工醫(yī)保用人單位繳費，2020年減半征收6個月費用，共減免34.56億元。2021年將繳費率下調(diào)至1.0%，3個月共減負5.8億元，惠及約19萬家用人單位。三是為群眾減憂。南京市醫(yī)保中心著力保障全民核酸檢測和疫苗接種，2021年度，疫苗接種費用專項資金上解共計8.04億元，完成10批次新冠疫苗接種費用的結(jié)算支付工作，共計1.55億元。

3.3 兜底保障，精準扶貧攜手小康

為實現(xiàn)困難人員“出現(xiàn)一例、納入一例、保障一例”，南京市建立了“三聯(lián)動、三校驗”工作機制，圍繞“精準”再出招，瞄準“保障”再發(fā)力，組建全市困難人群參加醫(yī)療保險動態(tài)管理信息庫，以“年度參保、月度參?！毙问剑ㄆ诤兔裾?、殘聯(lián)等部門進行數(shù)據(jù)交換，將全部困難人員數(shù)據(jù)入庫比對。依托全市困難人群參加醫(yī)療保險動態(tài)管理信息庫，針對人員保障狀態(tài)動態(tài)變化的實際情況，每月圍繞困難人員參保狀態(tài)、備注狀態(tài)和費用情況三方面開展數(shù)據(jù)校驗工作，確保困難人員應(yīng)保盡保。在精準參保、精準保障的基礎(chǔ)上，進一步提升精準服務(wù)水平，織密保障服務(wù)網(wǎng)，推進社區(qū)或村級相關(guān)機構(gòu)掌握轄區(qū)內(nèi)困難人員基本情況，一人一檔，保障醫(yī)療政策待遇宣傳到位、服務(wù)到位，讓困難人員會用政策，真正享受到政策福利。截至2021年12月底，2021年認定的困難人員共計173007人，全部納入?yún)⒈！?/p>

3.4 基金支撐，待遇水平不斷提升

近兩年，南京市進一步提高醫(yī)保待遇，如建立城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥專項保障機制，“兩病”患者最高支付限額由300元提至800元；建立門診專項藥品保障政策，職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鹬Ц断揞~分別達到75%、65%；提高大病保險比例至60%以上，減輕參保人常見病、大病醫(yī)療費用負擔。截至目前，南京市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在85%和70%以上。

醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管已在南京市建立起強大的基金監(jiān)管屏障，成為南京市參保人的“無形”保護罩。南京市醫(yī)保中心也將持續(xù)推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)三期建設(shè)，在前期工作的基礎(chǔ)上，不斷豐富功能模塊、更新監(jiān)控規(guī)則、延伸監(jiān)管范圍、強化違規(guī)稽核，確保醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)不斷向縱深推進，織牢、織密基金監(jiān)管“天網(wǎng)”，為醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行和醫(yī)保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展貢獻力量。