葉 玲
(福州市醫(yī)療保障局 福州 350000)
醫(yī)療保障是關(guān)乎國計(jì)民生的重要領(lǐng)域。2020年全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)136131萬人,參保率穩(wěn)定在95%以上。龐大的參保人群中,不同個(gè)體有著個(gè)性化的醫(yī)保需求,高效、便捷、實(shí)時(shí)成為了智慧醫(yī)保服務(wù)群眾個(gè)性化醫(yī)保需求必須具備的硬實(shí)力。
福州市醫(yī)療保障局(以下簡稱福州市醫(yī)保局)深入落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國的重要思想,貫徹《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出的“加快醫(yī)保信息化建設(shè)”“建設(shè)智慧醫(yī)?!币螅瑘?jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念,把握數(shù)字福建新要求、人民群眾新期盼、外部環(huán)境新變化,打造醫(yī)保數(shù)字化改革的創(chuàng)新策源地、應(yīng)用示范地,推動智慧醫(yī)保建設(shè)不斷取得新突破、新成效,為群眾提供高效、便捷、實(shí)時(shí)的醫(yī)保服務(wù)。
智慧醫(yī)保是運(yùn)用人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等智能技術(shù)和理念,對醫(yī)保公共服務(wù)、醫(yī)保經(jīng)辦管理、醫(yī)?;鸨O(jiān)管、藥品耗材招采、“三醫(yī)”共享聯(lián)動、老年照護(hù)服務(wù)等各個(gè)方面,在體制機(jī)制、組織架構(gòu)、方式流程、手段工具等方面實(shí)現(xiàn)全方位、系統(tǒng)性、智能化的重塑,實(shí)現(xiàn)服務(wù)便捷智慧、經(jīng)辦高效協(xié)同、治理智能精準(zhǔn)、協(xié)作融合共享、支撐安全可靠的智慧化要求。福州市醫(yī)保局通過搭建網(wǎng)上平臺、開通智慧化服務(wù)系統(tǒng)等,利用大數(shù)據(jù)等技術(shù),對醫(yī)保公共服務(wù)、經(jīng)辦管理等,在方式流程、手段工具等方面進(jìn)行重塑,智慧醫(yī)保的應(yīng)用場景不斷拓展,醫(yī)保服務(wù)更加智慧。
面向群眾的醫(yī)保服務(wù)智慧化,開展形式多樣,涉及醫(yī)保政策查詢、參保業(yè)務(wù)辦理、問診就醫(yī)記錄查詢、診療項(xiàng)目支付查詢等各個(gè)環(huán)節(jié)。福州市醫(yī)保局在醫(yī)保業(yè)務(wù)審批、高頻服務(wù)網(wǎng)辦、就醫(yī)購藥等與群眾息息相關(guān)的醫(yī)保經(jīng)辦環(huán)節(jié)中,依托微信公眾號、App等線上平臺,打造符合參保群眾需求的智慧醫(yī)保服務(wù)。
通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)名認(rèn)證及與公安、市場監(jiān)管等部門的證照信息比對,福州市醫(yī)保局在線實(shí)時(shí)判斷7項(xiàng)非醫(yī)保查詢類業(yè)務(wù)是否滿足辦理?xiàng)l件,實(shí)現(xiàn)證照核驗(yàn)“秒批辦”,群眾辦事“零材料”、審批“零等待”;參保人員可通過微信公眾號、“e福州”等平臺,實(shí)時(shí)查詢醫(yī)保繳費(fèi)、個(gè)人賬戶、醫(yī)保結(jié)算信息及醫(yī)保政策、辦事指南,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保辦事“一鍵速覽”;依托微信公眾號,特殊病種定點(diǎn)變更、異地就醫(yī)備案、家庭共濟(jì)賬戶創(chuàng)建等22項(xiàng)高頻服務(wù)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上辦,為參保群眾提供“不見面”“全天候”便捷服務(wù);靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民也可通過微信公眾號、稅務(wù)App等渠道,直接線上繳納參保費(fèi),實(shí)現(xiàn)續(xù)保繳費(fèi)“一趟不用跑”。
福州市醫(yī)保局還實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)購藥“一碼通”,支持申領(lǐng)、激活國家醫(yī)保電子憑證的參保人員在全市兩定機(jī)構(gòu)掃碼結(jié)算,2021年“脫卡結(jié)算”惠及就醫(yī)購藥的參保人員達(dá)313.2萬人次。在福建省,福州市醫(yī)保局還率先完成參保人員跨省門診、住院聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的信息化銜接改造,實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)“聯(lián)網(wǎng)結(jié)”,2021年,福州市參保人員跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)算達(dá)29955人次。
醫(yī)?;鹗侨罕姷摹熬让X”,面對醫(yī)?;鹄速M(fèi)、欺詐騙保等問題,通過信息化的力量實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鸬闹悄鼙O(jiān)管是規(guī)范醫(yī)保基金使用的有效手段。為此,福州市推進(jìn)門診處方醫(yī)保預(yù)警提示、醫(yī)保門診人臉識別系統(tǒng)等智慧系統(tǒng)建設(shè)。
事前提醒,關(guān)口前移。啟用門診處方醫(yī)保預(yù)警提示功能,以2021年前三季度預(yù)警統(tǒng)計(jì)為例,福州全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)觸發(fā)事前提醒644家、涉及金額1.24億元,有效避免了重復(fù)開藥和事后稽核扣款等問題。福州市還在全市4647家兩定機(jī)構(gòu)收費(fèi)處安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng),支持向監(jiān)管人員實(shí)時(shí)推送大額購藥、頻繁刷卡等異常交易短信提示功能,完善現(xiàn)場留痕和實(shí)時(shí)審查機(jī)制。
事中攔截,過程干預(yù)。研發(fā)上線醫(yī)保門診人臉識別系統(tǒng),前期已覆蓋2682家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),支持在收費(fèi)處、自助機(jī)拍照上傳和實(shí)時(shí)比對,有效扼制了冒卡就醫(yī)、斂卡虛刷等違規(guī)行為。同時(shí)創(chuàng)新應(yīng)用醫(yī)保遠(yuǎn)程查房軟件,監(jiān)管人員借助智能手機(jī)可快速實(shí)現(xiàn)患者在院情況的線上核查,全面提升對掛床住院、虛假住院的監(jiān)管效率。
全程偵測,靶向定位。試點(diǎn)建設(shè)醫(yī)療服務(wù)行為大數(shù)據(jù)匯聚共享應(yīng)用平臺,動態(tài)采集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行為、疾病診斷、收費(fèi)項(xiàng)目、財(cái)務(wù)往來和醫(yī)保結(jié)算6類數(shù)據(jù),建立算法模型、鎖定離群場景,快速定位和精準(zhǔn)篩查各類醫(yī)保違規(guī)問題。
閉環(huán)管理,精準(zhǔn)監(jiān)督。通過試點(diǎn)上線定點(diǎn)藥店服務(wù)行為“云監(jiān)管”平臺,探索完善“六合一”閉環(huán)管理模式。一,視頻監(jiān)控系統(tǒng)現(xiàn)場“盯”,管住交易留痕;二,實(shí)名實(shí)人認(rèn)證多重“驗(yàn)”,管住冒名結(jié)算;三,駐店執(zhí)業(yè)藥師刷臉“核”,管住形式審方;四,事前提醒信息實(shí)時(shí)“推”,管住藥品浪費(fèi);五,藥品包裝賦碼出貨“掃”,管住售藥回流;六,進(jìn)銷存大數(shù)據(jù)智能“判”,管住虛刷串換。
在線留痕,嚴(yán)管智管。結(jié)合開展長期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡稱長護(hù)險(xiǎn))試點(diǎn),在福建省率先自建長護(hù)險(xiǎn)管理服務(wù)系統(tǒng)集群,充分應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、人臉識別、GPS定位、大數(shù)據(jù)分析等信息技術(shù),強(qiáng)化參保管理、失能申請、失能評定、照護(hù)服務(wù)、資金結(jié)算等流程的風(fēng)控管理,校準(zhǔn)長護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管“定盤星”。
信用引領(lǐng),“云”上“智”治。福州市在省內(nèi)率先建成醫(yī)保信用評價(jià)管理系統(tǒng),建立信用分級分類評價(jià)制度,對守信單位予以上調(diào)總額控制指標(biāo)、減少檢查頻次等正向激勵(lì),對失信單位采取列入黑灰名單、加大檢查頻次、解除定點(diǎn)協(xié)議等懲戒措施,并將信用評定結(jié)果納入福州市信用茉莉分管理,明顯提升兩定機(jī)構(gòu)的行業(yè)自律水平。
《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出,要加快醫(yī)保信息化建設(shè)。其中提到,要通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺,實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享,做好醫(yī)療保障數(shù)據(jù)分級分類管理,探索建立醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門信息共享機(jī)制。福州市醫(yī)保局落實(shí)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》要求,通過與衛(wèi)健等部門協(xié)同深化“三醫(yī)聯(lián)動”、開展“三碼融合”創(chuàng)新應(yīng)用試點(diǎn)等,充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的互聯(lián)互通。
部門協(xié)同深化“三醫(yī)聯(lián)動”。福州市完善醫(yī)保系統(tǒng)與衛(wèi)健部門基層衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通,根據(jù)醫(yī)聯(lián)(共)體雙向轉(zhuǎn)診、家簽服務(wù)、家庭病床待遇支付優(yōu)惠政策,對接落實(shí)醫(yī)保系統(tǒng)銜接改造,促進(jìn)分級診療政策落地見效。打通藥采、醫(yī)保、醫(yī)院、電子支付信息系統(tǒng),為福州市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品耗材貨款代結(jié)算提供技術(shù)支撐,2020年以來,福州市醫(yī)?;鸫Y(jié)算貨款55.01億元,有效破解醫(yī)保、醫(yī)院、藥企之間的“三角債”問題,為協(xié)同推進(jìn)總額付費(fèi)、按病種收付費(fèi)、DRG收付費(fèi)等提供信息化支持,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷規(guī)范醫(yī)療行為。
數(shù)據(jù)共享提升公共服務(wù)。通過協(xié)同衛(wèi)健部門開展“三碼融合”創(chuàng)新應(yīng)用試點(diǎn),推動電子健康碼、醫(yī)保結(jié)算碼、金融支付二維碼“多碼合一”的集成應(yīng)用,福州市參保人員就醫(yī)取藥、檢驗(yàn)檢查、醫(yī)保結(jié)算便利性得到極大提升;通過協(xié)同財(cái)政、衛(wèi)健部門開展醫(yī)保區(qū)塊鏈電子票據(jù)服務(wù)平臺建設(shè)試點(diǎn),參保人員可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢、打印醫(yī)療電子票,解決了參保群眾票據(jù)丟失和假票甄別問題,在全國率先實(shí)現(xiàn)了基于財(cái)政電子票據(jù)的醫(yī)保費(fèi)用手工報(bào)銷全程網(wǎng)上辦。
融合商保完善多元保障。福州市醫(yī)保局在全省范圍內(nèi)率先建成了醫(yī)保個(gè)賬購買商業(yè)健康險(xiǎn)管理服務(wù)平臺,支持參保職工使用個(gè)賬余額線上或線下購買37個(gè)商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)產(chǎn)品,進(jìn)一步“活化”職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用,助力完善多層次醫(yī)療保障體系。同時(shí)會同市扶貧辦制定健康扶貧商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)方案,提供基本醫(yī)保、健康扶貧商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算的技術(shù)支持,充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對農(nóng)村貧困人口看病就醫(yī)的保障作用。
在全民抗擊新冠肺炎疫情的背景下,“互聯(lián)網(wǎng)+”為疫情中的醫(yī)療保障發(fā)揮了重要作用,推動了醫(yī)療保障的數(shù)字化進(jìn)程。
落實(shí)患者救治信息化保障措施。按時(shí)完成新冠肺炎確診和疑似病例病情、治療藥品、治療項(xiàng)目專用編碼的系統(tǒng)維護(hù),并同步開通定點(diǎn)救治醫(yī)院無卡結(jié)算功能,支持確診或疑似病例正常辦理醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。
加強(qiáng)涉疫系統(tǒng)的信息安全防護(hù)。切實(shí)履行網(wǎng)絡(luò)安全責(zé)任制主體責(zé)任,落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)測評、日常管理和應(yīng)急演練工作,保障疫情防控中的醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。2020年9月,福州市醫(yī)保局作為福建省醫(yī)保系統(tǒng)的唯一代表,順利通過公安部、國家網(wǎng)信辦組織的全國涉疫重點(diǎn)系統(tǒng)專項(xiàng)檢查。
探索醫(yī)藥、醫(yī)?!盎ヂ?lián)網(wǎng)+”銜接應(yīng)用。先后試點(diǎn)開展藥店購藥統(tǒng)籌基金直付和“云藥房”服務(wù)項(xiàng)目,實(shí)現(xiàn)慢病患者續(xù)方配藥、醫(yī)保結(jié)算全流程線上辦理,并依托線下實(shí)體藥店提供“網(wǎng)訂店取、網(wǎng)訂店送”服務(wù)。在福建省人民醫(yī)院等部分三級醫(yī)院開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算,患者足不出戶就能享受實(shí)體醫(yī)院的同質(zhì)化服務(wù)。福州市醫(yī)藥、醫(yī)保“互聯(lián)網(wǎng)+”銜接應(yīng)用試點(diǎn)項(xiàng)目受益患者達(dá)5.8萬人次,切實(shí)減輕了疫情以來醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診壓力,也有效避免了重點(diǎn)場所人群聚集和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。
推進(jìn)中小微企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。2020年3月起,福州市醫(yī)保局配合市大數(shù)據(jù)委探索利用信用數(shù)據(jù)開展數(shù)據(jù)增值服務(wù),先后與相關(guān)國有銀行合作開發(fā)推出戰(zhàn)“疫”征信貸和復(fù)工復(fù)市貸等項(xiàng)目,截至2021年10月,已累計(jì)發(fā)放貸款13246筆,累計(jì)發(fā)放貸款金額達(dá)37.89億元。
現(xiàn)代信息技術(shù)為醫(yī)保治理賦能,福州市籌資運(yùn)行更加穩(wěn)健、待遇保障更加公平、醫(yī)保支付更加管用、基金監(jiān)管更加有力。國家醫(yī)療保障局醫(yī)?;疬\(yùn)行評價(jià)結(jié)果通報(bào),2020年全國578個(gè)職工醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)中,福州市職工醫(yī)??偡峙琶?位,較上年排名提升15位;2020年全國561個(gè)居民醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)中,福州市居民醫(yī)保總分排名第77位,較上年排名提升70位。
人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)為醫(yī)保治理提供有效條件。依托人工智能和大數(shù)據(jù),福州市初步實(shí)現(xiàn)了從粗放監(jiān)督到精準(zhǔn)監(jiān)督、從個(gè)案監(jiān)督到大數(shù)據(jù)監(jiān)督、從個(gè)體監(jiān)督到群體監(jiān)督的轉(zhuǎn)型跨越。2019年、2020年福州市分別追回醫(yī)?;?886萬元、6629萬元。2020年,醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目在國家醫(yī)保局中期考核中獲得優(yōu)秀等次,2021年正式通過國家醫(yī)保局終驗(yàn)并再獲優(yōu)秀等次。
在保障信息安全的前提下,為參保人員提供網(wǎng)上辦事、網(wǎng)上就醫(yī)、網(wǎng)上購藥等便捷服務(wù),打通民生服務(wù)“最后一公里”,“不見面”審批、網(wǎng)上辦、“指尖辦”成為醫(yī)保服務(wù)熱詞。2021年初,福州市醫(yī)保局獲“全國醫(yī)療保障系統(tǒng)抗擊新冠肺炎疫情先進(jìn)集體”稱號。2021年11月,福州市《推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?!弊岇`活就業(yè)辦事“活”起來》入選全國醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)“學(xué)黨史辦實(shí)事”優(yōu)秀案例。
福州市醫(yī)保局以擴(kuò)大數(shù)據(jù)共享范圍、增強(qiáng)數(shù)據(jù)服務(wù)效能、提升數(shù)據(jù)應(yīng)用層次為著力點(diǎn),密切加強(qiáng)與衛(wèi)健、數(shù)委、公安、農(nóng)業(yè)、銀保監(jiān)等部門的業(yè)務(wù)協(xié)同,在保護(hù)個(gè)人隱私的前提下,打破“信息孤島”,在深化“放管服”改革、轉(zhuǎn)變政府職能、創(chuàng)新社會管理、推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”以及完善多層次醫(yī)療保障體系上,放大跨部門數(shù)字化融合應(yīng)用的集成效應(yīng)。
以國家醫(yī)療保障信息平臺在福建省落地應(yīng)用為契機(jī),福州市協(xié)調(diào)將本地創(chuàng)新項(xiàng)目整合融入省級平臺建設(shè),打通“一地創(chuàng)新、全域共享”的貫通路徑。聚焦當(dāng)前工作中的痛點(diǎn)、堵點(diǎn)、難點(diǎn),以大數(shù)據(jù)驅(qū)動流程再造、制度創(chuàng)新、業(yè)務(wù)重塑,打造更多實(shí)用管用的數(shù)字醫(yī)保政務(wù)服務(wù)場景。推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用,鼓勵(lì)發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算,推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)使用,不斷改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。培育互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、電子處方流轉(zhuǎn)等新興業(yè)態(tài),拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保數(shù)據(jù)開放應(yīng)用,支持企業(yè)為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、更為精準(zhǔn)、更多層次的健康產(chǎn)品和服務(wù),借助醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型賦能大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
與高等院校開展戰(zhàn)略合作,加強(qiáng)互動互助、協(xié)同發(fā)展,運(yùn)用新觀念、新成果,使醫(yī)保決策提質(zhì)增效,更好地服務(wù)高質(zhì)量跨越式發(fā)展。依托醫(yī)保智庫隊(duì)伍,協(xié)同開展醫(yī)療保障重大決策、重大部署、重大規(guī)劃等頂層設(shè)計(jì),充分發(fā)揮“思想庫”和“智囊團(tuán)”的作用,指導(dǎo)推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革。推動政產(chǎn)學(xué)研用融合,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析運(yùn)用的深度合作,加快構(gòu)建醫(yī)保輔助決策大數(shù)據(jù)模型,充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)精算技術(shù)在醫(yī)保決策中的模擬、預(yù)測、預(yù)警、評價(jià)功能,提供前瞻、可信的量化分析和數(shù)據(jù)支撐,促進(jìn)醫(yī)保部門在目標(biāo)達(dá)成、政策執(zhí)行、資源配置、基金收支、待遇保障、價(jià)格管理等方面,不斷提高科學(xué)決策的質(zhì)量和水平。
探索建立引入第三方參與醫(yī)保基金監(jiān)管的新機(jī)制,承接服務(wù)主體采取公開招標(biāo)方式擇優(yōu)遴選,配備醫(yī)藥、信息、財(cái)會等專業(yè)人員和醫(yī)學(xué)專家?guī)?,協(xié)同參與福州市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的在線監(jiān)測和現(xiàn)場檢查,實(shí)時(shí)排查醫(yī)?;鸨O(jiān)管高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實(shí)履行醫(yī)保監(jiān)管主體責(zé)任,嚴(yán)格購買服務(wù)資金的績效考核管理,完善專業(yè)、精準(zhǔn)、高效的第三方服務(wù)監(jiān)管機(jī)制。借助第三方力量持續(xù)完善醫(yī)學(xué)知識庫、審核規(guī)則庫,不斷拓展大數(shù)據(jù)風(fēng)控和人工智能應(yīng)用,并針對新型醫(yī)保支付方式下衍生出的費(fèi)用轉(zhuǎn)移、服務(wù)不足、高套分組等隱蔽違規(guī)問題,創(chuàng)新迭代智能偵測模型和移動飛檢工具,促進(jìn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管。