馬彥江 位玉蝶 劉瑞霞 陳天朝,※

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部, 河南 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，河南 鄭州 450008；3.河南省中牟縣中醫(yī)院藥劑科，河南 中牟 450000)

黨的“十九大”報告強調(diào)人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志，并明確提出實施健康中國戰(zhàn)略。中共中央、國務(wù)院于2016年10月25日發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(以下簡稱《規(guī)劃綱要》)，提出健康中國建設(shè)的目標(biāo)和任務(wù)。國務(wù)院于2019年6月24日印發(fā)《關(guān)于實施健康中國行動的意見》，隨后成立健康中國行動推進(jìn)委員會，出臺《健康中國行動(2019—2030年)》(以下簡稱《行動》)，著手在全國范圍內(nèi)開展健康中國行動。

實施健康中國戰(zhàn)略，讓人人享有健康，離不開中醫(yī)藥[1]。習(xí)近平總書記指出，中醫(yī)藥學(xué)包含著中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實踐經(jīng)驗，是中華文明的瑰寶，凝聚著中國人民和中華民族的博大智慧。在此次抗擊新冠肺炎疫情中，中醫(yī)藥廣泛并深度參與治療，取得顯著效果，是健康中國建設(shè)的重要力量。中藥炮制是建立在中國古典樸素哲學(xué)基礎(chǔ)上，具有濃郁東方文化色彩和屬性的自然科學(xué)，是我國獨有的、具有傳統(tǒng)特色的制藥技術(shù)，于2006年被列入我國首批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄，是中醫(yī)臨床用藥最顯著的特色之一[2]，滲透著中醫(yī)整體觀和辨證論治的思想，是連接中醫(yī)和中藥的橋梁。臨方炮制是為了滿足臨床患者的特殊用藥需求，或為了提高調(diào)劑、煎煮與制劑的質(zhì)量及效率，對中藥飲片進(jìn)行再加工炮制的過程，是中藥炮制的重要組成部分，在中醫(yī)藥臨床實踐應(yīng)用和建設(shè)健康中國中具有重要作用。

1 臨方炮制能保證臨床供應(yīng) 滿足中醫(yī)用藥的個性化需求

《中華人民共和國中醫(yī)藥法》第二十八條明確指出：“對市場上沒有供應(yīng)的中藥飲片，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師處方的需要，在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)炮制、使用”。目前，各醫(yī)療機構(gòu)調(diào)配使用的中藥飲片，均由經(jīng)過認(rèn)證的中藥飲片生產(chǎn)廠家規(guī)范化、規(guī)?；a(chǎn)。但受中醫(yī)臨床用藥特點、生產(chǎn)經(jīng)營成本、產(chǎn)品經(jīng)濟效益和法律法規(guī)等諸多因素影響，中藥飲片的供應(yīng)常滿足不了臨床需求。如傳統(tǒng)的中藥炮制方法很多，但現(xiàn)行版《中華人民共和國藥典》和地方中藥飲片炮制規(guī)范收錄較少，現(xiàn)有市場供應(yīng)飲片不能囊括豐富多樣的炮制品種。以何首烏為例，從明代《瀕湖炮炙法》[3]中“乘濕以布拭去土”的凈制，到酒洗[4]、焙干[5]、麩炒[6]、小黑豆汁制、乳汁制[7]、米泔與大黑豆汁[8]、酒與牛膝、黑豆汁九蒸九曬[9]、黑豆汁黃酒拌蒸[10]等，但《中華人民共和國藥典》(2015年版)僅記錄了用黑豆汁拌勻后燉或蒸[11]。同時，中藥飲片原材料的農(nóng)業(yè)屬性決定了中藥飲片的成本波動較大，飲片生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)也會根據(jù)成本調(diào)整供應(yīng)計劃，導(dǎo)致部分飲片市場供應(yīng)不足。中藥飲片的市場屬性決定了小品種飲片的生產(chǎn)供應(yīng)不受市場青睞，影響了市場推廣力度。近年來藥監(jiān)系統(tǒng)對中藥飲片行業(yè)的規(guī)范化整治，也對部分飲片的生產(chǎn)供應(yīng)產(chǎn)生影響。以上原因?qū)е箩t(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的中藥飲片品種常滿足不了臨床需要。同時，按照《中華人民共和國藥典》和地方中藥飲片炮制規(guī)范中飲片性狀和用法用量項下要求，部分品種(如用時搗碎)也必須開展臨方炮制。傳統(tǒng)中醫(yī)講究辨證論治、因病施治，治療時強調(diào)個體化用藥，根據(jù)患者病情隨證遣方，對飲片種類需求比較廣泛，且隨機性較強。臨方炮制是傳統(tǒng)中藥飲片供應(yīng)模式的有力補充，較好地解決了中醫(yī)藥臨床治療過程中對藥物的特殊需求(如對用量極少且炮制品無市場供應(yīng)的飲片、臨用時必須搗碎的飲片、鮮藥入藥的飲片等[12])，是保證臨床供應(yīng)。滿足中醫(yī)用藥個性化需求的重要手段。

2 臨方炮制能保證飲片質(zhì)量 提高臨床療效

中藥飲片的臨方炮制方法主要有破碎、拌法、炒法、炙法等。目前，隨著中藥飲片產(chǎn)業(yè)化的推進(jìn)和物流行業(yè)的快速發(fā)展，市場供應(yīng)已基本能滿足醫(yī)療機構(gòu)日常所需飲片。但一些處方用藥量不大且貯藏要求較高的品種仍需臨方炮制保證飲片質(zhì)量。如生杏仁粗粉在室溫條件下存放3 d，苦杏仁苷損失20%[13]。采用臨方炮制，既可以保證飲片質(zhì)量，又可滿足臨床需要[14]。部分貴細(xì)藥物，如珍珠、三七、血竭等，粉碎成細(xì)粉后，不僅不利于鑒別真?zhèn)?，而且不容易確定質(zhì)量等級，因此醫(yī)療機構(gòu)對這些中藥的臨方炮制也有現(xiàn)實需求。傳統(tǒng)的“逢石皆碎”“逢子必?fù)v”“用時搗碎”等經(jīng)驗理論[15]，經(jīng)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)具有科學(xué)性和合理性[16，17]，在《中華人民共和國藥典》和地方中藥飲片炮制規(guī)范中體現(xiàn)，不僅解決了種子類中藥長期儲藏反油的問題，保證飲片質(zhì)量；還提高了礦石類、種子類藥物有效成分的溶出，提高臨床療效。可見，中藥臨方炮制保存了中藥藥性，是確保飲片質(zhì)量的重要因素，同時也直接影響中藥配方質(zhì)量，是間接影響患者用藥安全有效的重要因素之一[18]。

3 臨方炮制能保護傳統(tǒng)技術(shù) 促進(jìn)人才培養(yǎng)

現(xiàn)今，中藥炮制行業(yè)生產(chǎn)日趨批量化、機械化、智能化，但規(guī)范化也意味著失去特色。常規(guī)炮制方法無法體現(xiàn)地方用藥習(xí)慣特點，造成地方特色中藥炮制技術(shù)流失，限制了中醫(yī)師的個體化用藥。如鱉血柴胡、朱茯神、四制香附、荊芥炭等傳統(tǒng)炮制技術(shù)在中藥飲片現(xiàn)代化的進(jìn)程中逐漸被遺忘甚至失傳。隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥臨床學(xué)科的分類日趨精細(xì)，電子處方的廣泛普及，醫(yī)藥分家尤為突出，“醫(yī)不悉藥情，藥不知醫(yī)用”的現(xiàn)象普遍存在[19]。部分名老中醫(yī)的經(jīng)方驗方也常常因為某一味特殊的中藥炮制品而獲得良好的療效，但飲片供應(yīng)不足導(dǎo)致部分老中醫(yī)在遣方用藥時捉襟見肘，不得不用功效相近的飲片代替。

臨方炮制完美地解決了上述問題。臨方炮制采用傳統(tǒng)的炮制技術(shù)，在飲片炮制中既傳承了傳統(tǒng)中藥炮制技術(shù)，又鍛煉了中藥從業(yè)人員的炮制操作能力，促進(jìn)傳統(tǒng)制藥技術(shù)的傳承創(chuàng)新和人才培養(yǎng)[20，21]。有了臨方炮制品種，中醫(yī)師在選藥時變“選擇題”為“問答題”，更合理地選用中藥飲片品種，做到辨證施治，不斷提升自身的中藥飲片合理用藥水平。有了特色飲片的供應(yīng)，名老中醫(yī)的經(jīng)驗方也能在應(yīng)用中得以保護傳承，發(fā)揚光大。

4 臨方炮制能滿足中藥飲片智能化調(diào)劑的需求

信息化是實現(xiàn)中醫(yī)藥振興發(fā)展的重要引擎和技術(shù)支撐，也是體現(xiàn)中醫(yī)藥發(fā)展水平的重要標(biāo)志，更是推進(jìn)全民健康保障工程建設(shè)的重要體現(xiàn)[22]。中醫(yī)藥健康服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)融合發(fā)展是中醫(yī)藥發(fā)展的大勢所趨[23]，主要目的是提供個性化、便捷化、共享化、精準(zhǔn)化、智能化的中醫(yī)藥健康服務(wù)[24]。目前，部分醫(yī)療機構(gòu)(包括中醫(yī)醫(yī)院)實現(xiàn)了信息化醫(yī)療服務(wù)，上線醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，建立了智慧藥房。但智慧藥房的調(diào)劑中心僅限于調(diào)劑后的傳輸[25]，調(diào)劑還停留在手工操作的階段，導(dǎo)致人員成本高，工作效率低，錯誤率高；調(diào)劑人員工作環(huán)境差，勞動強度高，補藥任務(wù)重；患者排隊時間長，易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛等問題。

因此，加快中藥調(diào)劑智能化的研究應(yīng)用，不僅能讓中藥師從機械重復(fù)的中藥調(diào)配工作中解放出來，發(fā)揮其指導(dǎo)臨床合理用藥的專業(yè)特長，而且有利于提升中醫(yī)藥服務(wù)水平，更有利于中醫(yī)藥的推廣應(yīng)用[26]。但中藥飲片調(diào)劑的智能化研究卻不盡如人意。究其原因，一是中藥行業(yè)的智能化發(fā)展方向主要偏重于生產(chǎn)方面，如中藥制藥裝備產(chǎn)業(yè)的智能開發(fā)[27]；二是因為醫(yī)療機構(gòu)的科研能力、經(jīng)濟實力有限；三是因為飲片形狀的多樣性、不規(guī)則、體積大、復(fù)方使用等特點，西藥的自動化調(diào)劑技術(shù)仍無法直接移植。臨方炮制是解決第3個原因所致問題的有效手段。在現(xiàn)有法律法規(guī)的要求下，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要將購入合格的中藥飲片破碎成適合智能化調(diào)劑需求的形狀和大小。

5 臨方炮制能滿足健康中國建設(shè)對中醫(yī)藥的要求

《規(guī)劃綱要》指出，健康中國戰(zhàn)略的主題為“共建共享，全民健康”；目標(biāo)為2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，主要健康指標(biāo)居于中高收入國家前列，2030年基本實現(xiàn)健康公平，主要健康指標(biāo)進(jìn)入高收入國家行列，2050年建立與社會主義現(xiàn)代化國家相適應(yīng)的健康國家；實現(xiàn)路徑為堅持中國特色衛(wèi)生健康發(fā)展道路，以基層為重點，以改革為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策。中醫(yī)藥的發(fā)展對推動這一重大戰(zhàn)略實施趕到至關(guān)重要。

辨證用藥和中藥炮制是中醫(yī)藥的精髓，臨方炮制是中藥應(yīng)用的精華。中醫(yī)歷來講究辨證論治、因病施治、隨方組藥，強調(diào)以個體為主，對中藥飲片的品種和炮制方法提出了較高的要求。中藥臨方炮制作為實現(xiàn)個體化用藥服務(wù)、適應(yīng)中醫(yī)臨床辨證用藥需求而產(chǎn)生的一項傳統(tǒng)制藥技術(shù)[28]，在提高中藥臨床療效的同時，也展現(xiàn)了中醫(yī)個體化治療的特色，又能降低藥物的毒性及刺激性，讓醫(yī)患雙方都滿意[29]。其具有批量小、操作靈活且同種中藥材炮制品種靈活多樣的特點。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極為患者提供個體化用藥服務(wù)，建立臨方炮制室，做到“一人一方，辨證論治”，更好地推動國家中醫(yī)藥事業(yè)的傳承和發(fā)展，為實現(xiàn)健康中國這一重大戰(zhàn)略決策貢獻(xiàn)力量。

6 小結(jié)

實踐是檢驗真理的惟一標(biāo)準(zhǔn)，療效是中醫(yī)藥的生命力，中藥飲片是中醫(yī)精準(zhǔn)用藥的物質(zhì)基礎(chǔ)。作為中藥炮制的重要組成部分、常規(guī)炮制的有益補充，臨方炮制是保證飲片質(zhì)量與合理用藥的前提，是傳承傳統(tǒng)中藥炮制技術(shù)、促進(jìn)人才培養(yǎng)的重要手段，滿足了中醫(yī)辨證論治最基本的要求和智能化調(diào)劑的需求，對提高中醫(yī)臨床療效、推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的傳承和創(chuàng)新發(fā)展、推動健康中國建設(shè)具有重大意義。