朱春蘭 涂旭蓮 李 虹 徐海霞 唐 虹 何 玨

(1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200137；2 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100043)

中醫(yī)婦科學(xué)是中醫(yī)臨床的主干課程之一[1]，完成理論課程學(xué)習(xí)后的臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)踐技能操作最有效的學(xué)習(xí)方法之一。有效的臨床實(shí)習(xí)可以加強(qiáng)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生對(duì)中醫(yī)藥在婦科疾病診療活動(dòng)中實(shí)用性、有效性的具體體會(huì)[2]，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、醫(yī)患溝通能力等，從而提高中醫(yī)婦科專業(yè)的臨床整體帶教水平。因此，制定合理而有效的中醫(yī)婦科臨床實(shí)習(xí)帶教方案，對(duì)于醫(yī)學(xué)生的成長與發(fā)展至關(guān)重要。本研究就中醫(yī)婦科臨床實(shí)習(xí)帶教方案的3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行探討。

1 對(duì)帶教管理層的要求

優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的臨床帶教需要大量的前期準(zhǔn)備工作，包括優(yōu)秀的帶教老師、完備的帶教設(shè)備、合理的帶教方案和帶教管理制度等。

1.1 臨床教學(xué)的規(guī)范化管理 中西醫(yī)結(jié)合婦科教研室根據(jù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，制定教學(xué)管理規(guī)范，對(duì)學(xué)生門診、病房輪轉(zhuǎn)時(shí)間分配、實(shí)習(xí)內(nèi)容等進(jìn)行規(guī)范和細(xì)化。對(duì)教師授課、見習(xí)和實(shí)習(xí)帶教過程中的小講座、教學(xué)查房、病例討論的內(nèi)容與形式等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理：對(duì)學(xué)生在本科室實(shí)習(xí)所書寫的入院病歷數(shù)量和格式進(jìn)行統(tǒng)一要求；對(duì)學(xué)生應(yīng)掌握的技能操作項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范；對(duì)學(xué)生出科考核內(nèi)容和模式進(jìn)行流程化管理。

1.2 加強(qiáng)師資力量和教學(xué)監(jiān)督 臨床實(shí)習(xí)帶教老師實(shí)行競聘上崗制度，同時(shí)將帶教工作量、學(xué)生評(píng)價(jià)結(jié)果和綜合考評(píng)結(jié)果作為年終評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，將帶教老師的帶教活動(dòng)納入個(gè)人績效考核，并且與職稱晉升掛鉤。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院每門課程每學(xué)年開課前至少組織1次教學(xué)骨干集體備課，解析教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容。將各級(jí)帶教師資職責(zé)、教學(xué)任務(wù)等指標(biāo)傳遞到個(gè)人，確保每位帶教老師對(duì)各自的帶教工作做到心中有數(shù)，并且能保質(zhì)保量完成。加強(qiáng)師資培訓(xùn)，進(jìn)一步提高臨床教師和教學(xué)管理人員的整體素質(zhì)。定期派遣骨干教師進(jìn)行師資培訓(xùn)，通過定期召開教學(xué)管理工作會(huì)議、舉辦教學(xué)管理人員培訓(xùn)班、在工作實(shí)踐中加強(qiáng)指導(dǎo)與監(jiān)督、不定期進(jìn)行反饋抽查等方式，大力加強(qiáng)臨床教學(xué)隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范教學(xué)管理工作。

完善并嚴(yán)格執(zhí)行臨床教學(xué)督導(dǎo)專家的聽課制度、教學(xué)主任、科室及院領(lǐng)導(dǎo)聽課制度、臨床教學(xué)觀摩制度，把學(xué)生反饋、教師評(píng)學(xué)、同行評(píng)價(jià)等評(píng)級(jí)體系有機(jī)結(jié)合起來，形成科學(xué)有效、自我激勵(lì)的良性發(fā)展機(jī)制。完善規(guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)范環(huán)節(jié)管理。針對(duì)授課、實(shí)習(xí)、考核等教學(xué)環(huán)節(jié)，有計(jì)劃、有組織、有制度，分層次、分對(duì)象地開展骨干培訓(xùn)工作，及時(shí)解決評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)的課堂授課以及多媒體課件制作等問題。對(duì)于實(shí)習(xí)生固定管理患者、臨床操作技能訓(xùn)練、規(guī)范帶教等醫(yī)學(xué)生臨床培養(yǎng)環(huán)節(jié)，以科室?guī)Ы讨贫任募男问竭M(jìn)一步明確要求，保證嚴(yán)格執(zhí)行。

1.3 改進(jìn)帶教條件 除了優(yōu)秀的帶教老師、完備的帶教方案，還要有良好的帶教氛圍與條件。醫(yī)院要利用優(yōu)越的臨床技能訓(xùn)練條件，改善相關(guān)學(xué)科的實(shí)驗(yàn)教學(xué)條件，更新教學(xué)設(shè)備，改善管理機(jī)制，為學(xué)生創(chuàng)造良好的實(shí)訓(xùn)條件；同時(shí)加大學(xué)生技能培訓(xùn)室的投入，包括場地、所需的模擬設(shè)備等方面的建設(shè)和管理，提高醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)技能，強(qiáng)化臨床技能的應(yīng)用。實(shí)訓(xùn)中心要做到硬件建設(shè)和軟件建設(shè)協(xié)同發(fā)展。積極創(chuàng)造條件，組織開展臨床實(shí)踐技能大賽，營造更有利于學(xué)生掌握基本技能的氛圍。充分發(fā)揮畢業(yè)技能考核的指揮棒作用，重視學(xué)生醫(yī)學(xué)人文等綜合臨床能力評(píng)價(jià)，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)掌握實(shí)踐技能，為學(xué)生更好地進(jìn)入臨床工作奠定基礎(chǔ)。

2 對(duì)帶教老師的要求

臨床實(shí)習(xí)是中醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要途徑，帶教老師在臨床帶教過程中承擔(dān)著引領(lǐng)、指導(dǎo)、糾正等重要作用。因此，帶教老師需要有扎實(shí)的臨床理論知識(shí)儲(chǔ)備、豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)以及優(yōu)秀的教學(xué)能力。帶教老師在帶教過程中要重視學(xué)生人文素養(yǎng)教育，著重對(duì)學(xué)生基本技能的訓(xùn)練，強(qiáng)化對(duì)學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)。帶教老師不能只把學(xué)生當(dāng)做學(xué)生，要為學(xué)生創(chuàng)造實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，對(duì)新入院的患者，實(shí)習(xí)醫(yī)生可先根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)、辨治思路提出治療方案，再由帶教老師組織對(duì)新入院患者進(jìn)行病情討論。

此外，在帶教國際留學(xué)生診療過程中，帶教老師使用普通話要規(guī)范，適當(dāng)減慢語速，逐步實(shí)現(xiàn)雙語教學(xué)，特別是專業(yè)術(shù)語需要中英文對(duì)照。生活上關(guān)心留學(xué)生群體，接納多元文化，尊重國際留學(xué)生的風(fēng)俗人情。

3 帶教內(nèi)容

本科階段中醫(yī)婦科學(xué)臨床帶教按教學(xué)大綱分為見習(xí)帶教和實(shí)習(xí)帶教。中西醫(yī)結(jié)合婦科教研室中醫(yī)婦科學(xué)臨床見習(xí)帶教共3次，每次3課時(shí)，共9課時(shí)(2020年國際留學(xué)生見習(xí)調(diào)整為線上)。見習(xí)學(xué)生需要完成臨床問診、體格檢查、診療思路的確認(rèn)、病例討論等；學(xué)習(xí)女性解剖、計(jì)劃生育的相關(guān)臨床內(nèi)容。畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教安排為門診帶教3周、病房帶教1周，共1個(gè)月。

3.1 教學(xué)準(zhǔn)備 中醫(yī)婦科學(xué)是一門實(shí)踐性和操作性強(qiáng)的學(xué)科，婦科患者有較強(qiáng)的年齡、性別、性格特征。實(shí)習(xí)生在婦科輪轉(zhuǎn)時(shí)，需要通過較多的臨床實(shí)踐來深入認(rèn)識(shí)和掌握各種疾病的特點(diǎn)，在臨床操作的技巧上更需要實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。因此，我們通過建立婦科標(biāo)準(zhǔn)化病史采集臨床教學(xué)方案，將標(biāo)準(zhǔn)化病人模型引入婦科臨床教學(xué)及臨床技能考核中，增加學(xué)生問診、實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)，提高學(xué)生的臨床思維能力和與患者的溝通能力。建立中醫(yī)婦科相關(guān)疾病的標(biāo)準(zhǔn)化病人模型以及明確婦科教學(xué)模具“模擬人”的規(guī)范化操作使用流程，將二者相結(jié)合，形成婦科標(biāo)準(zhǔn)化病史采集臨床教學(xué)方案，為學(xué)生提供逼真的臨床問診演練場景[3]，并引入臨床實(shí)踐教學(xué)和考核。以標(biāo)準(zhǔn)化病人為考核形式，不僅能考查學(xué)生的臨床應(yīng)變能力、對(duì)知識(shí)的熟悉程度[4]，還能考核學(xué)生的人文關(guān)懷意識(shí)，訓(xùn)練學(xué)生的辨證思維能力及獨(dú)立思考、解決問題的能力等[5]。

由中西醫(yī)結(jié)合婦科教研室骨干教師討論決定，篩選出盆腔炎、胎動(dòng)不安、月經(jīng)后期、崩漏、月經(jīng)過少、絕經(jīng)前后諸證6個(gè)臨床常見病種。根據(jù)中醫(yī)婦科學(xué)教學(xué)大綱要求，結(jié)合所選擇病種的臨床表現(xiàn)、辨證論治、診療計(jì)劃、疾病轉(zhuǎn)歸以及現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等，編寫病史采集劇本。要求語言通俗易懂，內(nèi)容全面，診斷要點(diǎn)明確。制定病史采集的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

招募標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)：有一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)者為佳，可以為婦科專科護(hù)士、婦科專業(yè)高年級(jí)研究生等。要求：(1)女性，年齡20～60周歲，無特殊疾病，外形無特殊缺陷，普通話標(biāo)準(zhǔn)；(2)能夠基本服從培訓(xùn)及教學(xué)、考試安排，準(zhǔn)時(shí)參加，聯(lián)系方便；(3)能夠接受反饋意見或批評(píng)；(4)簽署保密協(xié)議。

培訓(xùn)SP：要求SP熟悉問診病例劇本，熟悉所扮演的角色的特點(diǎn)，增強(qiáng)她們對(duì)病例相關(guān)疾病知識(shí)的了解。幫助SP反復(fù)練習(xí)病例問診中所涉及的一切內(nèi)容，直到SP能很好表演這一情景。帶教老師可以從學(xué)生的角度體驗(yàn)SP問診，按需要做出必要調(diào)整。要求SP熟記病史采集的每一項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并能對(duì)學(xué)生問診時(shí)的表現(xiàn)進(jìn)行反饋。

3.2 入科教育 科學(xué)有效的入科教育是帶教老師完成帶教工作的基礎(chǔ)，是實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入臨床角色轉(zhuǎn)變的重要教學(xué)內(nèi)容[6]。入科教育由帶教老師采取集中教學(xué)的方式完成。在學(xué)生進(jìn)入科室的第1天，首先，由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生熟悉科室環(huán)境，科室各個(gè)治療儀器等的位置、功能及使用方法，醫(yī)療垃圾分類原則等；其次，帶教老師向?qū)W生強(qiáng)調(diào)科室的規(guī)章制度以及作為實(shí)習(xí)醫(yī)生的行為準(zhǔn)則，例如發(fā)生針刺傷后如何處理；最后，帶教老師向?qū)W生介紹科室實(shí)習(xí)內(nèi)容安排。有效的入科教育，學(xué)生能夠大體了解科室的工作內(nèi)容以及實(shí)習(xí)要求，可以消除實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)科室的陌生感和恐懼感，使學(xué)生產(chǎn)生被接納的感覺，從而快速融入臨床。

3.3 強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐指導(dǎo) 在為期4周的婦科臨床實(shí)習(xí)中，要明確每個(gè)階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)，在不同階段進(jìn)行不同知識(shí)技能的學(xué)習(xí)或者鞏固[7]。在實(shí)習(xí)過程中帶教老師要強(qiáng)化學(xué)生對(duì)常見月經(jīng)病、產(chǎn)后病、盆腔炎、不孕癥等方面知識(shí)的了解；讓學(xué)生熟悉異位妊娠、先兆流產(chǎn)、妊娠惡阻的中西醫(yī)診療常規(guī)方法；讓學(xué)生了解子宮肌瘤、卵巢囊腫、宮頸癌、婦科急腹癥等的處理。在鞏固學(xué)生臨床知識(shí)的同時(shí)，更要培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手能力，提高其臨床操作技能。在實(shí)習(xí)期間，學(xué)生需完成盆底康復(fù)治療儀等的操作；常見婦科疾病針刺、灸法、穴位貼敷、耳穴埋豆等中醫(yī)適宜技術(shù)的操作；盆腔雙合診、三合診，肛查，病理標(biāo)本的采集，宮頸黏液檢測(cè)；胎心音聽診，外科洗手及手術(shù)衣穿戴等實(shí)操。

3.4 考核與出科評(píng)價(jià) 對(duì)學(xué)生的考核由3個(gè)部分組成：一是理論考核，即完成中醫(yī)婦科出科考核試卷；二是考勤及臨床工作情況考核，帶教老師根據(jù)學(xué)生的情況進(jìn)行打分；三是臨床接診能力考核，將常規(guī)婦科檢查，包括窺陰器的使用、雙合診、三合診等檢查方法、步驟，制定出詳細(xì)的規(guī)范化應(yīng)用方案，與SP問診相結(jié)合，形成完整的婦科病史采集流程。在醫(yī)學(xué)生輪轉(zhuǎn)期間，每2周安排一次SP問診實(shí)訓(xùn)，每次更換病種。根據(jù)問診情況，考查學(xué)生對(duì)該病種的掌握情況，并及時(shí)給予學(xué)生反饋。每名學(xué)生分別有1次模擬練習(xí)機(jī)會(huì)和1次出科考核，由帶教老師給予綜合評(píng)分。

對(duì)學(xué)生的出科評(píng)價(jià)應(yīng)從多角度進(jìn)行，不局限于臨床知識(shí)儲(chǔ)備以及技能水平。出科評(píng)價(jià)的主要目的是表彰優(yōu)秀者，激勵(lì)大家共同奮進(jìn)，把實(shí)習(xí)學(xué)生個(gè)人貢獻(xiàn)度和學(xué)業(yè)優(yōu)異程度反映出來。這一套綜合評(píng)價(jià)體系分為優(yōu)、良、及格、不及格4個(gè)等級(jí)，評(píng)價(jià)結(jié)果作為評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)。對(duì)于獲得優(yōu)秀的學(xué)生，給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于不及格的學(xué)生進(jìn)行勸勉，協(xié)助他們找出現(xiàn)階段自身存在的問題，增加對(duì)他們的人文關(guān)懷，必要時(shí)延長實(shí)習(xí)時(shí)間。

3.5 持續(xù)改進(jìn) 帶教老師和學(xué)生在完成帶教工作后實(shí)行雙盲互評(píng)，換位思考尋找?guī)Ы虄?yōu)缺點(diǎn)。帶教老師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)不只是出科考試成績，通過檢查《畢業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)師手冊(cè)》內(nèi)容的完成情況，強(qiáng)化對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)的過程性評(píng)價(jià)，包括考勤及實(shí)際臨床工作情況。學(xué)生在完成見習(xí)或?qū)嵙?xí)后，也要對(duì)帶教老師進(jìn)行評(píng)分，提出建議，該評(píng)價(jià)不僅可作為臨床教學(xué)工作改進(jìn)的方向，也是檢查帶教老師工作質(zhì)量的重要指標(biāo)。

4 結(jié)語

學(xué)校以及醫(yī)院只有不斷完善臨床帶教制度與管理流程，不斷優(yōu)化帶教師資隊(duì)伍，不斷改進(jìn)臨床帶教方法，才能培養(yǎng)學(xué)生日趨完善的臨床思維，鍛煉學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，以培養(yǎng)新型且具有創(chuàng)新能力的中醫(yī)婦科復(fù)合型人才。